高 瑜，鞠 上，王 剛，楊博華，張曉福，曹 欣，王 寧，閆程程，黃天一，盧富娥

下肢靜脈曲張是臨床常見疾病，以淺靜脈進(jìn)行性迂曲，下肢酸脹、沉重，濕疹、瘙癢、靜脈性潰瘍形成等為主要臨床表現(xiàn)[1]。傳統(tǒng)治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。近年來，腔內(nèi)激光、泡沫硬化劑注射治療等微創(chuàng)方法因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛。但也存在皮下瘀血、隱神經(jīng)損傷、色素沉著等并發(fā)癥[2-3]，中醫(yī)藥在預(yù)防靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥方面，有一定的作用[4-5]，2016年1～12月，我院對(duì)134例單純大隱靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共134例（181條肢體），站立行走后小腿部主干及迂曲靜脈直徑≤10 mm，為初次手術(shù)治療。國際靜脈聯(lián)盟CEAP 分級(jí)為C3～C6級(jí)[6]。彩超證實(shí)大隱靜脈瓣膜功能不全（中-重度），深靜脈血流通暢，深靜脈瓣膜功能正常。排除可疑非原發(fā)性靜脈曲張，包括髂靜脈壓迫綜合征、下腔靜脈病變、動(dòng)靜脈畸形、KT綜合征、深靜脈血栓形成后綜合征等其他造成靜脈高壓的疾病；血栓性淺靜脈炎急性期；明顯過敏體質(zhì)者；不能保證按實(shí)驗(yàn)要求接受隨訪者。非醫(yī)療原因失訪者、隨訪期出現(xiàn)與本實(shí)驗(yàn)無關(guān)的突發(fā)重大疾病或死亡者，計(jì)入脫落病例并注明原因。

將134例按治療方法分為圍手術(shù)期中藥干預(yù)組和對(duì)照組，兩組性別、年齡、CEAP 臨床分級(jí)、泡沫硬化劑治療/激光灼閉治療例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別、CEAP分級(jí)、泡沫硬化劑治療/激光灼閉治療例數(shù)比較（n，）

表1 兩組患者年齡、性別、CEAP分級(jí)、泡沫硬化劑治療/激光灼閉治療例數(shù)比較（n，）

年齡（歲） 性別 CEAP分級(jí) 例數(shù)男 女 C3 C4 C5 C6 泡沫硬化劑治療 激光灼閉治療中藥組（n=69） 49.681±9.402 35 34 21 25 13 10 35 34對(duì)照組（n=65） 50.477±9.083 31 34 17 24 14 10 33 32 P值 0.726 0.730 0.996

1.2 治療方法 中藥組：術(shù)前取站立位，用龍膽紫在體表準(zhǔn)確標(biāo)記曲張靜脈。椎管內(nèi)麻醉。大腿段行大隱靜脈高位結(jié)扎、大腿段主干內(nèi)翻剝脫術(shù)。小腿部行泡沫硬化劑注射治療，膝關(guān)節(jié)下3 cm止血帶結(jié)扎，待淺靜脈血管充盈，小腿段大隱靜脈主干及曲張靜脈屬支用套管針多點(diǎn)穿刺并留置軟管，每個(gè)肢體平均留置3個(gè)軟管。抬高患肢，充分排空曲張靜脈內(nèi)血液。采用1%聚多卡醇（德國注冊(cè)證號(hào)H20140116，2 mL/支），Tessari 法將1%聚多卡醇制備成泡沫硬化劑。三通連接2個(gè)5 mL注射器，按1:4比例分別抽取1 mL液體和4 mL空氣，快速交替20次制成泡沫硬化劑（泡沫細(xì)膩均勻），制備5 mL泡沫硬化劑（制備時(shí)間≤1 min）。每條肢體聚多卡醇液體用量不超過2 mL。注射時(shí)患肢抬高，每個(gè)穿刺點(diǎn)均勻緩慢注入1～2 mL，每條肢體總量不超過10 mL。注射完畢立即壓迫靶血管，同時(shí)患肢踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)20次。放下患肢，再次壓迫5 min，彈力繃帶偏心性壓迫包扎。

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備及大腿段處理同中藥組。小腿部行激光灼閉治療，膝下3 cm水平扎止血帶，血管充盈后18 G套管針穿刺大隱靜脈主干并留置穿刺針?；贾Ц撸浞峙趴涨鷱堨o脈內(nèi)血液。選用英國DIOMED半導(dǎo)體激光機(jī)，發(fā)射功率10 w。自穿刺針進(jìn)入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲導(dǎo)管引導(dǎo)下插入激光光導(dǎo)纖維至膝下，退出導(dǎo)管，開啟激光。在腳踏開關(guān)控制下每一脈沖后撤距離為0.5 cm，每一脈沖時(shí)間為1.0 s，間隔為1.0 s。同時(shí)對(duì)治療過的大隱靜脈主干加壓，壓迫5 min。屬支曲張靜脈同法處理。彈力繃帶偏心性壓迫包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床6 h。中藥組從手術(shù)前1 d晨起始口服涼血通絡(luò)中藥顆粒（丹皮15 g，赤芍15 g，川芎 15 g，三七 15 g， 忍冬藤 30 g， 木瓜 15 g，防己10 g ， 絲瓜絡(luò)10 g，路路通10 g ，澤蘭20 g，白芍25 g，甘草6 g），水沖服，1劑/d，連續(xù)服用14 d。彈力繃帶加壓包扎3 d，后改用醫(yī)用彈力襪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)后3 d觀察患者皮下瘀血、色素沉著，麻木、皮膚灼傷、疼痛等情況。術(shù)肢治療前后髕骨上、下緣各15 cm處周徑大于1 cm，判斷是否存在深靜脈血栓形成。小腿部疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估[8]。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查下肢靜脈彩超。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3天結(jié)果 中藥組術(shù)后3 d疼痛、血栓性淺靜脈炎、色素沉著、皮下淤血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表）；術(shù)后1個(gè)月兩組疼痛、皮下淤血、皮膚灼傷均消失。術(shù)后3個(gè)月靜脈彩超提示中藥組深靜脈返流通暢，對(duì)照組1例術(shù)肢小腿部陳舊性血栓。

表2 中藥組與對(duì)照組視覺模擬評(píng)分（VAS）結(jié)果比較

表4 中藥組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月疼痛、皮下淤血、皮膚灼傷并發(fā)癥兩組均消失。術(shù)后3個(gè)月靜脈彩超提示中藥組深靜脈返流通暢，對(duì)照組有1例術(shù)肢出現(xiàn)小腿部陳舊性血栓。

3 討論

泡沫硬化劑注射療法和腔內(nèi)激光灼閉術(shù)是治療下肢靜脈曲張的兩種代表性微創(chuàng)治療方法，臨床療效確切，但術(shù)后常伴隨隱神經(jīng)損傷、血栓性淺靜脈炎、皮下瘀血、色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生[9]，影響了患者手術(shù)治療的積極性，同時(shí)給患者術(shù)后生活帶來了不便。因此，如何減少微創(chuàng)治療術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，成為微創(chuàng)治療靜脈曲張的研究目標(biāo)[10]。中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽的作用，對(duì)微創(chuàng)治療術(shù)后，氣、血、陰、陽的失衡起到一定的調(diào)節(jié)作用，對(duì)減少術(shù)后腫脹、麻木、瘀血等并發(fā)癥的發(fā)生有一定的作用[11]。

以中醫(yī)外科理論分析，泡沫硬化劑和腔內(nèi)激光通過化學(xué)或物理作用損傷血管壁，為“熱”邪入侵，致局部氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞而為“瘀”，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，營血回流障礙，水津外溢皮下、肌肉之間而成“濕”，故微創(chuàng)治療術(shù)后病人多“熱”多“瘀”多“濕”[12]。熱與濕合或濕邪郁久化熱，濕熱下注下肢，作用于局部，出現(xiàn)紅腫熱痛；瘀血阻塞經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不利，不通則痛，術(shù)后疼痛；瘀血不去，新血不生，筋脈、皮膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木不適、皮膚色素沉著。針對(duì)以上幾種主要病理因素，以清熱涼血、利濕通絡(luò)為法進(jìn)行治療。本方以牡丹皮、川芎等清熱涼血作用的中藥為君藥，輔以絲瓜絡(luò)、路路通、澤蘭、忍冬藤等利濕通絡(luò)中藥為臣藥，佐以白芍養(yǎng)血榮筋止痛，木瓜既能利濕又引諸藥下行，甘草調(diào)和諸藥，二者共為使藥。諸藥合用，共奏清熱涼血、利濕通絡(luò)、止痛功效，使瘀血祛、新血生，清除局部濕熱，減少術(shù)后血栓性淺靜脈、疼痛、色素沉著、皮下瘀血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中藥組預(yù)防血栓性淺靜脈炎、色素沉著、皮下瘀血作用明顯，對(duì)隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷等并發(fā)癥作用不明顯，可能原因有：（1）白芍、三七、川芎等中藥量小，養(yǎng)血榮筋、活血化瘀作用較弱；（2）隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷為“熱邪”所傷，對(duì)其中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有待商榷；（3）中藥未進(jìn)行隨證加減，未對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥再次進(jìn)行辨證施治；（4）樣本量偏小。

本研究的結(jié)果表明，腔內(nèi)激光和泡沫硬化劑注射治療靜脈曲張，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。從中醫(yī)理論分析，這些并發(fā)癥可能與手術(shù)損傷產(chǎn)生的“濕、瘀、熱”等病理因素有關(guān)，采用清熱涼血、利濕通絡(luò)法，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，起到一定預(yù)防作用。但本研究對(duì)涼血通絡(luò)法是否對(duì)部分并發(fā)癥起到治療作用，何時(shí)口服中藥以及服用多長時(shí)間能達(dá)到最佳預(yù)防目的，未進(jìn)行系統(tǒng)研究，有待于進(jìn)一步分析。

[1] 李曰慶, 何清湖. 中醫(yī)外科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社，2012:289-290.

[2] 黃英, 蔣米爾. 靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)在治療下肢淺靜脈曲張中的問題和對(duì)策[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2009, 32(8):658-661.

[3] 鞠上, 楊博華, 曾績娟,等. 大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2009,9(4):360-362.

[4] 李華剛. 血府逐瘀湯治療下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光閉合術(shù)后并發(fā)癥研究[D]. 安徽中醫(yī)藥大學(xué), 2015.

[5] 張雨, 易維真, 馬卉,等. 祛瘀湯在下肢靜脈曲張激光治療術(shù)后的臨床應(yīng)用[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2015,26(9):1301-1302.

[6] 吳慶華, 張煜亞. CEAP分級(jí)法的回顧和修改意見[C]// 中國心血管外科醫(yī)師年會(huì), 2009.

[7] 劉玨, 李瑞英, 李慧. 5種疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表在血管外科病人中的易用性比較[J]. 護(hù)理研究, 2009, 23(30):2764-2767.

[8] 盧建華, 陳霞, 覃媛媛,等. 中央監(jiān)護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)對(duì)兒童心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)影響的研究[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2017, 29(5):110-113.

[9] 錢家成, 金晶, 張軍仕,等. 腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2011, 23(1):83-82.

[10] Rabe E, Pannier F. Sclerotherapy of varicose veins with polidocanol based on the guidelines of the German Society of Phlebology[J]. Dermatologic Surgery, 2010, 36(Supplement s2):968–975.

[11] 張慧民. 益氣活血湯治療下肢靜脈曲張患者術(shù)后的療效觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2016, 25(10):1968-1970.

[12] 鄭燕生. 下肢靜脈曲張手術(shù)前后中醫(yī)證候分布研究[D]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué), 2008.