羅德勝，鄭晶晶，吳 丹，胡 平

研究證實，中醫(yī)藥在腫瘤的預(yù)防及治療中發(fā)揮著突出作用。腫瘤免疫學(xué)研究表明，人體的免疫調(diào)節(jié)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系[1]。檢測腫瘤患者外周血淋巴細胞亞群對于判斷免疫功能狀態(tài)具有一定的臨床價值，對于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、評估預(yù)后、指導(dǎo)免疫治療等亦具有重要臨床意義[2]。本研究選取2013年—2015年間麗水市中心醫(yī)院收治的經(jīng)胃鏡檢查、病理確診為進展期胃癌的120例患者，采用八珍湯加減方配合手術(shù)及化療治療，通過對比淋巴細胞亞群改變，研究八珍湯對胃癌患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 樣本量選取從2013年5月—2015年5月期間麗水市中心醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)胃鏡檢查、病理確診為胃癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床、病理檢查、CT檢查，臨床分期為III期的進展期胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有高齡、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙等化療禁忌癥；不能堅持治療，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而未完成規(guī)定的觀察療程；出現(xiàn)并發(fā)癥如消化道大出血、黃疸、感染等；出現(xiàn)多發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移已完全喪失手術(shù)指征者。與患者及家屬溝通并取得患者家屬同意后予行八珍湯加減方輔助治療，該方劑經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，患者家屬均簽署知情同意書，研究過程實施單盲法。

本組共120例，按照入院順序編號，按數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，每組60例。其中對照組術(shù)前給予新輔助化療，根據(jù)化療效果行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行輔助化療；而治療組在對照組基礎(chǔ)上給予患者八珍湯方治療。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，%，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，%，）

一般資料 對照組（n=60） 治療組（n=60） P值男38(63.3) 34(56.7) 0.576女22(36.7) 26(43.3)年齡(歲) 60.7±10.03 63.6±12.36 0.534體重指數(shù)(kg/m2) 21.13±1.59 20.32±2.31 0.106 ASA評分I級 36(60.0) 40(66.7)0.730 II級 16(26.7) 14(23.3)III級 8(13.3) 6(10.0)病理組織類型高分化 12(20.0) 8(13.3)中分化 15((25.0) 17(28.3)低分化 33(55.0) 35(58.3)ypTNM分期IIa期 4(6.7) 6(10.0)0.611 IIb期 7(11.7) 5(8.3)IIIa期 13(21.7) 18(30.0)IIIb期 9(15.0) 15(25.0)IIIc期 27(45.0) 16(26.7)0.210

1.2 治療方法 對照組術(shù)前行新輔助化療，根據(jù)化療效果決定行2～3個周期的新輔助化療。采用SOX方案：奧沙利鉑130 mg/m2，第1 d靜脈滴注2 h；口服替吉奧（S1）60 mg/次，2次/d，連用14 d。第15～21 d暫?；熕幬铮?1 d為1個周期。然后行手術(shù)治療，均選擇腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)。術(shù)后繼續(xù)行3～4次輔助化療，整個病程共6次化療。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用八珍湯方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，山藥10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，生地20 g，黃芪20 g，陳皮6 g，制半夏10 g，半枝蓮15 g，蒲公英15 g，土茯苓15 g，木香10 g，莪術(shù)10 g。水煎取汁400 mL，口服200 mL/次，2次/d，飯后服用。連服用2周后停止1周。與術(shù)前新輔助化療及術(shù)后輔助化療同步進行。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)均氣管插管，全身麻醉，平臥位。五孔法置入套管，常規(guī)探查腫瘤有無肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移，腫瘤位置及是否侵犯漿膜。氣腹壓力維持在 1.330～1.995 kPa（10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。根治性遠端胃大部切除術(shù)：超聲刀離斷大網(wǎng)膜，游離橫結(jié)腸系膜前葉。分別切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，向左離斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸脾曲，分別切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈。于小彎側(cè)切斷肝胃韌帶，橫斷十二指腸，劍突下4～6 cm切口進腹，放置切口保護圈，腫瘤上緣6～8 cm橫斷胃體，管狀吻合器完成胃-空腸畢Ⅱ氏吻合；或直視下荷包縫合十二指腸，行胃-十二指腸畢Ⅰ氏吻合。根治性近端胃大部分切除術(shù)：游離網(wǎng)膜、離斷血管，胃周淋巴結(jié)清掃。劍突下小切口進腹同前，直視下荷包鉗固定于食管后切斷，管狀吻合器完成食管-胃吻合。根治性全胃切除術(shù)：游離網(wǎng)膜、離斷血管、胃周淋巴結(jié)清掃。橫斷十二指腸，劍突下小切口進腹同前，直視下荷包鉗固定于食管后切斷，管狀吻合器完成食管-空腸袢式吻合+腸-腸吻合。淋巴結(jié)清掃方式根據(jù)腫瘤類型、大小、部位及周圍轉(zhuǎn)移情況應(yīng)用D1+α式，D1+β式，D2式清掃淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 淋巴細胞亞群的測定，分別在第1次新輔助化療前1 d（T1）、術(shù)前1 d（T2）、術(shù)后14 d（T3）、術(shù)后末次輔助化療結(jié)束時（T4）抽取外周靜脈血，送流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+。

1.4 統(tǒng)計方法 采用 SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（）表示，均符合正態(tài)，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

2 結(jié)果

對照組與治療組外周血T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果見表2。對照組在第1次新輔助化療前1 d（T1）所檢測的 CD3+、CD4+、CD8+、CD19+絕對計數(shù)及CD4+/CD8+比值對比治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)前1 d（T2）、術(shù)后14 d（T3）、術(shù)后末次輔助化療結(jié)束時（T4）對照組所檢測的CD3+、CD4+、CD19+絕對計數(shù)及CD4+/CD8+比值均明顯低于治療組（P＜0.05）；在術(shù)前1 d（T2）、術(shù)后14 d（T3）、術(shù)后末次輔助化療結(jié)束時（T4）對照組所檢測的CD8+絕對計數(shù)高于治療組（P＜0.05）。

兩組術(shù)前新輔助化療均順利完成，均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，未發(fā)生因出血、感染等并發(fā)癥而終止研究者。治療組5例因化療副反應(yīng)中途放棄繼續(xù)術(shù)后輔助化療，對照組有16例因化療副反應(yīng)中途放棄繼續(xù)術(shù)后輔助化療（P＜0.05），放棄繼續(xù)術(shù)后輔助化療患者繼續(xù)長期門診密切隨診。見表3。

表2 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果比較（）

表2 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群檢測結(jié)果比較（）

淋巴/細胞類型 對照組（60） 治療組（60） t值 P值CD3+（%） T1 60.7±9.3 61.2±8.6 0.502 0.553 T2 65.6±8.9 68.9±6.2 2.172 0.024 T3 63.3±7.2 69.3±8.1 2.771 0.019 T4 69.6±8.7 74.8±6.9 2.994 0.017 CD4+（%） T1 32.5±8.2 33.2±7.8 0.442 0.632 T2 41.6±7.5 45.2±6.9 1.335 0.036 T3 43.3±8.4 45.1±7.5 1.121 0.043 T4 45.7±7.3 48.9±8.2 2.156 0.026 CD8+（%） T1 20.7±4.3 21.2±4.1 0.437 0.632 T2 18.6±3.8 15.9±4.2 1.327 0.035 T3 22.3±5.2 17.3±4.1 2.988 0.017 T4 19.6±4.6 15.8±3.7 1.330 0.034 CD19+（%） T1 7.5±3.2 7.2±3.8 0.334 0.717 T2 8.6±3.5 10.2±6.9 2.022 0.029 T3 7.7±4.4 9.1±3.5 1.157 0.041 T4 8.3±3.3 9.9±3.7 1.142 0.025 CD4+/CD8+ T1 1.59±1.3 1.57±1.7 0.162 0.853 T2 2.24±1.9 2.82±2.5 3.006 0.011 T3 1.94±2.1 2.61±1.4 1.997 0.027 T4 2.33±2.7 3.09±1.9 3.169 0.002

表3 兩組患者化療完成率比較（n，%）

3 討論

我國胃癌死亡例數(shù)占全球胃癌死亡的1/4，死亡率位居我國消化道惡性腫瘤的首位[3-4]。胃癌早期無特別癥狀，通常發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是進展期，外科手術(shù)聯(lián)合化療是目前治療胃癌的主要方法，但治愈率不到30%。

進展期胃癌行術(shù)前新輔助化療結(jié)合術(shù)后輔助化療已成為臨床一大共識，而結(jié)合中藥輔助治療腫瘤也是中醫(yī)現(xiàn)代化的一大特色。進展期胃癌在中醫(yī)辨證中大多屬于正虛邪實，一方面表現(xiàn)為脾胃氣虛或氣血虧虛，導(dǎo)致免疫功能低下，另一方面表現(xiàn)為瘀毒內(nèi)阻，而手術(shù)及化療均會損傷患者正氣。因此，治療必須抓住扶正與抗癌兩個方面，中醫(yī)予健脾益氣養(yǎng)血以扶正，化瘀散結(jié)以祛邪，配合西醫(yī)化療抗癌，可達到提高療效、改善患者生存質(zhì)量和延長壽命的目的。李忠軍等[5]報道，八珍湯加減方聯(lián)合化療治療晚期胃癌具有較好療效。

八珍湯源自《正體類要》，由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地8味中藥組成，為補氣方四君子湯和補血方四物湯的合方，是中醫(yī)臨床“氣血雙補”的代表方劑。其中人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草組成四君子湯補脾益氣，白芍、熟地、當(dāng)歸、川芎組成四物湯補血調(diào)血，補中有散?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參、茯苓、黃芪、白術(shù)等可保護和增加患者的造血干細胞及免疫功能，調(diào)節(jié)胃腸排空運動，達到減輕和防治化療引起的胃腸道反應(yīng)及白細胞、血小板減少的副作用，使抗癌化療藥物功能更好地發(fā)揮作用。全方共奏補益中氣、和營養(yǎng)血、健脾助運之功效。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移與機體的免疫功能低下有關(guān)，而機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)主要是細胞免疫反應(yīng)，其中T淋巴細胞是最重要的抗腫瘤免疫細胞[6-7]，是機體對抗腫瘤的主要免疫細胞，也是是機體抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細胞，T淋巴細胞亞群的變化可以引起機體免疫功能發(fā)生改變，而機體免疫功能的改變也可使T淋巴細胞亞群發(fā)生相應(yīng)變化，兩者互為因果，共同促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[8]，T細胞亞群水平反映了機體的T細胞免疫活性和免疫功能[9]。惡性腫瘤患者將逐漸發(fā)生T淋巴細胞狀態(tài)異常以及比例失調(diào)表現(xiàn)，導(dǎo)致免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的失常[10]。宋振宇[11]研究報道，胃癌患者的外周血T淋巴細胞亞群水平較健康體檢者存在較大差異，且預(yù)后不良的胃癌患者其差異性更為明顯。提示外周血T淋巴細胞亞群的劇烈改變預(yù)示著病情較重、預(yù)后較差。T淋巴細胞亞群的作用機制主要為，CD3+、CD4+在免疫應(yīng)答中起到促進、擴大免疫反應(yīng)的正向作用，而CD8+細胞屬于細胞毒性T細胞，具有特異性殺傷功能，抑制機體免疫應(yīng)答，在機體防御腫瘤免疫中[12]主要起到抑制細胞免疫進程的負向作用。隨著腫瘤患者免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定被打破，其記憶T細胞的表達逐漸受到抑制，CD3+、CD4+水平的下降以及CD8+水平的上升，使得免疫反應(yīng)受到進一步影響。機體對于腫瘤的清除能力及免疫監(jiān)視能力均受到抑制，一方面也促使腫瘤出現(xiàn)免疫逃逸狀態(tài)，從而更利于腫瘤細胞的浸潤及轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至死亡等較差的預(yù)后[13]。還有研究報道[14]證實，外周血淋巴細胞亞群的變化對患者進行免疫狀態(tài)監(jiān)測、免疫功能評估及預(yù)后判斷等都有一定的指導(dǎo)價值，其中CD19+高表達患者具有明顯的生存優(yōu)勢。因此，檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+等 T 淋 巴 細胞水平有助于反映機體免疫功能的調(diào)節(jié)能力及機體的細胞免疫功能[15]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組在第1次新輔助化療前1 d所檢測的T淋巴細胞亞群數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而治療組在使用八珍湯后于術(shù)前1 d、術(shù)后14 d及術(shù)后末次輔助化療結(jié)束時所檢測的CD3+、CD4+、CD19+絕對計數(shù)及CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+絕對計數(shù)低于對照組。綜合多方研究結(jié)論[16-17]，這可能說明應(yīng)用八珍湯方劑組較對照組免疫功能有所改善,使患者的腫瘤免疫能力提高，有利于改善患者的預(yù)后，提高患者的生存優(yōu)勢，具有較好的臨床價值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組因化療副反應(yīng)而中途放棄術(shù)后輔助化療的比例（8.3%）低于對照組（26.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明應(yīng)用八珍湯方劑配合胃癌的輔助治療，對于患者對化療副反應(yīng)的耐受力有一定的提高，具有較好的臨床價值。

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