李艷青 謝 荃 張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床危急重癥。本病目前推薦手術(shù)治療，以期達到重建血運、改善心肌供血的目的。雖然手術(shù)療效顯著，對改善患者預(yù)后、降低病死率有明顯優(yōu)勢，但部分患者因為醫(yī)療條件、手術(shù)費用、主觀抗拒等多種因素未行手術(shù)而要求藥物保守治療，成為臨床治療難點。冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇。成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科長期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性冠脈綜合征，積累了一定經(jīng)驗［1-3］。本研究通過觀察中西醫(yī)結(jié)合方案對NSTEACS患者治療前后心絞痛分級、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和血液流變學指標，評估中西醫(yī)結(jié)合治療方案的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）所選病例依據(jù)2012年中華醫(yī)學會心血管病學分會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》［4］確診。2）納入標準：臨床診斷為NSTEACS的患者；40歲≤年齡≤80歲；經(jīng)充分溝通病情后仍拒絕經(jīng)皮冠脈介入 （PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、要求藥物保守治療者；簽署知情同意書。3）排除標準：由肺栓塞、心包炎、主動脈夾層、氣胸等其他疾病引起的胸痛患者；擬行PCI或CABG的NSTEACS患者；合并嚴重心律失常、血流動力學不穩(wěn)定、休克及嚴重心衰者；嚴重肝腎功能、造血功能異常患者；嚴重凝血功能異?；颊?；妊娠期婦女；近期曾有手術(shù)、活動性出血等較高出血風險者。

1.2 臨床資料 選取2015年11月至2017年9月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科住院行保守治療的NSTEACS患者62例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組男性22例，女性10例；平均年齡（63.06±10.07）歲；有吸煙史11例；高血壓病史24例，糖尿病病史13例；平均心絞痛分級（2.56±0.72）級；平均發(fā)作次數(shù)（6.28±1.85）次/d；平均持續(xù)時間（31.41±10.49） min。 觀察組男性19 例，女性 13 例；平均年齡（63.33±9.06）歲；有吸煙史16例；高血壓病史23例，糖尿病病史10例；平均心絞痛分級（2.73±0.79）級；平均發(fā)作次數(shù)（6.60±1.22）次/d；平均持續(xù)時間（27.50±10.19）min。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組治療參照2012年中華醫(yī)學會心血管分會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》，采用西醫(yī)常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、比索洛爾、低分子肝素等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥膈下逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯：桃仁 10 g，紅花 10 g，枳殼 15 g，川芎 15 g，牡丹皮15 g，赤芍 30 g，烏藥 15 g，延胡索 15 g，當歸 15 g，香附 15 g，五靈脂 10 g，瓜蔞皮 15 g，薤白 15 g，法半夏15 g，生甘草10 g。免煎劑型（生產(chǎn)廠家：四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，每日3次，每日1劑；人參山楂飲：紅參15 g，生山楂30 g。泡水代茶頻服，每日1000 mL，每日1劑，療程均為10 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后心絞痛分級、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、血液流變學指標；觀察治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實驗室指標和其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 療效標準 心絞痛分級參照加拿大心血管病學會（CCS）標準［5］。 療效評價標準依據(jù)美國心臟協(xié)會［6］相關(guān)標準制定。顯效：患者胸痛消失，心電圖檢查ST段和T波恢復正常。有效：患者胸痛緩解，每次胸痛持續(xù)時間明顯縮短，心電圖檢查ST段壓低及T波倒置較治療前好轉(zhuǎn)。無效：患者胸痛、每次胸痛持續(xù)時間及心電圖無改善。惡化：患者臨床癥狀及心電圖惡化。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛分級、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較 見表1。治療后觀察組心絞痛分級、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間低于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛分級、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較（±s）

表1 兩組心絞痛分級、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

?

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后血液流變學指標比較 見表3。治療后兩組全血黏度、血漿纖維蛋白原水平與治療前比較，均降低（均P＜0.05），但觀察組與對照組比較差別不大（均P＞0.05）。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組4例出現(xiàn)可能與治療藥物有關(guān)的惡心、胃脘不適，未作處理，繼續(xù)服藥后癥狀消失；對照組3例出現(xiàn)可能與治療藥物有關(guān)的胃脘不適、牙齦出血，未作處理，繼續(xù)服藥后癥狀消失。經(jīng)治療前后血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果對比，未發(fā)現(xiàn)可能與治療藥物有關(guān)的指標異常加重的情況。觀察組不良事件發(fā)生率1.25%與對照組不良事件發(fā)生率1.00%比較差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

清代王清任《醫(yī)林改錯》言“元氣即虛，必不能達于血管。血管無氣，必停流而瘀”，明確提出“氣虛不能推動血液運行、血液運行無力而成瘀”的“氣虛血瘀”學術(shù)思想。膈下逐瘀湯由王清任創(chuàng)制，主治膈膜以下、上腹部瘀血積塊等證，方中以桃仁、紅花為君藥，配伍香附、延胡索、烏藥、枳殼等行氣止痛藥物，其行氣止痛作用較血府逐瘀湯更強。臨床上筆者長期以膈下逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯合方免煎或水煎劑型、配合人參山楂飲代茶頻服，用于治療急性冠脈綜合征。針對本病“虛、瘀、痰”的病理特點，共奏益氣活血、行氣止痛、寬胸散結(jié)、化痰開竅之功，故前期應(yīng)用于臨床取得了較好的效果。NSTEACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血，其發(fā)生及進展與血液成分變化及血流變化關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)NSTEACS患者血漿黏度和全血黏度上升，血流緩慢，靠近血管壁表面易出現(xiàn)血小板黏附，從而引起血栓［7-8］。另一方面，炎癥因子參與NSTEACS發(fā)生發(fā)展，在冠心病心絞痛中具有重要作用［9］。炎癥在血管內(nèi)皮功能損害、動脈粥樣硬化斑塊形成、穩(wěn)定斑塊向易損斑塊轉(zhuǎn)變及破裂過程中有重要作用［10-13］。而研究發(fā)現(xiàn)膈下逐瘀湯具有較好的抗炎效果［14］，并能減輕肝細胞炎性壞死［15］。我們前期實驗研究也證實人參山楂飲有保護血管內(nèi)皮缺血-再灌注損傷、抗缺血-再灌注時氧自由基介導的脂質(zhì)過氧化作用等多重保護作用［16］。本研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合方案治療NSTEASC療效顯著，可明顯改善患者心絞痛分級、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，可改善患者全血黏度和血漿纖維蛋白原等血液流變學指標，且安全性良好，具有重要研究價值。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，下一步應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間，獲得更為可靠的研究數(shù)據(jù)和遠期療效結(jié)果。

［1］何金波，張曉云，陳紹宏.陳紹宏教授運用膈下逐瘀湯的臨床經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（07）：78-79.

［2］于白莉.膈下逐瘀湯和人參山楂飲治療急性冠脈綜合征30 例［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11（4）：135-136.

［3］冷建春.人參山楂飲治療急性心肌梗死54例臨床觀察［J］.中華中西醫(yī)雜志，2004，5（21）：2580-2581.

［4］中華醫(yī)學會心血管病學分會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-367.

［5］中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）［J］.中華心血管病雜志，2017，45（5）：359-376.

［6］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2013，127（23）：e663-828.

［7］陳章生，蘭智慧，甘桃梅，等.從濕辨治對痰濁內(nèi)阻證冠心病心絞痛患者血液流變學的影響及療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，13（5）：656-658.

［8］鄭元喜，韓文暉.川芎嗪注射液治療老年冠心病心絞痛的臨床療效及其對血液流變學的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2015，24（7）：108-111.

［9］魏文康.貝那普利對冠心病心絞痛患者炎癥因子的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（24）：4570-4571.

［10］趙偉，崔連群.聯(lián)合測定炎癥因子水平與冠狀動脈易損斑塊相關(guān)性的研究［D］.濟南：山東大學，2015.

［11］高翔宇，李虹偉，王萍，等．巨噬細胞移動抑制因子在冠心病和糖尿病中的研究進展［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（2）：195-198.

［12］張舒媚，包金蘭，孫潤陸，等．早發(fā)冠心病患者血清MCP-1與HDL2、HDL3水平及其相關(guān)性分析［J］．中山大學學報：醫(yī)學科學版，2015，36（3）：403-407.

［13］Grieb G，Simons D，Eckert L，et al.Levels of macrophage migration inhibitory factor and glucocorticoids in chronic wound patients and their potential interactions with impaired wound endothelial progenitor cell migration［J］.Wound Repair Regen，2012，20（5）：707-714.

［14］劉麗，李世大，白椿宇.膈下逐瘀顆粒對輸卵管炎性不孕模型大鼠血清IL-4及IL-8的影響［J］.山東中醫(yī)雜志，2015，34（1）：45.

［15］武榮芳.膈下逐瘀湯對肝硬化大鼠肝功能及肝組織病理形態(tài)學的影響［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（11）：1564-1565.

［16］冷建春.人參山楂飲對大鼠急性心肌缺血/再灌注損傷模型影響的研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（1）：68-69.