李莉莉 周艷

摘要：目的 觀察益母逐瘀湯聯(lián)合西藥對宮腔粘連分解術(shù)后（TCRA）中重度宮腔粘連（IUA）的臨床療效及其對子宮內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1/Smad3信號通路及炎性因子的影響。方法 采用隨機數(shù)字表法將120例TCRA后中重度IUA患者分為研究組和對照組各60例。對照組予戊酸雌二醇片聯(lián)合地屈孕酮片口服；研究組在對照組基礎上予益母逐瘀湯，每日1劑，每日3次，餐前口服。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。觀察2組臨床療效、分離粘連次數(shù)及妊娠情況；觀察2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）、子宮內(nèi)膜螺旋動脈阻力指數(shù)（RI）及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)，子宮內(nèi)膜組織中TGF-β1、Smad3蛋白及腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-1及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。結(jié)果 研究組治療后中度、重度IUA療效及月經(jīng)改善療效顯著高于對照組（P<0.05），研究組分離粘連次數(shù)顯著少于對照組（P<0.05），研究組妊娠成功率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI顯著改善，研究組子宮內(nèi)膜穿支血流分級顯著改善；研究組治療后子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI及子宮內(nèi)膜穿支血流分級顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，研究組治療后TNF-α、VEGF水平顯著降低，IL-1顯著升高（P<0.05），TGF-β1及Smad3蛋白相對表達量顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 益母逐瘀湯聯(lián)合西藥治療TCRA后中重度IUA臨床療效顯著，可恢復子宮內(nèi)膜形態(tài)，有效預防宮腔再粘連。

關鍵詞：益母逐瘀湯；中重度宮腔粘連；術(shù)后；炎性細胞

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.007

中圖分類號：R271.91 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）05-0027-05

Clinical Study of Yimu Zhuyu Decoction Combined with Western Medicine in Treating Moderate or Severe Intrauterine Adhesion After Transcervical Resection of Adhesion

LI Li-li， ZHOU Yan

People's Liberation Army 169 Hospital， Hengyang 421000， China

Abstract： Objective To observe the effects of Yimu Zhuyu Decoction on intrauterine adhesion （IUA） after transcervical resection of adhesion （TCAR） and its effect on TGF-β1/Smad3 signaling pathway and inflammatory factor expression in endometrial tissue. Methods Totally of 120 patients with moderate to severe IUA after TCAR were randomly divided into study group and control group， with 60 cases in each group. The control group was treated with estradiol valerate treatment， and the study group was given Yimu Zhuyu Decoction on the basis of the above treatment， one dosage per day， three times a day before dinner， orally for three periods. The clinical efficacy， the number of adhesions and the situation of pregnancy， the thickness of endometrium before and after treatment， the spiral artery pulsatility index （PI） in the endometrium， endometrial helix artery resistance index （RI） and the expression of TGF-β1， Smad3 and TNF-α， IL-1 and VEGF in endometrial tissues were observed and analyzed. Results After treatment， the effects of intrauterine adhesions and menstrual improvement in moderate to severe IUA were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The number of adhesions in the study group was significantly less than the control group （P<0.05）. The success rate of pregnancy in the study group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Compared with the pretreatment， the endometrial thickness， PI and RI of the two groups were significantly improved， and the grading of endometrial perforating branch in the study group

基金項目：湖南省醫(yī)學科技攻關計劃項目（201702315）

was significantly improved. The thickness of the endometrium， PI， RI and endometrium branch blood flow was significantly better than the control group （P<0.05）. The levels of TNF-α and VEGF， IL-1 in the study group were significantly decreased （P<0.05）， and the relative expressions of TGF-β1 and Smad3 in the study group were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. Conclusion Yimu Zhuyu Decoction combined with Western medicine can improve the clinical symptoms and restore the endometrial morphology of the patients with moderate to severe IUA， and effectively prevent the occurrence of intrauterine adhesions.

Keywords： Yimu Zhuyu Decoction； moderate to severe intrauterine adhesions； postoperative； inflammatory cells

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由宮腔創(chuàng)傷與感染等導致的子宮內(nèi)膜基底層受損，導致宮頸管與宮腔肌壁粘連的疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)量減少、習慣性流產(chǎn)，嚴重者可導致閉經(jīng)、不孕。近年來，IUA的發(fā)病率隨著女性流產(chǎn)率的升高而呈上升趨勢。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（TCRA）可在宮腔鏡直視下有效分離或切除宮腔粘連，改善患者生育功能，是目前臨床診治IUA的首選手段。雖然TCRA術(shù)后已將宮腔的各個側(cè)壁充分分離，但由于宮腔內(nèi)膜修復機制障礙及炎性因子的影響，可導致3.1%～23.5%患者出現(xiàn)粘連[1]。如何有效預防TCRA后宮腔再粘連，以提高妊娠成功率成為臨床關注焦點。本研究觀察益母逐瘀湯治療TCRA后中重度IUA的臨床療效及其對炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年7月本院中重度IUA患者120例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組各60例。對照組年齡22～41歲，平均（29.26±3.12）歲；IUA分級中度33例，重度27例；月經(jīng)量少44例，閉經(jīng)16例。研究組年齡23～42歲，平均（29.33±4.06）歲；IUA分級中度34例，重度26例；月經(jīng)量少46例，閉經(jīng)14例。2組患者年齡、IUA分級及月經(jīng)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準（20150112）。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《婦產(chǎn)科學》[2]、《中華婦產(chǎn)科學》[3]及《現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學》[4]制定。①曾有人工流產(chǎn)史及宮腔操作史或?qū)m腔感染史；②宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過少或稀發(fā)，繼發(fā)性閉經(jīng)，或有流產(chǎn)、不孕，或伴有周期性下腹部疼痛、肛門墜脹；③查體顯示伴或不伴下腹壓痛或反跳痛；④婦科檢查顯示可見宮頸舉痛或搖擺痛、宮體正常大小或伴有壓痛，宮旁組織可見輕度增厚或正常；⑤閉經(jīng)者尿人絨毛膜促性腺激素陰性；⑥彩超檢查顯示子宮內(nèi)膜菲?。?lt;5 mm），且內(nèi)膜線缺乏連續(xù)性，經(jīng)宮腔鏡檢查提示存在宮腔黏連；⑦宮腔鏡檢查可見宮腔內(nèi)粘連征象。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]、《中醫(yī)婦科學》[6]及《中醫(yī)診斷學》[7]制定腎虛血瘀證辨證標準。主癥：月經(jīng)推遲或稀發(fā)，量少；腰膝酸軟；少腹隱痛或刺痛。次癥：經(jīng)色淡黯，量少，可見血塊夾雜，面色黯淡無華，乏力，性冷淡，頭暈耳鳴，不孕或孕胎易墮。舌質(zhì)淡黯或有瘀斑，苔少，脈沉細或細澀。具備主癥2項及次癥1項，參考舌脈即可辨證。

1.4 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②對臨床試驗藥物無過敏反應及過敏史；③1個月內(nèi)未參加過其他臨床試驗；④患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①非IUA性閉經(jīng)者；②原因未明的陰道不規(guī)則出血者；③合并生殖系統(tǒng)畸形或先天性缺陷者；④合并心、肺、肝、腎等臟器疾病者；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；⑥合并精神疾病、不能配合者；⑦臨床病理資料有缺失者。

1.6 治療方法

對照組于術(shù)后第2日予戊酸雌二醇片（1 mg/片，DELPHARM Lille S.A.S.，批號20140912），每次2片，每日1次，早餐后口服，連續(xù)21 d；術(shù)后12 d起予地屈孕酮片（10 mg/片，Solvay Pharmaceuticals B.V，批號140717、150902），每次1片，每日2次，口服，連續(xù)10 d。于月經(jīng)來潮第5日（或停藥第7日）開始下一療程。研究組在對照組基礎上，術(shù)后2 d起予益母逐瘀湯（益母草25 g，當歸20 g，川芎15 g，桃仁9 g，炮姜9 g，炙甘草6 g），每日1劑，水煎300 mL，每日3次，餐前口服。均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標

1.7.1 分離粘連次數(shù)及妊娠情況

于治療后觀察2組患者1年內(nèi)分離粘連次數(shù)。若患者月經(jīng)周期恢復正常，經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)基本正常，周期性少腹痛減輕或消失視為月經(jīng)基本正常，則鼓勵患者自然受孕，計算1年內(nèi)妊娠成功率。

1.7.2 子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動脈阻力指數(shù)及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)

分別于治療前后采用彩色超聲多普勒觀察2組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）、子宮內(nèi)膜螺旋動脈阻力指數(shù)（RI）及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)。2支及以下內(nèi)膜穿支血流數(shù)為Ⅰ級，3～5支為Ⅱ級，≥6支為Ⅲ級。

1.7.3 子宮內(nèi)膜組織中炎性因子

分別于治療前后月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡檢查術(shù)，鉗取適量內(nèi)膜組織。ELISA測定內(nèi)膜組織中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。

1.7.4 子宮內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β1及Smad3蛋白

分別于治療前后采用蛋白免疫印跡法檢測轉(zhuǎn)化生長因子（TNF）-β1及Smad3蛋白表達。子宮內(nèi)膜組織經(jīng)液氮速凍后，研磨成粉狀，提取組織總蛋白，并采用BCA法檢測蛋白濃度，給予SDS-PAGE凝膠電泳、封閉、轉(zhuǎn)膜后、加入一抗、孵育、加入二抗，TBST洗膜后，ECL化學發(fā)光法發(fā)光，顯影，采用Quantity One凝膠圖象處理系統(tǒng)收集目的條帶的光密度值。

1.8 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]制定療效標準。①宮腔粘連療效。治愈：宮腔無粘連，形態(tài)正常，可見雙側(cè)輸卵管開口；有效：與分離前比較，宮腔鏡下顯示宮腔明顯增大，形態(tài)基本正常，可見單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效：與分離前比較，宮腔鏡下顯示宮腔無變化；②月經(jīng)改善療效。治愈：月經(jīng)量與之前健康狀態(tài)無差異；顯效：月經(jīng)量恢復到之前健康狀態(tài)的50%以上；有效：月經(jīng)量恢復到之前健康狀態(tài)的30%～50%；無效：月經(jīng)量恢復到之前健康狀態(tài)的30%以下，甚至無明顯變化?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組分離粘連次數(shù)及妊娠情況比較

研究組分離粘連次數(shù)少于對照組，妊娠成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組臨床療效比較

研究組中度IUA患者宮腔粘連療效為94.12%（32/34）對照組為81.81%（27/33）；研究組重度IUA患者宮腔粘連療效為95.00%（25/26），對照組為81.67%（22/27）。研究組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

研究組中度IUA患者月經(jīng)改善療效為97.06%（33/34）對照組為87.88%（29/33）；研究組重度IUA患者月經(jīng)改善療效為96.15%（25/26），對照組為81.48%（22/27）。研究組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)、子宮內(nèi)膜螺旋動脈阻力指數(shù)及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)比較

與本組治療前比較，2組子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI顯著改善（P<0.05）；研究組治療后子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組治療前后子宮內(nèi)膜穿支血流分級顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.525，P<0.05）。見表4。

2.4 2組治療前后內(nèi)膜組織中炎性因子水平比較

與本組治療前比較，研究組TNF-α、VEGF顯著降低，IL-1顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組治療后TNF-α、VEGF、IL-1水平改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組治療前后內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β1及Smad3蛋白表達比較

與本組治療前比較，研究組治療后TGF-β1及Smad3蛋白相對表達量顯著降低（P<0.05），對照組無明顯變化（P>0.05）。與對照組治療后比較，研究組TGF-β1及Smad3蛋白相對表達量明顯低于對照組（P<0.05）。見表6、圖1。

及Smad3蛋白表達免疫印跡電泳圖

3 討論

研究顯示，90%以上IUA發(fā)病與宮腔內(nèi)操作及感染密切相關，宮腔內(nèi)操作次數(shù)越多，宮腔內(nèi)感染風險越大，IUA發(fā)病率越高[9]。TCRA可使宮腔形態(tài)迅速恢復正常，但由于中重度IUA患者子宮內(nèi)膜受到嚴重損害，纖維細胞增生活躍，導致子宮內(nèi)膜生長速度緩慢，TCRA后子宮內(nèi)膜再次受到創(chuàng)傷，宮腔粘連可能性極高。因此，TCRA后預防再粘連的發(fā)生是中重度宮腔粘連治療成功的關鍵。目前，臨床多應用雌孕激素治療，長期應用會導致子宮內(nèi)膜疾病、泌尿系疾病、乳腺疾病的發(fā)生及機體代謝紊亂。

IUA屬中醫(yī)學“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，屬本虛標實證，以腎之精氣虧虛、沖任不固為本，瘀血阻胞為標。多數(shù)醫(yī)家認為，多次宮腔相關操作導致胞宮受損，腎中精氣虧虛，精虧血少，則沖任虧虛，外邪與胞內(nèi)之血相互搏結(jié)成瘀，瘀阻胞脈，經(jīng)血化源不足，久之則出現(xiàn)月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)。胞內(nèi)之血過少，使血不養(yǎng)胎，易反復流產(chǎn)，甚至不孕。治療應重視補腎氣腎精、調(diào)固沖任，精血得以化源，天癸如期而至，充養(yǎng)女子胞。本研究中益母逐瘀湯益氣養(yǎng)血逐瘀，方中當歸補血、活血，川芎活血、行氣、止痛，桃仁活血化瘀，炮姜溫通胞宮，益母草調(diào)經(jīng)、活血。

本研究顯示，研究組宮腔粘連療效及月經(jīng)改善療效顯著優(yōu)于對照組，且分離粘連次數(shù)顯著低于對照組，月經(jīng)改善情況及妊娠成功例數(shù)均顯著高于對照組，提示益母逐瘀湯可有效改善IUA患者的臨床癥狀，降低宮腔粘連發(fā)生，有效提高妊娠成功率。同時，研究組子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI及子宮內(nèi)膜穿支血流均得到顯著改善（P<0.05），提示益母逐瘀湯使子宮內(nèi)膜中的雌激素水平升高，促進子宮內(nèi)膜生長，有利于子宮內(nèi)膜的修復和子宮形態(tài)恢復，同時還改善了子宮及卵巢的循環(huán)，使沖任二脈的氣血得到充盈，從而提高了子宮內(nèi)膜的血液灌注。

研究表明，子宮內(nèi)膜在受到創(chuàng)傷及感染后可導致大量細胞外基質(zhì)（ECM）的堆積，并逐漸形成結(jié)締組織，子宮內(nèi)膜最終發(fā)生纖維化，導致IUA發(fā)生[10]。TGF-β1/Smad3通路是參與ECM的沉積及組織纖維化的形成過程的關鍵信號轉(zhuǎn)導通路。TGF-β1作為纖維化進程的啟動因子，當組織受到創(chuàng)傷后，血小板可釋放TGF-β1到損傷部位，在Smad3蛋白介導下將TGF-β1信號傳導至胞核，啟動纖維粘連蛋白、膠原蛋白等靶基因的轉(zhuǎn)錄，促進ECM合成及沉積，加速纖維粘連過程。同時，TCRA術(shù)后的宮腔處于創(chuàng)傷期，可見大量炎性因子的，其中，參與調(diào)控組織損傷與修復的主要包括TNF-α、IL-1及VEGF。研究表明，IUA子宮內(nèi)膜存在TNF-α、IL-1及VEGF的高表達狀態(tài)[11]。有研究顯示，IL-1與受體相結(jié)合，刺激TNF-α生成，誘導中性粒細胞發(fā)揮趨化作用，導致宮腔局部的炎性反應。TNF-α高表達會導致機體大量釋放VEGF，促進成纖維細胞的聚集、增生[12]。本研究顯示，研究組治療后的TNF-α、IL-1及VEGF水平顯著低于本組治療前，且低于對照組治療后。同時，研究組患者的TGF-β1及Smad3蛋白相對表達量均顯著降低。提示益母逐瘀湯能有效抑制子宮內(nèi)膜TNF-α、IL-1及VEGF的大量滲出，加速炎性細胞凋亡，改善宮腔內(nèi)膜的粘連。同時，還抑制了TGF-β1、Smad3表達，有效阻斷ECM沉積，阻止內(nèi)膜纖維化進程，有利于子宮內(nèi)膜修復，從而減少宮腔內(nèi)膜粘連的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-11-18）

（修回日期：2017-12-17；編輯：季巍?。?/p>