王帥(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550003)

前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性下尿路癥狀的十分常見的一種良性疾病。幾乎50%的男性在50歲以后，即會出現(xiàn)前列腺肥大，至80歲及以上時該比例可超過80%；而60歲以上男性在未來20年內(nèi)有39%的幾率會因BPH而需要進(jìn)行手術(shù)[1]。因此，BPH及其所致下尿路癥狀的防治工作一直以來均是泌尿外科醫(yī)生的重心之一。下尿路癥狀并非危及生命，然而諸如尿意頻繁、排尿等待、尿不盡感、尿線變細(xì)等無不深深困擾著廣大BPH患者，大大降低了其生活質(zhì)量。西藥坦索羅辛是一種高選擇性α1-受體阻滯劑，臨床中廣泛運(yùn)用于改善BPH患者下尿路癥狀。中醫(yī)學(xué)中的“癃閉”“淋證”相關(guān)描述與BPH下尿路癥狀相似，基于整體觀念筆者運(yùn)用中藥復(fù)方治療后，發(fā)現(xiàn)大多BPH患者的下尿路癥狀均可得到明顯的改善。中西醫(yī)結(jié)合是目前的熱門話題，該文則擬通過一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)探討中藥聯(lián)合坦索羅辛治療BPH的臨床可行性及有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例BPH患者均來自2016年4月—2017年7月貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿科。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，治療組年齡為(67.42±5.23)歲、病程(53.15±35.02)月，對照組年齡為(65.91±5.42)歲，病程(52.36±35.74)月。以上兩組年齡、病程和病情輕重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[2]，擬定BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①臨床癥狀：夜尿次數(shù)增多，尿頻、尿急，排尿等待、不暢甚至排尿困難，尿線細(xì)而無力，射程縮短，尿后滴瀝；②直腸指檢：前列腺體增大，表面光滑，邊緣清楚，中央溝變淺或消失，質(zhì)地柔韌而有彈性；③B超檢查：可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈暋⑼蝗氚螂椎某潭?，以及殘余尿量(postvoid residual volume)；采用經(jīng)直腸B超測量前列腺三徑，前列腺體積(V)=0.52前后徑左右徑上下徑；④尿流率測定：排尿量在150 ～ 200 mL，最大尿流率(Qmax)在10～15 mL/s；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》中“前列腺增生癥”一節(jié)[3]的相關(guān)內(nèi)容擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在50～80歲之間；②符合中醫(yī)脾腎兩虛且兼濕瘀證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③符合BPH的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④尿動力學(xué)檢查：10 mL/s7分；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不在納入標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)者；②Qmax正常者；③服用藥物后過敏或不耐受者；④合有神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄等疾病患者；⑤有盆腔外科手術(shù)或外傷史的患者；⑥非藥物療法適應(yīng)癥者；⑦正在服用可能影響膀胱逼尿功能的藥物。

1.5 治療方法

治療組和對照組患者均予以鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(安斯泰來制藥[中國]有限公司)，每日1次，每次1粒(0.2 mg)，飯后口服。治療組患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合服用中藥復(fù)方，中藥復(fù)方主要由炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，車前子10 g(包)，烏藥10 g，益智仁10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，炙水蛭0.5 g(研末沖服)，升麻6 g，柴胡6 g，川牛膝10 g，肉桂5 g(后下)，炙甘草8 g組成，中藥均購自本院中藥房，復(fù)方均由醫(yī)院煎藥房代煎，每日1付，分2袋溫服，每袋150 mL，上下午各1次。兩組均根據(jù)要求觀察治療60 d。

1.6 臨床療效觀察指標(biāo)及總體療效判定

1.6.1 臨床療效觀察指標(biāo)

①國際前列腺癥狀評分(I-PSS)：I-PSS是目前國際上公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。IPSS患者分類如下：輕度癥狀0～7分；中度癥狀8～19分；重度癥狀20～35。②生活質(zhì)量(QoL)評分：QoL評分(0～6分)是了解患者對其LUTS水平的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受LUTS困擾的程度及是否能夠忍受。③膀胱殘余尿量。④前列腺體積。

1.6.2 總體療效判定

治愈：小便通暢，癥狀及體征消失；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善；未愈：癥狀無變化。

1.7 臨床不良反應(yīng)觀察

于治療前后對兩組患者血尿常規(guī)和肝腎功能進(jìn)行檢測、記錄，同時記錄患者在治療過程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

參與本研究最終有效病例共為72例，其中對照組35例，治療組37例。

2.1 總體療效

兩組療效比較如表1所示，治療組顯效率為8.11%，總有效率為70.27%；對照組顯效率為2.86%，總有效率為45.72%，兩組療效具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

表1 兩組治療后總療效比較

注：與對照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者治療前后療效比較

如表2所示，兩組患者治療前I-PSS評分、Qol評分、膀胱殘余尿量及前列腺體積對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組在I-PSS評分、Qol評分及膀胱殘余尿量上均較治療前明顯改善(P<0.01)、前列體積較治療前均無明顯變化(P>0.05)。與對照組相比，治療組在I-PSS評分及Qol評分改善方面更為顯著(P<0.01)，而在膀胱殘余尿量及前列腺體積變化上則無明顯差異(P>0.05)。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較或Q2(Q1、Q3)

注：與治療前比較，*P<0.01，與對照組比較，#P<0.01

2.3 依從性及安全性分析

兩組患者均有脫落現(xiàn)象，其中5例患者無明確原因自動中斷試驗(yàn)，3例患者因地域原因未能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。配合完成試驗(yàn)的72例患者治療前后均未出現(xiàn)血尿常規(guī)及肝腎功能異常情況。

3 討論

BPH是老年男性的常見病、多發(fā)病，往往伴隨著前列腺肥大和下尿路癥狀。一般認(rèn)為，膀胱出口(部分)梗阻是導(dǎo)致BPH患者排尿癥狀的關(guān)鍵因素。因此，大部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段均旨在解除梗阻。然而，在臨床接觸的不少患者即使接受了前列腺剜除術(shù)，卻仍然持續(xù)存在儲尿期癥狀。近年來，針對BPH患者的下尿路癥狀，不少學(xué)者已將目光轉(zhuǎn)向膀胱功能障礙。實(shí)際上，在BPH臨床進(jìn)程中，除了前列腺體的增大，膀胱逼尿肌的結(jié)構(gòu)和功能亦在發(fā)生變化，這與下尿路癥狀密切相關(guān)。這就提示臨床醫(yī)師，治療BPH時不可僅將視角局限于前列腺，保護(hù)、改善膀胱功能也是十分重要的[4-5]。

中醫(yī)學(xué)的特色之一即是“整體觀”，根據(jù)BPH下尿路癥狀的特點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)考證，中醫(yī)認(rèn)為BPH應(yīng)歸屬于“精癃”范疇。該病的中醫(yī)基本病機(jī)是三焦失司，膀胱氣化不利。就臟腑而言，肺的治節(jié)肅降、脾胃的運(yùn)化和腎的氣化統(tǒng)攝著人體水液代謝。小便的排泄與三焦氣化功能的正常與否緊密相關(guān)，三焦氣化功能又有賴于肺、脾、腎三臟功能的健全；同時，腎與膀胱互為表里，臟腑聯(lián)系甚密，膀胱氣化不利自然可從調(diào)腎一端治理。值得注意的是，年齡與BPH臨床進(jìn)展密切相關(guān)，隨著病程的延長，患者的主觀癥狀會進(jìn)行性加重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載，丈夫“五八”之時腎氣即開始衰敗，同時，“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”。醫(yī)圣仲景認(rèn)為：“若五臟元真通暢，人即安和”，用藥遣方無不注重陽氣的運(yùn)通。邛崍名醫(yī)鄭壽全先生認(rèn)為：“陽統(tǒng)乎陰，陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”，畢生重視陽氣，以腎陽為本。反觀BPH，患者群體往往是中老年男性，隨著年齡的增長，出現(xiàn)下尿路癥狀的幾率越高，這與患者陽氣(腎氣)漸衰的關(guān)系是顯而易見的。此外，BPH病程較長，屬于慢性病，葉天士提出的“久病入絡(luò)”學(xué)說值得臨床醫(yī)生在用藥改善BPH患者下尿路癥狀時進(jìn)行參考、運(yùn)用。

筆者認(rèn)為臨床治療BPH時，應(yīng)重視其虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，在調(diào)理腎、脾、肺三臟的同時，注重平補(bǔ)陽氣兼以化瘀泄?jié)帷１九R床研究中，治療組所運(yùn)用的中藥復(fù)方即是根據(jù)以上理念組合而成，其基本方由炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，車前子10 g(包)，烏藥10 g，益智仁10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，炙水蛭0.5 g(研末沖服)，升麻6 g，柴胡6 g，川牛膝10 g，肉桂5 g(后下)，炙甘草8 g組成，該方由補(bǔ)中益氣湯和萆薢分清飲組合化裁而得，其中炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾肺之氣以利濕；烏藥、益智仁、萆薢、石菖蒲溫固腎氣、分清化濁；水蛭破血逐瘀以利水道；升麻、柴胡配伍以升舉陽氣；川牛膝、肉桂配伍以引諸藥下行、引陽氣歸原、助膀胱氣化而通利小便；炙甘草既可補(bǔ)養(yǎng)中州，還可調(diào)和眾藥?？v觀該方，有如下幾個特點(diǎn)：①溫性中藥居多，這與BPH患者大多陽氣漸衰的身體狀態(tài)相呼應(yīng)，而方中并未使用附子、烏頭一類熱性較強(qiáng)的中藥，主要是考慮到陽衰的同時必伴隨陰虧，如臨床無明顯虛寒證候，則不可妄投熱藥；②補(bǔ)泄兼施，一是因?yàn)樘搶?shí)夾雜本身就是BPH臨床證候的特點(diǎn)，二是因?yàn)榍傲邢佼?dāng)屬“精室”范疇，而“精室”又屬于“奇恒之府”[6]，其生理特點(diǎn)是“藏”“瀉”兼并，故運(yùn)用藥物調(diào)理時應(yīng)與其生理功能相契合；③注重氣機(jī)的升降，升麻與柴胡配伍主升發(fā)，川牛膝與肉桂配伍主收降，如此配伍可以較好地模擬人體生理狀態(tài)下的氣機(jī)升降狀態(tài)，氣升則宣肺，繼而又降歸于腎，氣化通達(dá)則小便利?；谏鲜?，筆者治療BPH時擬該方作為基本方，臨床遣方時再根據(jù)每位患者的具體情況進(jìn)行辨證后加3～5味中藥。

在本次臨床試驗(yàn)中，治療組除了使用上述中藥復(fù)方，亦聯(lián)合了西藥坦索羅辛，坦索羅辛是一種高選擇性α1-受體阻滯劑，其主要通過阻滯前列腺和膀胱頸部平滑肌的腎上素腺能受體而松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用，為緩解下尿路癥狀的常用臨床藥物。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]記載坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是異常射精的發(fā)生率相對較高。在本次臨床觀察中，無患者反饋上述副作用，當(dāng)然這也可能與樣本量小相關(guān)。

綜上所述，本臨床試驗(yàn)表明中藥復(fù)方聯(lián)合坦索羅辛能有效地改善BPH患者I-PSS評分、QoL評分及膀胱殘余尿量，緩解相應(yīng)臨床癥狀，并一定程度上證實(shí)本文涉及中藥復(fù)方聯(lián)合西藥坦索羅辛在BPH治療上的安全性及有效性，但是試驗(yàn)中的觀察樣本量較小，還待多中心、大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。此外，中藥復(fù)方起效的機(jī)制亦需利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)一步研究。

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