黃詩堯，楊練，孫群，明星宇，王美先，魏涵(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都市 610075)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及生活環(huán)境的改變，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年攀升，研究表明，大約四分之三的死亡與癌癥直接相關(guān)[1]。21世紀(jì)后，惡性腫瘤已成為城市死因順位第一位[2]。2014年四川省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布該省惡性腫瘤患病率前五順位分別為肺癌、肝癌、胃癌、食道(食管)癌及結(jié)腸癌、直腸癌和肛門癌[3]，本研究以這五類惡性腫瘤為關(guān)注對(duì)象，選取四川省5個(gè)市共691家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為樣本，分析其住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其影響因素，為制定腫瘤防控措施、優(yōu)化資源配置提供政策依據(jù)。

1 資料與方法

按照四川省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采取分層整群隨機(jī)抽樣。其中抽取一類地區(qū)成都市、二類地區(qū)綿陽市、廣安市、自貢市，三類地區(qū)涼山州作為調(diào)查地區(qū)，確定共691家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)中肺癌等前五順位的惡性腫瘤住院患者信息，其病種及 ICD-10 編碼分別為肺癌/C34、腸癌(包括結(jié)腸、直腸和肛門癌)/C18-C21、食管癌/C15、肝癌/C22、胃癌/C16。一共收回31 011例，剔除不完整等無效信息5 099份，有效收集25 912份，有效率為83.55%。

采用SPSS 21.0軟件對(duì)住院患者基本情況及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素采用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 住院患者基本情況

25 912例患者情況基本一致，平均年齡61.7歲，其中男性多于女性，男女性別比達(dá)到1.9∶1。平均住院天數(shù)為15.4 d，但大部分集中在一周以內(nèi)；患者參保類型以四類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占到79.78%，而自費(fèi)比例也較高，接近20.00%；住院患者以在省部級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診為主，其次為縣鄉(xiāng)級(jí)、市區(qū)級(jí)(見表1)。

表1 住院患者基本情況[人(%)]

注：其他包括商業(yè)保險(xiǎn)、公費(fèi)、救助、公務(wù)員醫(yī)保等。

2.2 住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況

本研究患者次均住院總費(fèi)用為17 136.97元，雖然有醫(yī)保者占比超過80.00%，但次均自費(fèi)支出依舊高達(dá)9 081.16元，幾乎與四川省2014年農(nóng)村居民人均消費(fèi)水平(9 092.00元)等同，占城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)水平(19 318.00元)的47.01%。由表2 可見，住院費(fèi)用中藥品費(fèi)占比最高，為41.40%，其次為治療類費(fèi)(包括治療費(fèi)、診療費(fèi)、診察/查費(fèi))及檢查類費(fèi)(包括化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi))，占比均在10.00%以上。各類腫瘤，腸癌的平均住院費(fèi)用最高為21 101.73元，肺癌藥占比、治療費(fèi)占比均最高，分別為44.05%和20.85%，肝癌的檢查費(fèi)占比最高為13.35%，食管癌手術(shù)費(fèi)占比最高為12.42%。

表2 患者住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況

注：其他包括掛號(hào)費(fèi)、輸血費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射費(fèi)等。

2.3 住院費(fèi)用回歸分析

對(duì)住院費(fèi)用影響因素的分析采用多元線性逐步回歸。住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，以其對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值作為因變量。將年齡、性別、住院天數(shù)、機(jī)構(gòu)級(jí)別、是否手術(shù)、是否輸血、有無合并癥、有無醫(yī)保、機(jī)構(gòu)類型作為自變量代入模型(見表3、表4)。

五類惡性腫瘤回歸方程均成立(P<0.01)，且各模型R2高于0.68，變量解釋程度較高。經(jīng)分析住院費(fèi)用的影響因素均包括：住院天數(shù)、機(jī)構(gòu)級(jí)別、是否手術(shù)、是否輸血以及機(jī)構(gòu)類型，且呈正向影響，其中住院天數(shù)、機(jī)構(gòu)級(jí)別、是否手術(shù)及機(jī)構(gòu)類型是影響最大的四類因素(見表4)。

表3 本次研究變量代碼及賦值情況

表4 住院費(fèi)用影響因素多元逐步回歸分析

注：肺癌：R2=0.701，回歸方程檢驗(yàn)F=2 468.32，P<0.001；肝癌：R2=0.680，回歸方程檢驗(yàn)F=1 007.728，P<0.001；胃癌：R2=0.725，回歸方程檢驗(yàn)F=1 145.97，P<0.001；食管癌：R2=0.738，回歸方程檢驗(yàn)F=1 244.44，P<0.001；腸癌：R2=0.745，回歸方程檢驗(yàn)F=1 515.015，P<0.001。

3 討論與建議

3.1 樹立 “大衛(wèi)生” 觀念，預(yù)防為主，防治結(jié)合

研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤的治療消耗了大量的社會(huì)資源，也給家庭帶來了較大的負(fù)擔(dān)，要有效減少成本損耗應(yīng)積極開展惡性腫瘤的預(yù)防工作。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為至少有40%以上的癌癥是可以預(yù)防的，而2010年我國(guó)投入在惡性腫瘤預(yù)防服務(wù)的資源僅占腫瘤防治費(fèi)用的0.88%[2]。惡性腫瘤發(fā)生受到多種因素的影響，如食品安全、環(huán)境污染等，從“大衛(wèi)生”的角度出發(fā)，由政府牽頭協(xié)調(diào)多部門配合開展防治工作，普及預(yù)防保健和健康教育相關(guān)知識(shí)、監(jiān)督食品安全法實(shí)際實(shí)施作用、加大破壞環(huán)境懲罰力度、建造公共體育設(shè)施、開展各類體育運(yùn)動(dòng)會(huì)、推動(dòng)全民健身、提升全民健康素養(yǎng)等，營(yíng)造健康環(huán)境，有效降低惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議，戒煙限酒、規(guī)律鍛煉、控制體重、攝入水果蔬菜、減少紫外線直射皮膚、主動(dòng)了解自己身體情況及家族史、保持定期體檢和疾病篩查習(xí)慣?？傊?，應(yīng)政府主導(dǎo)，各部門協(xié)同，全民參與，積極有效地采取綜合措施預(yù)防惡性腫瘤的發(fā)生，對(duì)減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。

3.2 惡性腫瘤住院費(fèi)用中藥品費(fèi)占主要比重

本研究中藥品費(fèi)是總費(fèi)用的主要構(gòu)成(41.40%)，低于既往報(bào)道[4-6]，可能與新醫(yī)改以來控制藥占比的多重政策顯現(xiàn)出一定成效，但是距離新醫(yī)改藥占比35%的目標(biāo)尚有差距。有研究表明，藥占比控制可促進(jìn)醫(yī)生的合理用藥[7]，減少不必要支出，建議醫(yī)院內(nèi)部可采用行政干預(yù)手段進(jìn)行質(zhì)控，根據(jù)腫瘤病情特征對(duì)科室制定考核指標(biāo)，監(jiān)督醫(yī)生選用高價(jià)藥及多開藥的行為，保證藥品使用為治療疾病所必需，進(jìn)一步降低藥占比。另外，本研究數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)，不包括由患者直接通過制藥企業(yè)或醫(yī)藥公司購買的昂貴藥品，如靶向藥物等，若將此部分費(fèi)用考慮進(jìn)去，藥品費(fèi)占比將會(huì)升高。治療惡性腫瘤有效靶向等藥物多受專利保護(hù)并且治療周期長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。從2016年開始，國(guó)家推行藥品價(jià)格談判，降低了36種藥品的價(jià)格。同時(shí)，Jia Hu等[8]建議采用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(HTA)和療效比較研究(CER)方法以指導(dǎo)優(yōu)先批準(zhǔn)哪些藥品，保證部分優(yōu)質(zhì)仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)，減少成本消耗從而有助于藥品合理定價(jià)，降低普通家庭負(fù)擔(dān)。

3.3 住院費(fèi)用的影響因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)次均住院費(fèi)用為17 136.97元，其中自費(fèi)住院費(fèi)用9 081.16元，在城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均消費(fèi)水平中均占有很高的比例，一旦因罹患惡性腫瘤住院治療，家庭很容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，尤其是農(nóng)村家庭。多元線性回歸分析提示住院費(fèi)用可以從以下幾類因素著手控制。

3.3.1 住院天數(shù)。五類腫瘤平均住院日為14～16 d，此結(jié)論與多篇研究一致[5，9]，有研究表明住院患者普遍存在無效住院日，因?yàn)橛^察期也需要承擔(dān)床位及綜合服務(wù)等費(fèi)用[10]，然而患者的醫(yī)療費(fèi)用隨著住院天數(shù)的增加而累計(jì)增高，所以，縮短平均住院日可以降低住院費(fèi)用。建議需要手術(shù)的患者，術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后恢復(fù)期可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，減少資源消耗；僅需要化療的患者，建議推廣日間化療模式[11]，目前多省已設(shè)立或調(diào)高了門診化療項(xiàng)目與其報(bào)銷比例，此舉措可顯著減少住院天數(shù)及降低費(fèi)用[12]。

3.3.2 是否手術(shù)。本研究中手術(shù)患者的費(fèi)用是非手術(shù)患者的1～3倍，因?yàn)槭中g(shù)涉及到使用麻醉、輸血、耗材等，尤其是越來越多的精益而昂貴的手術(shù)器械的引入，進(jìn)一步提高患者的治療費(fèi)用。同時(shí)，手術(shù)延長(zhǎng)了患者的住院日，后期的檢查項(xiàng)目和次數(shù)也會(huì)增加，故縮短檢查、術(shù)前等待時(shí)間以及住院天數(shù)對(duì)控制手術(shù)病人住院費(fèi)用同樣有效[6]。目前，上海、四川等地均有醫(yī)院嘗試推行惡性腫瘤“日間手術(shù)”的處理方式，即需要住院實(shí)施手術(shù)的患者于當(dāng)天入院、當(dāng)天手術(shù)，術(shù)后經(jīng)觀察，短時(shí)間出院的治療模式，能將患者住院時(shí)間縮短在24～48 h。

3.3.3 機(jī)構(gòu)級(jí)別?；颊呔驮\的機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，住院費(fèi)用越高，患者及家屬對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的偏好，決定了無論是積極治療階段還是保守治療，甚至是生命末期都會(huì)涌向“大醫(yī)院”就診。帶來資源的極大消耗。國(guó)家目前積極推進(jìn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療有望緩解這種情況。另外，因?yàn)榇蠖鄶?shù)資源被消耗在病人生命的最后一個(gè)月，針對(duì)中晚期惡性腫瘤病人，改變傳統(tǒng)保守觀念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療模式也是減少費(fèi)用的一個(gè)重要手段。陳萌蕾、成文武[13]提倡，姑息治療的醫(yī)療模式，正確對(duì)待死亡；此模式在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病人情緒安撫方面更具優(yōu)勢(shì)，劉躍華等[14]基于多篇國(guó)際臨床隨機(jī)對(duì)照研究系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)姑息治療不僅明顯減少住院費(fèi)用，避免資源浪費(fèi)，還能顯著提高病人生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生命周期，具有很好的低成本、高效果優(yōu)勢(shì)。

3.3.4 機(jī)構(gòu)類別。研究結(jié)果顯示,選擇綜合醫(yī)院就診對(duì)患者住院費(fèi)用的影響大于在其他類別醫(yī)院就診。這可能是由于綜合醫(yī)院能提供更全面的科室醫(yī)療服務(wù)[11]，因此癌癥末期或同時(shí)伴有心臟病等疾病患者，在綜合醫(yī)院可以得到更為全面的觀察與及時(shí)的治療，這導(dǎo)致了病情嚴(yán)重的患者更傾向于在綜合醫(yī)院就診。

3.3.5 有無醫(yī)保。醫(yī)保對(duì)住院總費(fèi)用產(chǎn)生正向影響，此結(jié)論與陳治水等[4]一致。持有醫(yī)療保險(xiǎn)在某種程度上降低了醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感度，患者可能出現(xiàn)過度醫(yī)療消費(fèi)的行為，醫(yī)生很可能出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，傾向于為患者提供更昂貴和更多的服務(wù)[15]。因此，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管作用需要得以體現(xiàn)，對(duì)各科室實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、跟蹤檢查，對(duì)花銷靠前的總費(fèi)用進(jìn)行分析，檢查有無誘導(dǎo)、濫用的行為，同時(shí)建議醫(yī)保部門對(duì)人群進(jìn)行醫(yī)保政策宣講，改變參保人員就醫(yī)消費(fèi)觀念，控制經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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