沈明霞 李紅 謝海彬

摘要：目的 觀察在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上麻杏石甘湯加減聯(lián)合臟腑點(diǎn)穴治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并骨質(zhì)疏松癥（OP）的臨床療效及骨代謝特征。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將140例AECOPD合并OP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各70例，最終完成129例，其中治療組66例、對(duì)照組63例。2組均予西醫(yī)常規(guī)治療。對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予氨茶堿片+頭孢呋辛酯片。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予麻杏石甘湯加減，每日1劑，每日2次口服；臟腑點(diǎn)穴天樞、中脘、氣海、關(guān)元，每日1次。2組均連續(xù)治療10 d，隨訪3個(gè)月。觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、肺功能、6 min步行試驗(yàn)（6MWD）及MRC呼吸困難評(píng)分；觀察治療后3個(gè)月骨密度（BMD）、血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）表達(dá)水平。結(jié)果 與本組治療前比較，2組治療后咳嗽、氣短、咳痰、喘息明顯改善（P<0.05），治療組治療后咳嗽、氣短、咳痰、喘息改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；與本組治療前比較，2組治療后肺功能、6MWD及MRC呼吸困難評(píng)分明顯改善（P<0.05），治療組治療后肺功能、6MWD及MRC呼吸困難評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；與本組治療前比較，2組治療后3個(gè)月BMD水平及血清PⅠNP、β-CTX指數(shù)上升（P<0.05），治療組治療后3個(gè)月BMD、血清PⅠNP指數(shù)上升程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，麻杏石甘湯加減聯(lián)合臟腑點(diǎn)穴可有效緩解AECOPD合并OP患者的臨床癥狀，改善呼吸功能，提高BMD，其機(jī)制可能與提高血清PⅠNP、β-CTX表達(dá)水平相關(guān)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病急性加重；骨質(zhì)疏松癥；麻杏石甘湯；臟腑點(diǎn)穴

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.004

中圖分類號(hào)：R259.63；R274.91 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）05-0013-06

Clinical Study on Maxing Shigan Decoction Combined with Zang-fu Organs with Acupoints to Treat Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Osteoporosis

SHEN Ming-xia， LI Hong， XIE Hai-bin

Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730020， China

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy and bone metabolism characteristics of Maxing Shigan Decoction combined with zang-fu organs with acupoints to treat acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） with osteoporosis （OP） on the basis of Western treatment. Methods Totally 140 AECOPD patients with OP were randomly divided into treatment group and control group by using random number table method， with 70 cases in each group， and finally completed 129 cases， of which 66 cases in the treatment group and 63 cases in the control group. The two groups were given routine Western medicine treatment， and the control group was treated with aminophylline tablets and cefuroxime axetil tablets on the basis of routine treatment. The treatment group was given Maxing Shigan Decoction on a regular basis， once dosage daily and twice a day orally. Zang-fu acupoints were given to Tianshu， Zhongwan， Qihai， and Guanyuan， once a day. The two groups were treated for 10 consecutive days， followed up for 3 months. The TCM symptom scores， lung function， 6MWD and MRC dyspnea score were observed

基金項(xiàng)目：甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)青年基金項(xiàng)目（ZQ2013-35）

通訊作者：李紅，E-mail：shanghanxue@126.com

before and after treatment. The bone mineral density （BMD）， serum PⅠNP and β-catenin carboxy-terminal peptide specificity sequence （β-CTX） expression level were observed after three-month treatment. Results Compared with before treatment， the symptoms of cough， shortness of breath， and phlegm and wheezing were improved after treatment in both groups （P<0.05）； after treatment， the treatment group was better than the control group in symptoms of cough， shortness of breath and wheezing （P<0.05）. Compared with before treatment， the lung function， 6MWD and MRC score of the two groups were improved （P<0.05）. After treatment， the treatment group was better than the control group in lung function， 6MWD and MRC score （P<0.05）. The BMD， serum PⅠNP and β-CTX index were all higher than before the treatment after 3 months （P<0.05）， and the treatment group was significantly higher than the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical symptoms of AECOPD with OP patients can be alleviated effectively by the methods of Maxing Shigan Decoction combined with zang-fu organs with acupoints， which can also improve the respiratory function of the patient， while improving the level of BMD， and the mechanism may be related with improved expression level of PⅠNP and β-CTX in serum.

Keywords： acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease； osteoporosis； Maxing Shigan Decoction； zang-fu organs with acupoints

慢性阻塞性肺疾?。╟hronc obstructive pulmonary disease，COPD）是以慢性炎癥引起的進(jìn)行性氣流受限為主要特征的肺部疾病，病死率僅次于心腦血管疾病[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是引起COPD患者死亡的重要原因[2]。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是AECOPD的肺外表現(xiàn)之一，肺功能的損傷程度與OP呈正相關(guān)，在一定程度上增加了AECOPD的致殘率和致死率[3-4]。筆者以麻杏甘石湯鎮(zhèn)咳、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的藥理活性[5]和“肺與大腸相表里”為依據(jù)，對(duì)AECOPD合并OP患者常規(guī)抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上予麻杏石甘湯加減配合臟腑點(diǎn)穴，觀察臨床療效，并測(cè)定Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PⅠNP）和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2017年1月本院老年病科AECOPD合并OP住院患者140例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各70例，研究中失訪11例，最終完成129例。治療組66例，其中男40例，女26例；年齡55～78歲，平均（67.52±8.33）歲；本次急性加重1～7 d，平均（4.65±1.72）d；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組63例，其中男性38例，女性25例；年齡54～80歲，平均（66.74±9.05）歲；本次急性加重1～7 d，平均（5.21±1.83）d；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)18例。2組患者性別、年齡、急性加重時(shí)間、肺功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（GZFY2015-16）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性阻塞性肺疾病診斷指南（2013年修訂版）》[6]制定AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起病的臨床過程，其特征為呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間變異，并因此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)：氣促加重，常伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等。參照2011年GOLD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)（輕度）：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）≥80%；Ⅱ級(jí)（中度）：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%<80%；Ⅲ級(jí)（重度）：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%<50%；Ⅳ級(jí)（極重度）：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%<30%，或FEV1%<50%，合并慢性呼吸衰竭。選擇肺功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。

參照WHO標(biāo)準(zhǔn)差診斷法[8]制定OP診斷標(biāo)準(zhǔn)。T≥-1.0 SD表示骨量正常，-2.5 SD

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》[9]制定痰熱蘊(yùn)肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)?？人曰虼饧?；痰多，色黃或/白黏，咯痰不爽；發(fā)熱或口渴喜冷飲；大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡54～80歲，急性發(fā)作病程≤1周；③入院經(jīng)肺功能檢查證實(shí)有不完全可逆的氣流受限，給予支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1%<80%，F(xiàn)EV1/FVC<70%，可確診為不完全可逆性氣流受限；④不伴有其他肺部疾病，所有患者近1月未使用免疫抑制劑治療，且無明顯過敏現(xiàn)象；⑤患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心腦血管疾病且肝腎功能損害嚴(yán)重者；②肺部影像學(xué)檢查見氣胸、胸腔積液、肺栓塞者；③嚴(yán)重精神障礙患者；④肺部結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺部惡性腫瘤者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者及對(duì)依降鈣素藥物使用過敏。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①違背納入或排除標(biāo)準(zhǔn)，屬誤納入者；②嚴(yán)重違背研究方案，使用了方案規(guī)定的禁用藥品者；③納入后未接受治療，或治療后無任何可評(píng)價(jià)記錄者。

1.7 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)

受試者未按規(guī)定完成療程而退出研究，影響療效或安全性判斷者。當(dāng)受試者脫落后，研究者記錄脫落原因、最后一次服藥時(shí)間，完成所能完成的評(píng)估項(xiàng)目。1.8 治療方法

2組治療前均遵循AECOPD臨床路徑治療方案[6]，根據(jù)病情予低流量吸氧、霧化吸入；依降鈣素注射液（山東綠葉制藥有限公司，批號(hào)40338）10 IU，每周2次，肌肉注射；維D鈣咀嚼片[300 mg/片，安士制藥（中山）有限公司，批號(hào)100033]1片，每日1次，嚼服。

對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予氨茶堿片（0.2 g/片，昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)21193）1片，每日2次，口服；頭孢呋辛酯片（0.125 g/片，華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)41897）4片，每日2次，口服。

治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予麻杏石甘湯加減。藥物組成：麻黃15 g，石膏30 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，黃芩10 g，川貝母10 g，枇杷葉15 g，甘草6 g。本院煎藥室制備，每日1劑，每日3次口服。并予臟腑點(diǎn)穴[10]。主要手法為補(bǔ)、瀉、調(diào)、壓、扣。按住穴位，向右旋轉(zhuǎn)為補(bǔ)，向左旋轉(zhuǎn)為瀉，左右旋轉(zhuǎn)為調(diào)，微用力向下按為壓?；颊咔パ雠P位，由同一名醫(yī)師對(duì)天樞、中脘、氣海、關(guān)元進(jìn)行點(diǎn)穴，每個(gè)穴位局部感到酸麻脹痛為得氣，每日1次。

2組均10 d為1個(gè)療程，依降鈣素注射液肌肉注射3個(gè)月。隨訪3個(gè)月。

1.9 觀察指標(biāo)

1.9.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，分別于治療前后對(duì)主癥咳嗽、氣短、咳痰，喘息嚴(yán)重程度分進(jìn)行對(duì)比分析，按病情程度分為無、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，分別計(jì)0、2、4、6分。

1.9.2 肺功能、6 min步行試驗(yàn)及呼吸困難評(píng)分

分別于治療前后采用肺活量測(cè)量?jī)x（Jaeger v4.31；德國(guó)）檢測(cè)患者肺功能，采用MRC呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的呼吸困難評(píng)分[12]，測(cè)定6 min步行試驗(yàn)（6MWD）。MRC呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。0級(jí)：只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1級(jí)：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)：氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下休息；3級(jí)：平地行走約100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級(jí)：因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.9.3 骨密度

分別于治療前、治療后3個(gè)月采用美國(guó)Hologic公司雙能X線骨密度儀檢測(cè)腰椎（L2～4）、股骨近端部（Neck、Troch、Inter）骨密度（BMD），以較低的BMD為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.9.4 血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列表達(dá)水平

于治療前、治療后3個(gè)月空腹采靜脈血3 mL，采用德國(guó)羅氏有限公司全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀監(jiān)測(cè)血清PⅠNP、β-CTX表達(dá)水平。嚴(yán)格參照說明書操作。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料進(jìn)行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后咳嗽、氣短、咳痰、喘息改善優(yōu)于治療前（P<0.05）；治療組治療后咳嗽、氣短、咳痰、喘息改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后肺功能比較

與本組治療前比較，2組治療后肺功能明顯改善（P<0.05）；治療組治療后肺功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后6分鐘步行試驗(yàn)及MRC呼吸困難評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后6MWD及MRC呼吸困難評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療后6MWD優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后MRC呼吸困難評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 2組治療前及治療后3個(gè)月骨密度比較

與本組治療前比較，2組治療后3個(gè)月BMD明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療后3個(gè)月BMD優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組治療前及治療后3個(gè)月血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列水平比較

與本組治療前比較，2組治療后3個(gè)月血清PⅠNP、β-CTX水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療后3個(gè)月PⅠNP水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后3個(gè)月β-CTX水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是AECOPD的主要合并癥，也是導(dǎo)致老年OP的重要原因[13]。補(bǔ)充足夠的蛋白可降低OP發(fā)生率和致死率[14]。研究表明，OP不僅為AECOPD的重要肺外合并癥，且對(duì)呼吸功能如FEV1等產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，加劇病情惡化[15]。與未合并OP的AECOPD患者相比，AECOPD合并OP患者的FEV1顯著下降（13.5%），與FEV1相比，BMD的下降速度可靈敏預(yù)測(cè)AECOPD發(fā)作[16]。

AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”“痰飲”等范疇。急性加重期主要病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒或風(fēng)熱入里化熱，導(dǎo)致痰熱蘊(yùn)肺，肺氣不寧，最終造成咳、痰、喘癥狀逐漸加重，治療應(yīng)以清熱平喘、辛涼宣肺為主。麻杏石甘湯出自《傷寒論》“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。主要病機(jī)在于太陽病發(fā)汗后，表邪未解，風(fēng)寒化熱入里，肺氣失宣，可見汗出而喘；因邪熱初入肺，熱勢(shì)不甚，故無大熱。方中麻黃辛、苦、微溫，辛散之力較強(qiáng)，既能發(fā)汗，亦能宣肺平喘，為君藥；石膏辛寒入肺，專清瀉肺熱，同時(shí)石膏寒涼可抑制麻黃溫燥，麻黃配伍石膏，為辛涼重劑；杏仁宣降肺氣，佐以麻黃增強(qiáng)止咳平喘之效；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱平喘、辛涼宣肺之效?，F(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯可通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-10水平而抗急性肺損傷；調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)以抗病毒；通過減少氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制肺組織中細(xì)胞間黏附分子-1蛋白表達(dá)，達(dá)到抗氣道炎癥作用[17]。

臟腑點(diǎn)穴通過穴位刺激達(dá)到“得氣”，維護(hù)濡養(yǎng)臟腑確保其功能正常，五臟六腑才能將飲食和呼吸之氣再轉(zhuǎn)化為精微不斷充養(yǎng)元?dú)?，生生不息地維持生命的運(yùn)化[18]。《靈樞·九針十二原》云：“氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天?！迸K腑點(diǎn)穴法治療目的即“調(diào)氣”，而“調(diào)氣”理應(yīng)“得氣”，“得氣”是“調(diào)氣”的先決條件。天樞為大腸募穴，具有健脾理氣、調(diào)暢三焦水道作用，亦有雙向調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)的功能；關(guān)元屬任脈，是任脈、足三陰經(jīng)交會(huì)穴，位于小腹，可培腎固本，補(bǔ)益精血；氣海者，蓋人之元?dú)馑?，具有培補(bǔ)元?dú)?、益腎固精、補(bǔ)益回陽作用，可調(diào)一身之氣；中脘為胃經(jīng)募穴，是任脈與手太陽、手少陽、足陽明經(jīng)交會(huì)穴，為中焦樞紐，故能調(diào)達(dá)四大經(jīng)脈之經(jīng)氣，使四經(jīng)氣血運(yùn)行調(diào)暢。通過臟腑點(diǎn)穴可調(diào)節(jié)胃腸道功能，從而改善肺之呼吸吐納。

BMD具有無創(chuàng)性、客觀性及敏感性優(yōu)勢(shì)，是目前診斷OP的主要方法，但對(duì)骨代謝敏感性較低[19]。血清PⅠNP作為骨形成標(biāo)記物，血清β-CTX作為骨吸收標(biāo)志物，是國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)推薦的2個(gè)敏感性骨代謝生化標(biāo)記指標(biāo)[20]。PⅠNP表達(dá)水平與骨形成呈正相關(guān)，是衡量骨形成活動(dòng)的高靈敏指標(biāo)；血清β-CTX能較好地反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收的特異性代謝。因此，血清PⅠNP、β-CTX作為肺外疾病OP合并AECOPD的治療指標(biāo)，可較好地反映麻杏石甘湯加減配合臟腑點(diǎn)穴對(duì)骨代謝的影響。本研究顯示，2組血清PⅠNP、β-CTX表達(dá)均較治療前改善，治療組在血清PⅠNP表達(dá)方面優(yōu)于對(duì)照組，表明血清PⅠNP、β-CTX表達(dá)水平與病情相關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] WACKER M E， J?RRES R A， KARCH A， et al. Relative impact of COPD and comorbidities on generic health-related quality of life：a pooled analysis of the COSYCONET patient cohort and control subjects from the KORA and SHIP studies[J]. Respir Res，2016， 17（1）：81.

[2] KIM J K， LEE S H， LEE B H， et al. Factors associated with exacerbation in mild-to-moderate COPD patients[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2016，11：1327-1333.

[3] SATO M， CHUBACHI S， SASAKI M， et al. Impact of mild exacerbation on COPD symptoms in a Japanese cohort[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2016，11：1269-1278.

[4] 黃文婷，崔妙玲，蔣云，等.CREWS、BAP-65評(píng)分對(duì)急性加重期COPD患者是否需要機(jī)械通氣治療的預(yù)測(cè)效能[J].山東醫(yī)藥，2017，57（7）：20-22.

[5] 陳明.《傷寒論》麻杏甘石湯證再認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)雜志，2016，57（20）：1785-1787.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255- 264.

[7] PAUWELS R A， BUIST A S， CALVERLEY P M， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD） Workshop summary[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2001， 163（5）：1256-1276.

[8] 張智海，劉忠厚，李娜，等.中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿·2014版）[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1007-1010.

[9] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2012，53（1）：80-84.

[10] 王雅儒，王振國(guó).臟腑圖點(diǎn)穴法[M].石家莊：河北人民出版社，1962.

[11] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京， 1993：54-58.

[12] NATORI H，KAWAYAMA T，SUETOMO M，et al. Evaluation of the modified medical research council dyspnea scale for predicting hospitalization and exacerbation in japanese patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Intern Med，2016，55（1）：15-24.

[13] 佟玉峰，陳順蘭.慢性阻塞性肺疾病與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（13）：1837-1839.

[14] 王剛，李廷謙，楊定焯，等.慢性阻塞性肺疾病患者骨密度變化與中醫(yī)臟腑辨證的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23（4）：261- 264.

[15] JING Z， CHUN C， NING S， et al. Systemic inflammatory marker crp was better predictor of readmission for AECOPD than sputum inflammatory markers[J]. Arch Bronconeumol，2016，52（3）：138-144.

[16] VRIEZE A， DE GREEF M H， WIJKSTRA P J， et al. Low bone mineral density in COPD patients related to worse lung function， low weight and decreased fat-free mass[J]. Osteoporos Int，2007， 18（9）：1197-1202.

[17] 黃曉潔，魏剛，張龍，等.麻杏石甘湯的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（1）：110-114.

[18] 芮娜，蔣艷文，彭征屏，等.基于氣和三焦理論探討臟腑圖點(diǎn)穴法的理論基礎(chǔ)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（10）：120-122，157.

[19] T?NNESEN R， SCHWARZ P， HOVIND P H， et al. Physical exercise associated with improved BMD independently of sex and vitamin D levels in young adults[J]. Eur J Appl Physiol，2016，116（7）：1297-1304.

[20] VANDERSCHUEREN D， PYE S R， O'NEILL T W， et al. Active vitamin D （1，25-dihydroxyvitamin D） and bone health in middle-aged and elderly men：the European Male Aging Study （EMAS）[J]. J Clin Endocrinol Metab，2013，98（3）：995-1005.

（收稿日期：2017-11-29）

（修回日期：2017-12-24；編輯：季巍巍）