金 明 朱海玲 李任翔 盧 青

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

自身免疫力的下降、醫(yī)源性損傷及抗生素耐藥等均可以促進(jìn)重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)研究表明，重癥肺炎的發(fā)生率可達(dá)0.04%以上［1］，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室、感染科及神經(jīng)外科等科室中，重癥肺炎的發(fā)生率可上升2～4倍［2］?？寡住C(jī)械通氣、祛痰等對(duì)癥支持治療可以有效緩解患者肺通氣障礙、抑制機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減緩疾病的進(jìn)展，總體有效率可達(dá)45%以上［3-4］。但長(zhǎng)期的臨床隨訪研究表明，傳統(tǒng)的抗炎、祛痰、機(jī)械通氣等治療的并不能改善患者的遠(yuǎn)期生存指標(biāo)，且重癥肺炎疾病本身的進(jìn)展率可達(dá)25%以上，病死率較高［5-6］。自擬解毒湯可以抑制體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等對(duì)于肺泡上升的損傷，并抑制CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷的發(fā)生［7］，從而發(fā)揮輔助治療重癥肺炎的臨床效果。本次研究重在觀察在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上自擬解毒湯治療的效果，從而為臨床上肺炎的綜合診療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺部感染患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：年齡 18～79歲；中醫(yī)辨證分型診斷為痰熱壅肺證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙的患者；合并惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、痛風(fēng)、免疫及結(jié)締組織疾病的患者；對(duì)本研究治療藥物具有嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年8月本院呼吸內(nèi)科、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）收治的96例痰熱壅肺證重癥肺部感染患者進(jìn)行回顧性分析，其中中西醫(yī)結(jié)合組50例與西醫(yī)組46例。中西醫(yī)結(jié)合組中男性 31例，女性 19例；年齡 26～79歲，平均（58.40±13.80）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）（18.96±5.43）分；多器官功能障礙評(píng)分（MODS）（10.46±3.24）分；急性肺損傷評(píng)分（2.90±0.37）分；感染原因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性肺炎31例，醫(yī)院獲得性肺炎19例。西醫(yī)組中男性28例，女性18例；年齡33～79歲，平均（60.1±12.0）歲；APACHEⅡ評(píng)分（19.40±6.14）分；MODS 評(píng)分（10.17±2.70）分；急性肺損傷評(píng)分（2.88±0.33）分；感染原因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性肺炎26例，醫(yī)院獲得性肺炎20例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西醫(yī)組給予物理降溫，如枕部冷敷、溫水擦浴等，同時(shí)對(duì)于有驚厥的重癥肺炎的患者，給予10%水合氯醛每次60 mg/kg灌腸，給予必嗽平止咳平喘，每日0.7 mg/kg，分3次服，所有入組的患者均給予痰培養(yǎng)聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗生素，并聯(lián)合機(jī)械通氣治療。中西醫(yī)結(jié)合組在上述處理的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬解毒湯：黃芩15 g，山羊角10 g，炙麻黃 10 g，生石膏 30 g，杏仁 15 g，桑白皮 30 g，金銀花15 g，連翹 15 g，青蒿 15 g，梔子 20 g。 每日 1 劑，水煎分2次服，連續(xù)治療2周后評(píng)估治療結(jié)果。

1.4 觀察項(xiàng)目 分別檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療7 d后的血清IL-6、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、高遷移率族蛋白-1（HMGB1）的水平變化，采用低溫高速離心機(jī)進(jìn)行離心，1000 r/min（離心半徑為15 cm），獲得血清后抽取50 μL樣品加入96孔板內(nèi)，采用去離子水作為陰性對(duì)照，采用50 μL cryab作為陽(yáng)性對(duì)照，平衡搖晃20 s混勻，室溫下孵育2 h，采用TBSP緩沖液清洗3次，每次 5 min，加入 100 μL 底物，平衡搖晃 30～45 s，25 ℃室溫下孵育40 min，加入 250 μL終止物，直到 96孔板中每孔的顏色變黃，最后已空白對(duì)照為基準(zhǔn)，采用分光光度計(jì)進(jìn)行讀數(shù)。 IL-6、IL-10、TNF-α、PCT、HMGB1抗體購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司，相關(guān)配套試劑購(gòu)自南京凱基生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書的要求進(jìn)行操作。對(duì)兩組患者治療前、治療7 d后的APACHEⅡ評(píng)分，MODS評(píng)分，急性肺損傷評(píng)分、全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（SIRS）進(jìn)行評(píng)估；對(duì)比兩組患者治療28 d后的死亡率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療7 d后， 兩組患者的血清 IL-6、TNF-α、PCT、HMGB1 水平較本組治療前均顯著降低 （P＜0.05），IL-10較治療前均顯著增高 （P＜0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組患者的血清IL-6、TNF-α、PCT、HMGB1 水平顯著的低于西醫(yī)組患者（P＜0.05），IL-10 水平顯著的高于西醫(yī)組患者（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與西醫(yī)組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療7 d后，兩組患者的 APACHEⅡ評(píng)分，MODS評(píng)分，急性肺損傷評(píng)分、SIRS評(píng)分較本組治療前均顯著的降低（P＜0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組患者的APACHEⅡ評(píng)分，MODS評(píng)分，急性肺損傷評(píng)分改善顯著優(yōu)于西醫(yī)組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療結(jié)局比較 治療28 d后，中西醫(yī)結(jié)合組患者的死亡率為22.00%（11/50），西醫(yī)組的死亡率為28.26%（13/46），兩組患者的死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

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3 討 論

肺泡上皮組織中局部淋巴細(xì)胞免疫抗原提呈作用的下降可以促進(jìn)乙型流感病毒、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等的感染，導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生。肺部切除術(shù)后、惡性腫瘤及吸入性感染等，導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生率上升了5%～15%以上［9］。重癥肺炎患者的病情進(jìn)展較為迅速，病死率較高，可合并嚴(yán)重的肺心病、腦膜炎及SIRS而死亡［9］。重癥肺炎的發(fā)生機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、HMGB1 可以通過(guò)介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，促進(jìn)下游巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、肥大細(xì)胞等的激活，進(jìn)而加劇炎癥細(xì)胞對(duì)于肺泡上皮的浸潤(rùn)，促進(jìn)病情進(jìn)展［10-11］。

自擬解毒湯由黃芩、山羊角、炙麻黃、生石膏、杏仁、桑白皮、金銀花、連翹、青蒿、梔子等中藥組成，可以發(fā)揮抑制補(bǔ)體激活、減輕炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、抑制細(xì)胞炎癥因子IL-6、IL-8等作用，并可以降低CD4+T淋巴細(xì)胞異常激活對(duì)于支氣管肺泡組織的吞噬作用［12］。黃芩、山羊角、金銀花不僅可以清熱解毒，同樣可以抑制巨噬細(xì)胞分泌HMGB1，減少HMGB1的上調(diào)導(dǎo)致的PI3K/AKT信號(hào)通路的激活，降低補(bǔ)體系統(tǒng)活化導(dǎo)致的免疫復(fù)合物的沉積，改善肺泡上皮的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，促進(jìn)肺泡通氣功能的恢復(fù)［12-13］。麻黃、杏仁入肺，能夠改善肺功能，解除痙攣而止咳平喘，石膏能夠減低毛細(xì)血管的滲透性，最終達(dá)到消炎、抗水腫的作用。金銀花、青蒿、梔子具有改善細(xì)胞免疫、減少炎癥因子的釋放、抑制補(bǔ)體的激活等生物學(xué)效應(yīng)，在輔助治療呼吸系統(tǒng)疾病中具有積極的聯(lián)合用藥價(jià)值。本觀察發(fā)現(xiàn)，治療后的兩組IL-6、IL-10、TNF-α均明顯下降，細(xì)胞炎癥反應(yīng)明顯減輕，其中中西醫(yī)結(jié)合組的下降更為明顯，IL-6可下降至（45.72±7.09）pg/mL，相關(guān)炎癥因子的下降可以減輕SIRS的激活，降低肺泡損傷，改善肺部血流循環(huán)。PCT、HMGB1是反應(yīng)細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，可以發(fā)揮重要促炎作用、介導(dǎo)內(nèi)毒素的細(xì)胞毒性作用，治療后的兩組PCT、HMGB1均明顯下降，而中西醫(yī)結(jié)合組的下降更為明顯，炎癥介質(zhì)的釋放減輕，抗炎/促炎平衡逐漸恢復(fù)。有研究表明［14-15］，IL-10是 SIRS的保護(hù)性因素，IL-10的上升可以抑制IL-6的激活，起到平衡炎癥反應(yīng)的作用，治療后IL-10水平顯著高于西醫(yī)組，抗炎/促炎系統(tǒng)平衡更為明顯，SIRS得到了一定的緩解。APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、急性肺損傷評(píng)分、SIRS評(píng)分是評(píng)估肺部損傷嚴(yán)重程度的重要參考評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，肺部損傷程度越為嚴(yán)重，治療后的中西醫(yī)結(jié)合組的相關(guān)肺部損傷評(píng)分等均明顯下降，表明西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合自擬解毒湯治療可以提高臨床治療效果，進(jìn)一步減輕肺部損傷，并對(duì)于后續(xù)的病死率的改善具有潛在的臨床價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于重癥肺炎的治療，在基礎(chǔ)性抗炎、機(jī)械通氣等治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬解毒湯治療，可以抑制體內(nèi)的炎癥因子的釋放，減輕SIRS對(duì)于肺泡組織的損傷，改善肺部損傷評(píng)分。后續(xù)研究可以增加樣本量，進(jìn)一步觀察聯(lián)合自擬解毒湯治療后患者的遠(yuǎn)期病死率的改善效果。

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