劉琛

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 福州 350001）

乳腺良性結節(jié)可分為囊性、實性，其中乳腺囊性增生的惡變率在70%以上[1]，而實性最為常見的為乳腺纖維瘤，有研究表明會增加癌變的風險，特別伴復雜情況的癌變風險會增加3.10～3.72倍[2]，因此即使是良性也越來越多的人選擇了手術治療。常規(guī)的手術方式包含開放和微創(chuàng)，而傳統(tǒng)的開放手術已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人對美觀和創(chuàng)傷小的雙重要求，而更加容易被人們所接受就是經(jīng)皮乳腺微波消融術，它是近年來迅速發(fā)展和成熟的微創(chuàng)手術之一。其具有用時短、切口小、損傷小、安全性高等特色，符合現(xiàn)代人快節(jié)奏的生活及女性對于美觀的要求，用于治療乳腺良性結節(jié)，被人們接受并選擇。但是，由于微波消融的原理是使用高溫致使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，容易造成大量的結締組織在周圍增生并包裹壞死組織[3]，出現(xiàn)局部硬結和疼痛，使患者產(chǎn)生困擾，而目前臨床上尚未有對此進行干預治療的相關研究報道。本研究嘗試運用中醫(yī)清消法進行對癥治療，通過觀察中藥對微波消融后乳腺硬結的治療效果，同時與空白對照組相比較。現(xiàn)將觀察分析結果整理報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集分析2017年6～12月在我科接受超聲引導下經(jīng)皮乳腺微波消融術治療的60例乳腺良性結節(jié)患者，根據(jù)手術先后順序隨機數(shù)字表法分為中藥組30例、對照組30例，均為女性，年齡19～57歲，平均（35.53±2.72）歲，結節(jié)平均長徑（12.72±6.11）mm。其中，中藥組患者年齡19～57歲，平均（36.12±8.3）歲，結節(jié)平均長徑（12.76±6.03）mm，單發(fā)6例，多發(fā)24例；對照組患者年齡20～54歲，平均（34.94±2.93）歲，結節(jié)平均長徑（12.68±6.11）mm，單發(fā)4例，多發(fā)26例?；颊咝g前均表現(xiàn)為不同程度的乳房刺痛或者脹痛，可觸及腫塊。兩組患者平均年齡、結節(jié)長徑和數(shù)量、術前白細胞及粒細胞、疼痛資料評分等一般資料比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標準 （1）術前乳腺結節(jié)的最大長徑≤20 mm，單發(fā)或多發(fā)結節(jié)；（2）結節(jié)符合乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類為Ⅱ～Ⅲ級；（3）結節(jié)均經(jīng)皮乳腺微波消融術治療且手術日期均選于經(jīng)后7 d之內(nèi)，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 （1）全身其他任何部位存在感染性疾??；（2）有心肝腎等重要疾病等；（3）非單純微波治療的患者；（4）病理證實為惡性腫瘤；（5）哺乳或妊娠期婦女；（6）術后第11天評估療效時月經(jīng)來潮的患者。

2 方法

2.2 治療方法 兩組在微波消融術后均常規(guī)局部外敷冰袋8 h降溫處理。中藥組在微波消融術后第1天開始給予中藥內(nèi)服外敷治療，中藥組方：蒲公英20 g、梔子 10 g、牡丹皮 10 g、絲瓜絡 6 g、丹參 10 g、當歸 10 g、赤芍10 g、浙貝母 15 g、青皮 6 g、元胡 9 g、甘草3 g，每日1劑，2次/d，早晚服用；藥渣瀝干加白醋炒干后布包，熱敷于硬結處；10 d為1個療程，期間忌食辛辣。對照組常規(guī)處理，不予藥物治療。隨訪觀察，術后第1天（治療前）、術后第11天（治療后）評估療效。

2.3 觀察指標 （1）觀察兩組治療前后血常規(guī)中白細胞、粒細胞計數(shù)。（2）觀察兩組主要癥狀療效改變情況：硬結、疼痛。

2.4 評價方法 通過對比術后第1天、術后第11天的癥狀、體征及影像學檢查進行評價。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》及2002年中華中醫(yī)藥學會外科分會乳腺病專業(yè)委員會制定的乳腺增生病療效評價標準。

2.4.1 硬結療效評判依據(jù) 硬結大小以B超與醫(yī)生觸診為依據(jù)。臨床痊愈：硬結完全消失；顯效：硬結縮小或數(shù)量減少在1/2以上：有效：硬結縮小或數(shù)量減少，但不及1/2；無效：腫塊無變化或增大。

2.4.2 疼痛療效評判依據(jù) 疼痛療效緩解采用視覺模擬評分法（VAS）評定，VAS改善率=（治療前疼痛評分－治療后疼痛評分）／治療前疼痛評分×100%。臨床痊愈：乳房疼痛消失或VAS改善率≥90%；顯效：疼痛明顯改善或VAS改善率≥70%但是＜90%；有效：疼痛有好轉或VAS改善率≥30%但是＜70%；無效：疼痛無明顯改善，甚或加重，或VAS改善率＜30%。

2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組樣本符合正態(tài)分布、方差齊性，組間比較兩兩獨立樣本t檢驗，同一組受試對象治療前后計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結果

3.1 兩組患者白、粒細胞計數(shù)變化比較 術后第11天中藥組白細胞、粒細胞計數(shù)計數(shù)較術后第1天明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），較同期對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而術后第11天對照組白細胞、粒細胞計數(shù)較術后第1天改善不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組白、粒細胞計數(shù)變化比較（×109/L，x±s）

3.2 兩組患者VAS評分變化比較 術后第11天兩組疼痛感均有明顯改善（P＜0.05），中藥組改善更顯著（P＜0.01），而且明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組VAS評分變化比較（分，x±s）

3.3 兩組患者臨床療效比較 中藥組對疼痛治療的有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），對硬結治療的有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3.4 不良反應 60例患者在微波消融治療后，無發(fā)熱、胸痛等不良反應，中藥治療組在用藥期間沒有出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏癥狀或腹痛、腹瀉等不適反應。

4 討論

用微波消融治療乳腺良性結節(jié)，有其特有的優(yōu)勢，但周圍正常乳腺組織在高溫消融治療后必然對損傷因子發(fā)出防御性反應，就會出現(xiàn)無菌性炎癥反應，導致局部硬結、疼痛，對此西醫(yī)一般不治療，等待自體吸收消散，若對癥不外乎減少滲出、止痛等，作用機制比較單一，但藥物副作用較多，綜合治療效果不佳[4]。中醫(yī)藥對于硬結、疼痛的治療具有優(yōu)勢，內(nèi)治八法中的清、消法可瀉火涼血解毒，消腫散結，具有促進生長因子的分泌、減少水腫出現(xiàn)、加速愈合等優(yōu)勢[5]，且不良反應少，因此進行了此研究。微波消融后的乳腺硬結是由于高溫導致的，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學“燒燙傷”的范疇，古代醫(yī)家認為此類是因為水火引起，病因為熱毒所致；近代醫(yī)家認為，主要由熱導致，還有毒，其原因已不僅僅是水火，還包括電能、化學物質(zhì)、放射線等物理、化學的損傷，由火熱之毒入侵人體所致。乳腺微波消融過程因高溫消融結節(jié)，火熱之毒傷津耗液，導致局部氣血凝滯、經(jīng)絡阻塞，故形成硬結；經(jīng)絡阻塞，不通則痛，故患者初期可感疼痛不適。本病病因責之于熱毒，病位在乳房，病性為實，故可用清消法對證。清法：又名“清熱法”，“熱者寒之”以解除毒熱之邪；消法：消法的理論依據(jù)，依《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言：“結者散之”、“堅者削之”，促使有形之結消散。本研究中清消合用，以清解熱毒、消腫散結、涼血止痛。

本方君藥為蒲公英，性苦寒，絡屬肝胃，有言其能散毒熱，消腫核，故蒲公英為治乳腺疾病之要藥，故用其以清毒熱，散結腫；配合絲瓜絡以通絡止痛，其具有通經(jīng)絡、解毒熱之功效，而加強君藥散結解毒清熱之效，兩者配合，具有相須之效，增加了藥效[6]；而且中醫(yī)講究取象比類，絲瓜絡因其纖維網(wǎng)狀，縱橫交錯，猶如乳房的乳絡，故其擅治乳腺疾病。又加用苦寒之浙貝母，浙貝母散結之效佳，且有清熱之功，三藥共用，增強清結毒熱、散結消腫之效，加用梔子以清熱瀉火涼血，增強清熱作用。熱傷血絡，故佐辛苦之牡丹皮以清熱活血散瘀，辛散結，苦瀉熱，擅入血分。乳房所屬陽明經(jīng)，故其多氣多血，配伍青皮以疏肝理氣，散結消痞，中藥書上言其治療乳癖的乳房結塊時，單用煎湯[7]，可見其散結消腫之功佳，與牡丹皮相配，疏肝理氣之功佳，朱震亨：青皮乃肝、膽二經(jīng)氣分藥……用之以疏通二經(jīng)，行其氣也；佐苦寒之赤芍，以清熱涼血，消腫止痛，其與牡丹皮相配，加強了清熱涼血之功。因乳房多氣多血，病以實證居多，故治療時要注重理氣活血，故以苦寒之丹參活血祛瘀，涼血消癰，配合蒲公英等用于治療熱毒瘀阻所致的腫痛；又佐辛溫之當歸，以補血活血，一方面以防苦寒藥太過，導致結節(jié)消散緩慢；一方面，其為補血之圣藥，女子以血為先天，故取其補血之功，且配上赤芍、丹參，有四物湯之效，以加強活血補血；佐以辛苦溫之元胡，元胡功擅活血行氣止痛，其能行能暢，故理一身上下之痛，故為止痛之要藥；最后甘草以“國老”之態(tài)，以監(jiān)之制之，全方清消相合，以達到清消乳腺微波消融后的結節(jié)的目的。在使用中藥內(nèi)服的同時，配合外用，即將藥渣熱敷于硬結節(jié)處，使患處得到較長時間的熱療，可以改善局部血液循環(huán)，增加消腫散結之功效，內(nèi)外合用以加快硬結消散的時間，以提高臨床療效。因此我們在治療過程中，將這個原則進行到底，內(nèi)外并用，以清火毒，消瘀結，用以促進結節(jié)的消散。

本研究結果顯示，中藥對于乳腺微波消融術后的硬結、疼痛的改善有明顯的療效，對于白細胞、粒細胞迅速恢復正常效果顯著，說明清消法能促進自身細胞免疫功能對抗體內(nèi)出現(xiàn)的炎癥反應，盡快的組織修復，讓人體更快地恢復健康，緩解患者對治療后產(chǎn)生的硬結和疼痛的顧慮和擔心。通過本次臨床研究和觀察，發(fā)現(xiàn)可以通過清消法來參與治療取得很好的療效，具有臨床價值，無不良反應，有效性高，而日后可以擴大標本量，以期得到更完善全面的數(shù)據(jù)，進一步深入研究。

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