王德翠

（濱州市結(jié)核病防治院 山東 濱州 251700）

胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核的胸壁軟組織結(jié)核病變，隨著肺結(jié)核發(fā)病率的提高，胸壁結(jié)核也有增加的趨勢(shì)。結(jié)核分枝桿菌沿淋巴管引流至胸壁、胸壁肋骨、肋軟骨和胸骨等骨骼和胸壁軟組織可被結(jié)核分枝桿菌感染形成胸壁結(jié)核。胸壁結(jié)核膿腫穿透肋間肌到達(dá)胸壁淺層，往往在肋間肌內(nèi)外各形成膿腔，形成竇道。傳統(tǒng)治療方法是全身抗結(jié)核治療3周～4周后，行外科手術(shù)治療。手術(shù)中除進(jìn)行病灶清除外，大部分患者需要進(jìn)行肋骨、胸骨的切除、胸膜剝脫，及胸廓成形。手術(shù)創(chuàng)傷大并且術(shù)后容易形成竇道，經(jīng)久不愈。為有效提高新技術(shù)在胸壁結(jié)核病治療水平，研究超聲電導(dǎo)藥物經(jīng)皮透入治療胸壁結(jié)核治療效果，探討全身抗結(jié)核治療同時(shí)，輔助給予超聲靶位治療胸壁結(jié)核病的可行性，為臨床治療胸壁結(jié)核病提供新方法，并進(jìn)一步探討超聲電導(dǎo)藥物透入治療胸壁結(jié)核的最佳療程。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年5月至2017年6月在我院結(jié)核科住院的30例胸壁結(jié)核住院患者，其中年齡男19例，女11例，平均（53±7）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》，胸部CT檢查，胸壁超聲、PPD試驗(yàn)（強(qiáng)陽性）、結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)（陽性）、病灶局部穿刺涂片找到抗酸桿菌、病理活檢為結(jié)核性肉芽腫診斷為胸壁結(jié)核。

（2）排出標(biāo)準(zhǔn)：

①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。

②皮疹、胸背部皮膚破損。

③裝有心臟起搏器、人工支架和人工瓣膜。

④對(duì)異煙肼過敏者。

⑤孕婦。

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者治療前均簽署經(jīng)皮局部透藥知情同意書，給予H、R、Z、E抗結(jié)核治療（藥物適當(dāng)減量1/5），在上述方案基礎(chǔ)上給予病變部位超聲靶位投入INH0.1g,每日二次，每次半小時(shí)透藥，2～3周為一療程。

1.2 操作方法

主管醫(yī)師參考胸部CT和胸壁超聲定好導(dǎo)入部位，做好標(biāo)記，用碘伏消毒局部皮膚后貼上專用帶藥耦合凝膠貼片，每個(gè)貼片含有異煙肼注射液0.1，連接并固定好治療儀，電壓220v,有效輸出功率為1.5w，兩個(gè)透藥電極片相隔3～6cm,采用全輸出電壓，透入深度4～8cm（根據(jù)患者的皮下脂肪及超聲測(cè)量值、胸部CT個(gè)體化制訂）。【超聲電導(dǎo)儀采用北京諾亞同舟技術(shù)有限公司生產(chǎn)的NAVA-01TD型】

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯著吸收：病灶吸收面積＞原病灶的1/2；

吸收：病灶吸收面積≤原病灶的1/2；

不變：病灶無明顯變化；

惡化：病灶擴(kuò)大或播散。

2.結(jié)果

30例患者中有28例順利完成1療程治療，其中1例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，1例因局部皮膚過敏治療3天后終止治療；20例顯著吸收，8例吸收；總有效率為93.3%，將見圖1。

圖1

3.討論

胸壁結(jié)核單純內(nèi)科化療效果差，既往幾乎所有患者在內(nèi)科治療過程中，出現(xiàn)皮膚破潰，選擇手術(shù)。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高，由于目前抗結(jié)核藥物在胸壁結(jié)核病灶局部血藥濃度低，單純內(nèi)科治療治愈率低。低頻超聲透皮給藥機(jī)制有非空化效應(yīng)機(jī)制包括對(duì)流作用、熱效應(yīng)、機(jī)械或輻射力效應(yīng)、脂類萃取、空化效應(yīng)等[1]。超聲電導(dǎo)入技術(shù)是一種透皮靶向藥物技術(shù)，運(yùn)用生物閉合電路技術(shù)和低頻磁場(chǎng)原理，藥物快速推進(jìn)，導(dǎo)入病灶深處，使組織細(xì)胞通透性增強(qiáng)，激活藥物活性和藥效，不損傷皮膚，無疼痛和胃腸道刺激等癥狀。超聲電導(dǎo)靶位透藥具有控釋、導(dǎo)電、超聲耦合多種性能，驅(qū)使已介入體內(nèi)的藥物在病變靶組織勻散，驅(qū)使已進(jìn)入血液循環(huán)中的藥物進(jìn)入靶組織，促進(jìn)藥物分子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，有效濃集可達(dá)24小時(shí)。設(shè)備中有智能三維定位系統(tǒng)和適時(shí)監(jiān)測(cè)仿真模擬系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)靶向給藥過程的靶位調(diào)整、速度調(diào)整、范圍調(diào)整和藥量調(diào)整。經(jīng)皮透藥治療具有避免藥物在肝臟的“首過效應(yīng)”和胃腸道的降解破壞，減少個(gè)體差異和不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。[2]回顧2014年1月—2016年2月我院在結(jié)核科內(nèi)科治療3～4周后轉(zhuǎn)入胸外科手術(shù)治療的胸壁結(jié)核住院患者35例，所有病例都在手術(shù)中除進(jìn)行病灶清除外，有20例進(jìn)行肋骨、胸骨的切除，2例胸膜剝脫，術(shù)后3例形成竇道，病程18月—24月。本組30例患者中28例完成第一療程后經(jīng)胸部CT和胸壁超聲復(fù)查，病灶吸收良好，避免了患者承受外科手術(shù)的痛苦，有17例已臨床治愈停藥，11例繼續(xù)內(nèi)科服藥治療，經(jīng)評(píng)估均能在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療12月～18月后臨床治愈。綜上所述，靶位透藥具有無痛、無創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn) ，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Polat B E,Ultrasound-mediatedransdermal drugdelivery:Mechamisms,scope,and emergingtrends[J].Joural of Controlled Release,2011,152（3:330-348）.

[2]朱于村.促進(jìn)透皮給藥的物理和生化方法[J].國外醫(yī)藥學(xué)分冊(cè)，1993，20（6）:357.