王喜冰 李 晶 趙杰敏 唐沂遷 趙 昕

(吉林大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,吉林 長春 130021)

人體血壓水平受生理、病理、精神或環(huán)境等因素的影響而不斷地波動，血壓變異性(BPV)〔1〕指一定時間內(nèi)血壓波動的程度。按照觀察時間的長短，BPV分為短時BPV(心動周期變異、數(shù)分鐘血壓變異、24 h血壓變異)和長時BPV(數(shù)日隨診間變異、季節(jié)之間變異或每次隨診間變異)。相關研究〔2，3〕發(fā)現(xiàn)，BPV與心血管不良事件相關。Rothwell等〔4〕發(fā)現(xiàn)，長時BPV相比平均血壓或短時BPV對心血管不良事件有更好的預測價值。高血壓患者的BPV受不同類降壓藥物影響，ASCOT-BPLA實驗〔5〕發(fā)現(xiàn)，鈣離子受體拮抗劑(CCB)能夠降低BPV，而β受體阻滯劑卻增加BPV。但聯(lián)合降壓治療對BPV的影響尚不清楚。本研究以尼群地平為基礎，對比聯(lián)合氫氯噻嗪和聯(lián)合倍他樂克對BPV的影響和降壓效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取國家“十二五”農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關鍵技術(shù)研究項目中吉林省東豐縣和靖宇縣2級及以上高血壓患者400例。入選標準：①年齡18～70歲；②原發(fā)性高血壓2級及以上〔收縮壓≥160 mmHg或舒張壓(DBP)≥90 mmHg〕或正在服用降壓藥物治療但SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg；③受試者自愿參加并遵守研究規(guī)程，簽署知情同意書。受試者的體檢、表格填寫、實驗室檢查均由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員完成，經(jīng)過2 w的藥物洗脫后被隨機分為尼群地平聯(lián)合氫氯噻嗪組與尼群地平聯(lián)合倍他樂克組。尼群地平聯(lián)合氫氯噻嗪組200例，隨訪血壓資料不完整21例，予以排除，最終179例，年齡(56.86±8.69)歲，男77例(43%)，女102例(57%)；尼群地平聯(lián)合倍他樂克組200例，隨訪血壓資料不完整18例，予以排除，最終182例，平均年齡(56.02±8.76)歲，男75人(41.2%)，女107人(58.8%)。

1.2血壓的測量及診斷 測量血壓：應用汞柱血壓計，測量坐位右上臂血壓，觀察對象于測量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲茶及咖啡，測量前靜坐5 min。連續(xù)測量3次，每次間隔30 s以上，最終記錄3次測量的平均值。療效判斷標準參照衛(wèi)生部高血壓療效評定標準〔6〕：DBP下降水平不低于10 mmHg或降至正常水平或SBP下降水平不低于20 mmHg為顯效；DBP或SBP下降水平在10～20 mmHg為有效；血壓下降水平未達到有效標準或有明顯升高為無效；總有效率=有效率+顯效率。隨診間HPV用收縮壓標準差(SSD)及收縮壓變異系數(shù)(SCV)表示。

1.3隨訪 隨訪6個月，分別在第1天和第2、4、6、8周末及第4、6個月末進行隨訪，第1次為導入期隨訪，第2次隨訪中受試者以1∶1的比例隨機分配至上述治療組。對第2、4、6、8周末血壓控制不滿意受試者的藥物劑量進行調(diào)整，如第6周仍不滿意，加用卡托普利。見圖1。

A1：尼群地平10 mg，1次/d；氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d；A2：尼群地平10 mg，2次/d；氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d；A3：尼群地平10 mg，2次/d；氫氯噻嗪12.5 mg，2次/d；A4：加用卡托普利，每次12.5 mg，2次/d；A5：加用卡托普利，每次25 mg，2次/d；B1：尼群地平10 mg，1次/d；倍他樂克12.5 mg，2次/d；B2：尼群地平10 mg，2次/d；倍他樂克12.5 mg，2次/d；B3：尼群地平10 mg，2次/d；倍他樂克25 mg，2次/d；B4：加用卡托普利，每次12.5 mg，2次/d；B5：加用卡托普利，每次25 mg，2次/d圖1 藥物治療滴定程序

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組患者年齡、空腹血糖(FPG)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、基線SBP、舒張壓DBP、體重指數(shù)(BMI)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組隨診間SBP變異性比較 尼群地平聯(lián)合氫氯噻嗪組SSD為(7.63±4.52)mmHg，SCV為(5.49±3.12)%，尼群地平聯(lián)合倍他樂克組SSD為(7.94±4.66)mmHg，SCV為(5.72±3.18)%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3兩組治療效果比較

2.3.1兩組治療后血壓 經(jīng)過6個月隨訪，兩組治療后血壓較治療前明顯降低(P<0.01)，兩組間治療后SBP、DBP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3.2兩組治療有效率比較 經(jīng)過6個月隨訪，尼群地平聯(lián)合氫氯噻嗪組160例達到有效，尼群地平聯(lián)合倍他樂克組161例達到有效，兩者之間總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表3。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組治療前后血壓比較

與同組治療前比較：1)P=0.000

表3 兩組治療有效率比較〔n(%)〕

3 討 論

高血壓的治療正逐漸邁入時間治療學階段，強調(diào)藥物調(diào)控的血壓和已知或預期的血壓晝夜變化同步，即追求藥物具有24 h持續(xù)穩(wěn)定的降壓效果〔7〕。因此，需要關注藥物對HPV的影響。目前，臨床常用的降壓藥物主要包括鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑。對老年高血壓患者，鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB、小劑量利尿劑可作為單藥治療的一線方案，但對單藥治療效果不佳者可推薦上述藥物聯(lián)合治療〔8〕。對于單藥治療，鈣離子拮抗劑降低HPV的作用得到廣泛認可。ASCOT-BPLA試驗表明，氨氯地平組SSD低于阿替洛爾組〔5〕，而另一項Meta分析也表明，鈣離子拮抗劑和利尿劑降低SBP變異性，β體阻滯劑和ACEI/ARB增加SBP變異性〔9〕，但聯(lián)合降壓藥的組合和劑量對于SBP變異性的影響仍待明確〔10〕。

本研究結(jié)果表明這兩種聯(lián)合治療方案均可良好控制吉林省農(nóng)村地區(qū)2級及以上高血壓患者血壓。以往研究〔10〕發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑聯(lián)合β受體阻滯劑與聯(lián)合其他類降壓藥物相比，HPV基本相同，這表明鈣離子拮抗劑可以部分抵消β受體阻滯劑的作用，本研究中兩種方案對隨診間SBP變異性影響無差異，符合上述觀點。然而Umemoto等〔11〕證實，貝尼地平聯(lián)合噻嗪類利尿劑比貝尼地平聯(lián)合β受體阻滯劑更能降低SBP變異性，這是因為貝尼地平除了具有L-型鈣離子通道阻滯劑的擴血管作用外，還具有阻斷腎小球動脈T-型鈣離子通道的作用，從而減少醛固酮的產(chǎn)生和釋放，與噻嗪類利尿劑聯(lián)合后可更好地降低總外周阻力〔12〕。雖然上述試驗證明了各種降壓藥對HPV的影響，但HPV波動機制尚不清楚。ASCORT-BPLA試驗提出，外周血管順應性的改變是其主要機制，阿替洛爾通過收縮血管降低血管順應性，而氨氯地平通過舒張血管增加血管順應性〔5〕；而Muntner等〔13〕認為主要機制是脈壓改變，脈壓每增加10 mmHg，SSD增加0.37 mmHg?？傊?，關于血壓變異性波動機制仍待進一步研究。

Mancia等〔14〕的實驗表明，藥物依從性是HPV的重要影響因素，治療藥物依從性越差，HPV越大。除此之外，隨訪次數(shù)、每次隨訪時血壓測量次數(shù)、隨訪間期都會影響HPV，季節(jié)變換、血壓測量方法、藥物滴定等也都是影響因素。本研究將未按時隨訪、失訪、自行停藥、自行更改藥物劑量、服用規(guī)定以外藥物的患者排除，故治療依從性對本研究結(jié)果的影響不大。不同于固定劑量聯(lián)合治療，本研究的試驗設計中采用藥物滴定，因此也避免了季節(jié)溫度變化、藥物劑量不足及患者狀態(tài)改變對HPV的影響。

本研究具有一定局限性，首先，由于研究對象為吉林省東豐縣和靖宇縣2級及以上高血壓患者，限定了人群，導致樣本量減少，所得結(jié)果不能代表整個農(nóng)村地區(qū)高血壓人群HPV情況；其次，SCV、SSD受極端值影響較大，與隨訪時間長短相關，代表HPV意義有限。理論上獨立于均值的變異系數(shù)(VIM)不受血壓水平影響，但由于公式計算過程復雜，不適合臨床研究〔1〕；第三，本研究由于隨訪時間較短、樣本量少，心血管不良事件或腦卒中患者未暴露，未能探討兩組SBP變異性與農(nóng)村地區(qū)心血管不良事件、腦卒中的關系。

高血壓降壓治療目標，不應僅局限于血壓的降低，更應關注HPV的變化，從而減緩靶器官損害，降低心血管事件及腦卒中發(fā)生率。本研究中兩種治療方案對總有效率、HPV的影響無明顯差異，均適用于農(nóng)村地區(qū)2級及以上高血壓患者的治療。然而，SSD和SCV尚無準確參考范圍，我們無法評定兩組SBP變異性是否達到預期標準，希望今后的研究中能夠得出顯著降低心血管事件的SSD和SCV參考值。

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