敬鵬 楊丹艷 鄒家瓊

（1川北醫(yī)學院臨床醫(yī)學系小兒外科 四川南充 637007；2四川省民政康復醫(yī)院檢驗科 成都 610021；3川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科 四川南充 637007）

泌尿系感染為微生物侵入尿路上皮引起的炎癥反應，發(fā)生率僅次于呼吸道感染，是臨床最常見的感染性疾病之一[1]。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛和肋脊角壓痛等，嚴重者可導致急慢性腎功能不全的發(fā)生。隨著抗生素的廣泛使用，泌尿系感染譜在不斷發(fā)生變化，新的耐藥株不斷出現(xiàn)，并且出現(xiàn)多重耐藥，加上患兒生理特征的特殊性，在抗菌素使用上往往受到一定的限制[2～3]。本研究回顧性地分析了2015年10月～2017年10月收治的212例泌尿系感染患兒的臨床資料，旨在為兒科臨床治療泌尿系感染及合理使用抗菌素提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性地分析2015年10月～2017年10月收治的212例泌尿系感染患兒的臨床資料，其中男患兒75例（35.38%）、女患兒137例（64.62%），＜1歲者 52例、1～6歲者 116例、＞6歲者44例。

1.2 納入標準 患者入院時存在以下癥狀或其中1項者：中段尿培養(yǎng)顯示革蘭陰性菌≥105/ml、革蘭陽性菌≥104/ml、真菌≥105/ml；尿沉渣白細胞每高倍鏡視野＞10個；伴有明顯的尿路感染癥狀。

1.3 方法 （1）均留取中段尿標本于35℃孵箱中進行細菌培養(yǎng)18～24 h，標本取晨尿或經(jīng)無菌導尿留取，同一患兒在一次住院中重復株只采用1株。（2）采用API細菌鑒定系統(tǒng)對病原菌株進行鑒定，采用K-B法進行藥敏試驗，根據(jù)CLSI標準判讀結果，以大腸埃希菌、糞腸球菌和銅綠假單胞菌為質(zhì)控菌株。（3）采用 CLSI雙紙片法進行 ESBLs檢測。（4）病原菌判讀標準：菌落數(shù)＞105/ml為確定感染；菌落數(shù)104～105/ml為可能感染；菌落數(shù)＜104/ml為可能污染菌。（5）進行耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌培養(yǎng)結果及分布情況 212例泌尿系感染患兒標本中共分離出病原菌88株，檢出率為41.51%；革蘭氏陰性桿菌占比最高，為70.45%，其次為革蘭氏陽性球菌，占比為23.86%，最后為真菌，占比為5.68%；其中，革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌占比最高，分別為55.68%、5.68%和4.55%；革蘭氏陽性球菌中糞腸球菌占比最高，為19.32%；真菌中白色念珠菌占比最高，為4.55%。見表1。

表1 病原菌培養(yǎng)結果及分布情況

2.2 藥敏試驗結果分析 以分離出的占比最高的大腸埃希菌、糞腸球菌和陰溝腸桿菌的藥敏試驗結果進行耐藥情況分析。對大腸埃希菌耐藥性最低的為美洛培南，其次是哌拉西林/他唑巴坦鈉、亞胺培南；對陰溝腸桿菌耐藥性最低的為美洛培南，其次為亞胺培南；對糞腸球菌耐藥性最低的為替加環(huán)素和替考拉寧，其次為萬古霉素、氨芐西林和利奈唑胺。見表2。

表2 藥敏試驗結果分析

3 討論

患兒泌尿系感染多為逆行性的下尿路感染。根據(jù)本研究資料顯示，女患兒泌尿系感染發(fā)生率明顯高于男患兒，分離出的病原菌以大腸埃希菌占比最高，為55.68%，其次為糞腸球菌19.32%，陰溝腸桿菌5.68%。說明機體腸道正常菌群可在具備致病條件的狀態(tài)下進入到泌尿系統(tǒng)進行繁殖，發(fā)展成為條件致病菌引起感染。大腸埃希菌感染發(fā)生率最高，其原因可能為大腸埃希菌表面的傘狀物和菌毛可與尿道上皮細胞牢固結合，擴張輸尿管，減弱其蠕動能力，且通過尿液不能有效將其沖走，粘附性強[4～5]。糞腸球菌細胞壁較厚，對氨基糖甙類、頭孢菌素類等藥物存在天然耐藥性[6]。白色念珠菌感染多因抗菌素使用時間較長或使用不合理，使機體菌群失調(diào)，導致正常生理平衡被破壞所致。

以分離出的占比最高的大腸埃希菌、糞腸球菌和陰溝腸桿菌的藥敏試驗結果進行耐藥情況分析。對大腸埃希菌耐藥性最低的為美洛培南，其次是哌拉西林/他唑巴坦鈉、亞胺培南；對陰溝腸桿菌耐藥性最低的為美洛培南，其次為亞胺培南；對糞腸球菌耐藥性最低的為替加環(huán)素和替考拉寧，其次為萬古霉素、氨芐西林和利奈唑胺。大腸埃希菌的耐藥機制主要為：產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶等滅活酶；具備主動外排能力，組織藥物在細菌體內(nèi)聚集，存在質(zhì)子依賴型多重耐藥泵和ATP依賴型多重耐藥泵；細菌外膜通透能力大，可形成有效屏障，減少抗菌藥物的有效吸收，形成耐藥；還可改變結合靶位及攜帶NDM-1基因等[7]。因此針對大腸埃希菌感染，臨床使用抗菌素時應結合患者的病情、醫(yī)院感染近期耐藥情況監(jiān)控分析和藥敏試驗等綜合考慮，避免盲目用藥。陰溝腸桿菌主要依靠質(zhì)粒介導、主動外排及產(chǎn)生ESBLs等產(chǎn)生耐藥，耐藥范圍以β-內(nèi)酰胺類抗菌素為主，碳青霉烯類對其效果也較為穩(wěn)定，臨床治療過程中可將碳青霉烯類作為陰溝腸桿菌預防性和常規(guī)的治療的首選方案[8]。近年來，糞腸球菌感染的發(fā)生率不斷升高。根據(jù)藥敏結果，替考拉寧和替加環(huán)素對其耐藥性最低，說明糞腸球菌對替考拉寧和替加環(huán)素敏感，替考拉寧類似于萬古霉素，但其親和力強于萬古霉素，能更好地被細胞和組織吸收，抗菌活性更強，因此臨床上針對糞腸球菌感染的泌尿系感染可酌情使用。

此外本研究結果顯示，病原菌株對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌素均有較高的耐藥性。究其原因可能是喹諾酮類抗菌素為廣譜抗菌素，活性強，吸收好，用藥前不需要進行皮膚過敏試驗，且腎臟藥物濃度高，諸多優(yōu)點導致其臨床濫用的現(xiàn)象也比較嚴重，從而導致體內(nèi)定植菌產(chǎn)生耐藥。因此在患兒泌尿系感染時應酌情減少喹諾酮類抗菌素的使用，以降低多重耐藥菌株的產(chǎn)生風險。

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