楊大慶 周曉聰 周 宏 吳春迎 朱冠保

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院，溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

粘連性腸梗阻（AIO）作為外科常見的急腹癥中的一種，是由于腹腔內(nèi)部分腸體發(fā)生黏連而阻礙到腸內(nèi)容物的正常運(yùn)行與通過，其常見誘因主要為腹部手術(shù)，可占到全部病例的70%～80%左右［1］。而結(jié)腸直腸癌作為消化系統(tǒng)中較為常見的一種惡性腫瘤，由于現(xiàn)階段的臨床治療主要仍是以根治性手術(shù)與放化療為主，導(dǎo)致結(jié)腸直腸癌患者較為容易并發(fā)AIO［2］。在中醫(yī)學(xué)中，腸梗阻又稱之為“腸痹”，是指因多種病因影響，使腸體麻痹，氣機(jī)不通所致［3］。而腸痹又分為5種證型，其中瘀滯胃腸證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所述的經(jīng)腹部手術(shù)或放化療后并發(fā)AIO的描述最為相近［4］。因此筆者開展了自擬逐瘀復(fù)元湯聯(lián)合中藥保留灌腸法治療AIO的觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷符合《急癥腹部外科學(xué)》［5］對(duì)AIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)外科學(xué)》［4］對(duì)腸痹瘀滯胃腸證的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有腹部手術(shù)或放化療病史；入院時(shí)經(jīng)局部X線檢查提示有氣液平面及腸腔擴(kuò)張；病程在24 h以內(nèi)的患者；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷的患者；雖診斷為腸梗阻，但屬于狹窄性腸梗阻者；合并有嚴(yán)重的多系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；能夠?qū)τ诙喾N藥物發(fā)生過敏反應(yīng)者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；治療期間出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)癥或未按規(guī)定進(jìn)行治療者。

1.2 臨床資料 筆者所在醫(yī)院2016年6月至2017年6月收治的AIO住院患者74例，按就診順序隨機(jī)分為兩組。聯(lián)合組37例，男性25例，女性12例；平均年齡（49.28±17.62）歲；平均病程（8.74±1.72） h；其中高位梗阻10例，低位梗阻16例，結(jié)腸梗阻11例?；A(chǔ)組37例，男性 28例，女性 9例；平均年齡（53.54±14.73）歲；平均病程（8.23±1.84） h；其中高位梗阻 13 例，低位梗阻15例，結(jié)腸梗阻9例。兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照 《普通外科疾病診療指南》［6］，給予患者對(duì)應(yīng)的禁食或胃腸持續(xù)減壓、糾正水/電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、廣譜抗生素預(yù)防感染或中毒、經(jīng)胃管注入動(dòng)物或植物油脂、低壓空氣灌腸復(fù)位等對(duì)癥治療。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療上，給予自擬逐瘀復(fù)元湯聯(lián)合中藥保留灌腸。自擬清熱復(fù)元湯：大黃10 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 15 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，川芎 5 g，延胡索 10 g，旋復(fù)花 15 g，郁金 10 g，小茴香 5 g，肉桂5 g，三七5 g，甘草5 g。 每日1劑，水煎濃縮100 mL，早晚經(jīng)胃管各服1次，每次50 mL，藥液溫度在38～40℃；而中藥灌腸方選擇大承氣湯：大黃15 g，厚樸30 g，枳實(shí)15 g，芒硝10 g。以上藥煎湯制成灌腸液，每晚睡前排便后將100 mL灌腸液加熱至38℃后，直接注射進(jìn)入直腸，且在灌腸結(jié)束后囑患者保持平臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液可以充分的得到吸收。兩組患者均以5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前和每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察項(xiàng)目 詳細(xì)記錄和分析治療前及治療后各療程的臨床癥狀及體征變化（如自行排氣、排便、飲食、住院等恢復(fù)的時(shí)間）；視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS評(píng)分）檢查［7］；臨床相關(guān)生化指標(biāo)的測(cè)定：內(nèi)皮素（ET）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）；血、尿、便常規(guī)檢查等指標(biāo)的變化，對(duì)AIO患者治療后恢復(fù)的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］為治愈：癥狀消失，排便通暢，肛門指檢通暢。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，排便欠暢，肛門指檢欠暢。未愈：癥狀與體征均未見改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床生化指標(biāo)比較 見表1。兩組治療后各療程ET、TNF-α、IL-6水平均有顯著地改善（P＜0.05或P＜0.01）；聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

?

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見表2。兩組治療后VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

?

2.3 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 見表3。聯(lián)合組恢復(fù)自行排氣、排便、恢復(fù)飲食、住院時(shí)間均短于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

與基礎(chǔ)組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

?

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率及治愈例數(shù)均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的轉(zhuǎn)變，結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率日漸增高，同時(shí)由于治療方式所限，導(dǎo)致AIO的發(fā)病率亦隨之迅速提高［9］。而AIO的病因由多種因素互相影響的成 （如腹部外科手術(shù)時(shí)的機(jī)械性刺激、腹膜后病變、腸系膜病變等），同時(shí)也存在向SIRS和MODS發(fā)展的可能［10］。而對(duì)于AIO的治療應(yīng)遵循控制機(jī)體內(nèi)毒素易位、減緩機(jī)體內(nèi)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程、恢復(fù)胃腸道的正常功能為主的原則，而ET能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)機(jī)體內(nèi)毒素含量的高低，TNF-α與IL-6能夠充分反映出機(jī)體內(nèi)炎癥嚴(yán)重程度［11］。在中醫(yī)學(xué)中，“腸痹”之名最早被記載于《素問·痹論》之中，其內(nèi)所指之腸痹多是由于風(fēng)、寒、濕等外感邪氣循經(jīng)而入或飲食不節(jié)等因素錯(cuò)雜相合而成［12］。而瘀滯胃腸型腸痹的病因病機(jī)多由于腹部手術(shù)時(shí)，損傷局部經(jīng)，以致腸體麻痹，氣機(jī)不通，血行不暢，三焦氣化不利，進(jìn)一步發(fā)展而成，且多數(shù)患者均存在氣血虛弱的表現(xiàn)［4］。所以其證為典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，其治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以補(bǔ)養(yǎng)氣血、行氣通絡(luò)為主扶助正氣，而祛邪是指以活血化瘀、散寒祛濕為主祛邪外出。

在自擬逐瘀復(fù)元湯的組成上，以大黃為君藥，其味苦而性寒，有瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)之效，即可蕩滌胃腸，又可下逐瘀血。以赤芍、桃仁、黃芪、當(dāng)歸為臣藥，其中赤芍和桃仁兩藥配合，可助大黃活血、散瘀、止痛、瀉下之力；而黃芪與當(dāng)歸兩藥配合，可達(dá)補(bǔ)養(yǎng)氣血之功。以川芎、延胡索、旋復(fù)花、郁金、小茴香、肉桂為佐藥，即可達(dá)到理氣、活血、止痛之效，亦可達(dá)到降氣化痰、行氣解郁之效，兼可補(bǔ)火助陽、散寒止痛。以三七與甘草為使藥，三七既能活血散瘀止痛，又可防止諸藥活血之力過強(qiáng)而致出血，而甘草能夠甘緩止痛緩和腹痛之癥兼以調(diào)和諸藥［13］。

在中藥灌腸方上選擇大承氣湯，本方為中醫(yī)傳統(tǒng)方劑，方中以大黃瀉為君藥，即可蕩滌胃腸，又可下逐瘀血；以芒硝為臣藥，即可增強(qiáng)其峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)，又可軟堅(jiān)潤(rùn)燥；以厚樸與枳實(shí)為佐使藥，可助君臣之藥推蕩積滯之力，以加速熱結(jié)之排泄［14］。而中藥保留灌腸法可直接作用于局部病患處，經(jīng)過腸黏膜直接吸收，使腸黏膜潰瘍處有害細(xì)菌得到抑制，減少局部出血加快傷口愈合，有效加快直腸的生理活動(dòng)的恢復(fù)，效果比經(jīng)過胃部吸收再作用于腸道更快、更直接［15］。所以研究結(jié)果中聯(lián)合組各項(xiàng)臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間與相關(guān)生化指標(biāo)的改善情況也取得了更好的效果。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，不論是從兩組患者的中醫(yī)療效結(jié)果分析，還是從兩組患者不同療程的VAS評(píng)分對(duì)照比較分析，治療AIO時(shí)均更為快速有效，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題、繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅(jiān)持不懈的追求。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：475-478.

［2］邱遠(yuǎn)，楊樺.加速康復(fù)外科在結(jié)腸直腸癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用［J］.外科理論與實(shí)踐，2016，21（1）：32-36.

［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：137-139.

［4］劉忠德，張鷗.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：242-251.

［5］李桂民，薛明喜，李曉梅.急癥腹部外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：372-374.

［6］陳孝平，易繼林.普通外科疾病診療指南［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2014：165-172.

［7］Woodforde JM，Merskey H．Some relationships between subjective measures of pain［J］.J Psychosom Res，1972，16（3）：173-178.

［8］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2016：59-60.

［9］許干亮.芒硝外敷聯(lián)合大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻的臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（15）：133-134.

［10］孫陽，解基良.粘連性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2017，23（2）：215-217.

［11］戶玉鵬，閆萬里，李琳華.大承氣湯加減保留灌腸對(duì)粘連性腸梗阻患者 ET、TNF-α、IL-6 的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（9）：1638-1639.

［12］馮文林，伍海濤.《黃帝內(nèi)經(jīng)》腸痹和大腸脹淺論［J］.中醫(yī)雜志，2016，57（7）：620-621.

［13］高學(xué)敏. 中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：126-137.

［14］賈波.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社 2016：73-75.

［15］胡愛家，肖衛(wèi)平.大承氣湯聯(lián)合芒硝外敷治療腸梗阻臨床體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（30）：151-152.