付黎明 朱 平

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科，洛陽 471009)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是于醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)，隨年齡增長，發(fā)病率和病死率逐漸升高[1]，≥65歲老年重癥SCAP是急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)常見急危重癥。高齡或合并基礎(chǔ)疾病的CAP患者感染大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌甚至多重耐藥菌的可能性較大[1-3]。氨基糖苷類、碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑及呼吸喹諾酮等抗菌藥物敏感性相對較高[4]，聯(lián)合使用氨基糖苷類常能取得較好療效[5]。但老年患者腎臟儲備功能較差，氨基糖苷類靜脈應(yīng)用腎毒性及耳毒性風(fēng)險(xiǎn)較大，常因顧慮其不良反應(yīng)不被臨床醫(yī)生選用。2015年1月至2016年12月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院EICU收住的老年SCAP 患者106例，其中53例常規(guī)治療，53例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿米卡星霧化吸入，觀察阿米卡星霧化吸入治療老年SCAP的有效性和安全性，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

共入選老年SCAP患者106例，其中男性63例，女性43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；③預(yù)期生存期≥3 d；④排除本次發(fā)病病程中使用過氨基糖苷類抗生素、對氨基糖苷類抗生素過敏及腎功能不全(血清肌酐清除率≤80 mL/min)的患者。分為常規(guī)治療組和霧化治療組各53例，本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得家屬或患者知情同意。兩組年齡、性別、入院臨床肺部感染評分(Clinical Pulmonary Infection Evaluation，CPIS)及急性生理與慢性健康狀況評分(Acute Physical and Chronic Health Scores Ⅱ，APACHE Ⅱ)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組基礎(chǔ)疾病分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。霧化組病原學(xué)陽性25例，其中肺炎克雷伯菌10株，銅綠假單胞菌4株，大腸埃希菌4株，鮑曼不動桿菌3株，其他4株(金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、真菌各1株)；對照組病原學(xué)陽性23例，其中肺炎克雷伯菌8株，銅綠假單胞菌5株，大腸埃希菌3株，鮑曼不動桿菌3株，其他4株(金黃色葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、真菌各1株)；兩組病原學(xué)構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.394，P>0.05)。兩組病原學(xué)對阿米卡星的敏感性分別為84%與82.61%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療

①有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣及氧療；②纖維支氣管鏡吸痰灌洗或下呼吸道抽吸留取病原學(xué)標(biāo)本及其他感染相關(guān)指標(biāo)；③經(jīng)驗(yàn)性及目標(biāo)性抗感染治療；④胸部CT及DR影像學(xué)檢查；⑤解痙平喘祛痰治療；⑥營養(yǎng)支持及其他對癥支持治療。

ItemAtomization group(n=53)Control group(n=53)t/χ2PAge/a 73.28±4.3473.58±4.42-0.3550.724Gender(male/female)31/2232/210.0390.843CPIS10.60±0.8810.64±1.02-0.2030.839APACHE Ⅱ31.79±4.8432.74±3.74-1.1230.264

CPIS：Clinical Pulmonary Infection Score；APACHEⅡ：Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表2 兩組患者基礎(chǔ)疾病情況比較Tab.2 Basic disease of two groups n(%)

Other included patients with previous health and other basic diseases.

表3 兩組患者病原學(xué)對阿米卡星敏感性分析Tab.3 Sensitivity to Amikacin of etiology in two groups

1.2.2 霧化組治療

在對照組基礎(chǔ)上，霧化吸入硫酸阿米卡星注射液400 mg，每天1次，連用7 d[8]。

1.2.3 儀器設(shè)備

霧化吸入使用江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司403C壓縮空氣式霧化器或呼吸機(jī)噴射霧化裝置。

1.3 療效評價指標(biāo)

比較兩組細(xì)菌清除率，第7天CPIS評分[9]、追蹤第28天臨床治愈率和病死率，分析兩組機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院時間及不良反應(yīng)。療效判定[10]：顯效為體溫正常，糾正呼吸衰竭，撤離呼吸機(jī)，病原菌清除，胸部CT肺部炎性病灶吸收≥50%；有效為體溫有所下降，病原菌部分清除，呼吸衰竭改善，胸部CT肺部炎性滲出病灶吸收<50%；無效為無好轉(zhuǎn)、病情加重或死亡，體溫未降或升高，病原菌未清除，呼吸衰竭無改善或加重，胸部CT肺部炎性病灶擴(kuò)大。總有效率=顯效率 + 有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時間、住ICU時間、住院天數(shù)、抗生素使用時間比較

與對照組相比，霧化組機(jī)械通氣時間、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣時間、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用時間分析Tab.4 Analysis of mechanical ventilation time, ICU time, hospitalization days and antibiotic use time (d)

ICU:intensive care unit.

2.2 兩組患者CPIS評分、APACHEⅡ評分、病原學(xué)陽性率、病原學(xué)清除率、總有效率及病死率比較

霧化組第7天CPIS評分及APACHEⅡ評分較對照組及入院時減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。兩組病原學(xué)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，霧化組病原學(xué)清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。霧化組28 d顯效28例(52.83%)，有效15例(28.30%)，無效10例(18.87%)，總有效率為81.13%(43/53)；對照組顯效20例(37.74%)，有效13例(24.53%)，無效20例(37.74%)，總有效率為62.26%(33/53)；霧化組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。霧化組28 d病死率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。

表5 兩組患者入院及第7天CPIS評分及APACHEⅡ評分比較Tab.5 CPIS and APACHEⅡ of hospitalization day 1 and hospitalization day 7 of two groups

CPIS：Clinical Pulmonary Infection Score；APACHEⅡ：Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表6 兩組患者病原學(xué)陽性率、細(xì)菌清除率、總有效率、病死率Tab.6 Etiology positive rate， bacterial clearance rate, total efficiency and fatality rate of two groups n(%)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

霧化組急性腎損傷發(fā)生率、聽力損傷發(fā)生率、與霧化吸入相關(guān)氣道痙攣發(fā)生率分別為7.55%(4/53)、1.87%(1/53)、9.43%(5/53)，對照組分別為5.66%(3/53)、0、5.66%(3/53)。兩組常見不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

SCAP是最常見的感染性疾病之一，SCAP恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熀秃粑С质歉纳破漕A(yù)后的重要手段，霧化、體位引流、胸部物理治療也是治療SCAP的方法[11]。老年患者多合并心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，老年SCAP患者腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加；尤其是既往罹患結(jié)構(gòu)性肺疾病或反復(fù)因肺部感染住院行抗感染治療的患者上述細(xì)菌感染或定植的概率較大，近期曾使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物的患者病原學(xué)為多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染在老年有基礎(chǔ)疾病SCAP中占有較高比重，藥物敏感試驗(yàn)提示阿米卡星敏感性較高。因此對于肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌等容易引起肺組織壞死的細(xì)菌導(dǎo)致的老年SCAP患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議選擇頭霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨基糖苷類、碳青霉稀類抗生素[14]，抗菌藥物療程較輕中度CAP延長，往往需要15～21 d[15]，靜脈長時間使用抗菌藥物帶來的不良反應(yīng)不容忽視。

霧化療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段，通過霧化裝置將藥液轉(zhuǎn)化成直徑1～5 μm的微粒直接作用于肺泡，提高局部藥物濃度，更適用于氣道黏膜充血水腫，病灶處壞死血運(yùn)不良，靜脈抗生素難以完全到達(dá)病灶發(fā)揮理想的抗感染效果的SCAP患者[16]。臨床上用于霧化的抗菌藥物有氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類和抗真菌藥物，阿米卡星為濃度依賴性藥物，組織穿透力低，殺菌療效隨藥物濃度升高，藥物峰濃度越高療效越好[17]。但老年SCAP患者合并急慢性腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)增加，腎臟儲備功能降低，靜脈使用氨基糖苷類發(fā)生腎、耳毒性風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究[18]顯示，阿米卡星霧化吸入氣道分泌物中濃度很高，峰值可達(dá)常見革蘭陰性菌耐藥折點(diǎn)10倍以上，但血清中阿米卡星濃度遠(yuǎn)低于引起腎毒性的5 μg/mL。對于老年SCAP患者，病原學(xué)提示對阿米卡星敏感，是一種很好的給藥途徑和方法。CPIS評分從臨床、影像、檢驗(yàn)及病原學(xué)等方面對肺部感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，分值越高，肺部感染越嚴(yán)重，預(yù)后越差；APACHE Ⅱ評分應(yīng)用于重癥患者病情嚴(yán)重程度分層、療效及預(yù)后評估，分值越高病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[19]。霧化組機(jī)械通氣時間、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用時間均明顯縮短，第7天CPIS評分及APACHEⅡ評分較對照組及入院時明顯減低，治療總有效率較對照組增加18.87%，病死率下降11.32%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

需要注意的是霧化吸入前應(yīng)盡可能清除氣道分泌物和痰液，消除肺不張，指導(dǎo)患者慢而深的呼吸，利于氣溶膠在肺泡沉積，達(dá)到更好的霧化效果[20]。機(jī)械通氣狀態(tài)使用霧化將霧化器連接在吸氣管道遠(yuǎn)離人工氣道位置，以減少氣溶膠損耗[21]。本研究使用硫酸阿米卡星注射劑，若能使用霧化專用劑型將達(dá)到更好的療效，降低氣道痙攣發(fā)生率。 綜上所述，霧化吸入阿米卡星治療老年SCAP患者安全有效，尤其適用于病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)對阿米卡星敏感的老年SCAP患者。

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