李 暉，梁 發(fā)，劉 毓，林俊均

復(fù)雜性腎結(jié)石主要包括腎鑄性結(jié)石合并多發(fā)性腎結(jié)石、巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石、腎部解剖異常產(chǎn)生的結(jié)石以及腎先天畸形伴有的結(jié)石等[1]，我國(guó)南方地區(qū)的復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)病率較其他地區(qū)高。腎結(jié)石患者有四分之一需要入院進(jìn)行手術(shù)治療，復(fù)雜性腎結(jié)石需要被徹底清除，從而使腎功能得到最大的恢復(fù)，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。以前復(fù)雜性腎結(jié)石主要是通過(guò)腎切開(kāi)以及體外震波碎石的方式治療，隨著經(jīng)皮腎鏡等醫(yī)療器械的出現(xiàn)，單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。本文選取2015年11月—2016年11月我院復(fù)雜性腎結(jié)石患者90例為研究對(duì)象，對(duì)比單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共90例。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙、嚴(yán)重貧血者；過(guò)度肥胖者；有嚴(yán)重精神障礙者；有嚴(yán)重并發(fā)癥者；不配合治療者。征求患者及家屬同意，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各45例。對(duì)照組男24例，女21例；年齡20～65歲，平均（41.5±1.3）歲。左側(cè)23例，右側(cè)22例。研究組男25例，女20例；年齡19～63歲，平均（40.5±1.4）歲。左側(cè)22例，右側(cè)23例。其中，90例患者中腎鑄性結(jié)石患者32例，巨大結(jié)石17例，鹿角形結(jié)石21例，多發(fā)性腎結(jié)石14例，腎先天畸形伴有結(jié)石6例。兩組一般資料差異不顯著（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行B超和CT檢查，并對(duì)心率及呼吸頻率進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，病情嚴(yán)重者使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持[3]。

對(duì)照組：全身麻醉，取截石位。在患側(cè)輸尿管逆行置入輸尿?qū)Ч苤聊I盂處，再使患者俯臥，使腎部手術(shù)區(qū)充分暴露。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，使其形成“人工腎積水”。在11肋間或者12肋緣下，在肩胛下線與腋后線區(qū)域內(nèi)進(jìn)行穿刺，B超引導(dǎo)下使穿刺針刺入腎盞。拔出針芯，有尿液自穿刺鞘溢出則穿刺成功[4]。導(dǎo)絲經(jīng)針鞘進(jìn)入腎內(nèi)，使用筋膜擴(kuò)張管通過(guò)導(dǎo)絲將穿刺通道擴(kuò)張，從而引入腎鏡（李遜腎鏡）。通過(guò)氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎，沖洗，取出碎石[5]。

研究組：全身麻醉，根據(jù)結(jié)石位置等情況選擇手術(shù)部位。穿刺方法同對(duì)照組，在單通道的基礎(chǔ)上再建立一個(gè)或多個(gè)孔道，經(jīng)兩處通道進(jìn)行碎石并清理[6]。

手術(shù)時(shí)間控制在2 h之內(nèi)。若2 h內(nèi)清理不徹底，則應(yīng)該進(jìn)行二次手術(shù)。手術(shù)結(jié)束，體內(nèi)留置輸尿管雙J導(dǎo)管，置入腎造痿管[7]。觀察并記錄兩組的治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo) 顯效：結(jié)石消失，隨訪12個(gè)月沒(méi)有再出現(xiàn)結(jié)石；有效：結(jié)石基本消失，隨訪12個(gè)月腎中會(huì)再次出現(xiàn)結(jié)石，需要二次手術(shù)；無(wú)效：病情基本沒(méi)有變化甚至結(jié)石面積更廣。有效率即顯效及有效之和的百分比。

將兩組治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較，同時(shí)將兩組的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，包括生理功能、軀體功能、角色功能和心理功能，各方面滿(mǎn)分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采集使用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行 χ（2%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t（）檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 療效 對(duì)照組有效率明顯低于研究組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（n,%）

2.2 手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)以及住院時(shí)間比較（± s ）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)以及住院時(shí)間比較（± s ）

手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 45 93.6±24.2 81.0±38.6 9.1±4.5研究組 45 72.8±19.6 72.4±31.1 7.0±3.6 t值 10.092 12.351 11.745 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 n

2.3 結(jié)石清除率及并發(fā)癥 研究組結(jié)石清除率以 及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分 治療前兩組生活質(zhì)量評(píng)分沒(méi)有明顯區(qū)別（P＞0.05），治療后研究組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（x± s ）

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石通常指的是鑄型腎結(jié)石以及孤立腎伴有的結(jié)石等，還包括一些多發(fā)性的腎結(jié)石[8]。多發(fā)性腎結(jié)石一般是指單側(cè)或者雙側(cè)的腎臟中有多塊結(jié)石出現(xiàn)，且單塊結(jié)石直徑大于等于25 mm[9]。鑄型腎結(jié)石就是通常所說(shuō)的鹿角形腎結(jié)石，其在腎盂部位的結(jié)石體積較大，在腎盞部位也有結(jié)石出現(xiàn)[10]。其中孤立腎一般是指移植腎、對(duì)側(cè)腎切除后剩余的腎，以及先天性的孤立腎，孤立腎患者病情較危急，若出現(xiàn)腎梗阻現(xiàn)象，則很容易會(huì)導(dǎo)致腎衰竭，對(duì)患者的生命造成威脅[11]。在對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，最大的難點(diǎn)在于一次性手術(shù)很難把結(jié)石徹底清除，且在手術(shù)過(guò)程中患處極易出血[12]。對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的傳統(tǒng)方法是腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石以及體外震波碎石治療，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢。尤其是腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石法，對(duì)腎功能影響較大。隨著我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)的不斷發(fā)展，在對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石治療過(guò)程中，現(xiàn)大多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，創(chuàng)傷面較小且對(duì)腎功能影響較小，有利于術(shù)后生活質(zhì)量的提高[13]。本研究結(jié)果提示，治療前兩組生理功能、軀體功能、角色功能以及心理功能差異不大（P＞0.05），治療后研究組生理功能、軀體功能、角色功能以及心理功能等有了較大的改善（P＜0.05）。

對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石，要以提高結(jié)石清除率、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及保持長(zhǎng)期無(wú)石率為目標(biāo)，最大程度地減小對(duì)腎功能的損傷。其中通道選擇是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最關(guān)鍵的一步。因復(fù)雜性腎結(jié)石病情較為復(fù)雜，單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一次性很難把結(jié)石徹底清除，現(xiàn)在大多采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。多通道與單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，手術(shù)過(guò)程并不會(huì)增加出血量。手術(shù)前應(yīng)該制定最為合適的手術(shù)方案，選擇合適的通道進(jìn)行手術(shù)。若結(jié)石較小且情況較為簡(jiǎn)單，可以選擇單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；如果病情較為復(fù)雜，則應(yīng)該選擇多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[14]。在本研究中，對(duì)照組結(jié)石清除率63.37%，遠(yuǎn)小于研究組的91.28%，研究組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率也較低（P＜0.05）。

使用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的病情大多分為三類(lèi)：（1）有鹿角形結(jié)石，且結(jié)石的主體部分和非主體部分不在相同的腎盞之中。（2）完全性鹿角形結(jié)石，且結(jié)石與腎盞的夾角小于120°。（3）在對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石處理后，碎石落入下盞或者是其他盞內(nèi)，從而形成了一個(gè)“死角”，使得碎石無(wú)法取出。采用多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，相比單通道來(lái)說(shuō)，可以看到單孔道看不到的盲區(qū)，使手術(shù)可操作的范圍變大，能最大程度清除體內(nèi)的碎石[15]。在治療過(guò)程中，手術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺是否成功是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，最佳穿刺部位應(yīng)該是中盞，其次是上下盞。在穿刺過(guò)程中，應(yīng)該盡量避免傷及內(nèi)臟。中盞為穿刺盞，還可以觀察到腎臟內(nèi)的大部分，且有利于輸尿管的插入，有利于徹底的清除結(jié)石。此外，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石過(guò)程中，可以通過(guò)增加通道的數(shù)量，提高腎內(nèi)結(jié)石的清除率。本研究結(jié)果提示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間差異也較明顯（P＜0.05）。

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