鮑哲明 孫海寧 王冰 楊陽 付志厚 于秀淳

單髁膝關(guān)節(jié)置換最早由Marmor等首次將固定平臺單髁膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于臨床[1]，后來 Goodfellow將第1代牛津單髁膝關(guān)節(jié)假體用于單間室膝關(guān)節(jié)病變[2,3]。早期單髁膝關(guān)節(jié)置換由于經(jīng)驗少、技術(shù)不成熟、患者選擇不恰當(dāng)及聚乙烯襯墊匹配差等原因，治療效果欠佳[4]。隨著假體設(shè)計的優(yōu)化、適應(yīng)癥的合理選擇、手術(shù)技術(shù)的成熟，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (unicompartmental knee arthroplasty,UKA)術(shù)后患者長期生存率明顯提高，UKA的應(yīng)用又再次流行開來[5]。

UKA較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty,TKA)等其他治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法相比有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、本體感覺保留多、并發(fā)癥少、術(shù)后步態(tài)及功能好的優(yōu)點，我科自2007年開展單髁膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)以來，先后完成了近千例單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前UKA的假體主要分為活動平臺和固定平臺兩種不同類型，由于兩種平臺假體的設(shè)計理念和手術(shù)操作方法上的不同，對于兩種不同平臺假體的選擇上還有一定的分歧和爭議[6]。為了進(jìn)一步研究UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的短期療效，分析不同平臺假體的設(shè)計特點和操作要點，比較兩者術(shù)后并發(fā)癥的不同，更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行單髁膝關(guān)節(jié)假體的選擇，我們對近年來收治的113例患者進(jìn)行了回顧性分析，分析比較兩者的短期療效與并發(fā)癥的特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病變的膝關(guān)節(jié)局限在內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎及骨壞死，外側(cè)間室無明顯癥狀；內(nèi)外側(cè)副韌帶及前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）良好；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形≤15°，且無不能糾正的關(guān)節(jié)攣縮；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮≤15°，或活動度＞100°；站立負(fù)重位 X線片示內(nèi)側(cè)間隙明顯減小或消失，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙基本正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有外側(cè)間室軟骨磨損退變；各種感染引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎等；免疫性疾病引起的關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等；各種原因引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)等；脛骨平臺骨折術(shù)后。

1.2 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧統(tǒng)計2015年5月～2016年12月我科113例（133膝）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA采用UKA治療的患者全部納入本研究，男53例60膝，女60例73膝；左膝51例，右膝42例，雙膝20例。年齡45～81歲，平均64歲，根據(jù) UKA手術(shù)使用假體的不同分為兩組，即采用活動平臺Oxford假體（BIOMET UKLtd.）組和采用固定平臺Link假體（WALDEMAR LINK GMBH&CO.KG）組。Oxford假體組71例 (88膝)，男35例42膝，女36例46膝；年齡45～81歲，平均63歲；體重指數(shù)22.03 kg/m2～31.63 kg/m2。術(shù)前美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KneeSocietyScore,KSS）為（48.45±9.17）分。Link假體組42例（45膝），男18例18膝，女24例27膝；年齡52～81歲，平均66歲；體重指數(shù) 22.49 kg/m2～ 31.22 kg/m2。術(shù)前 KSS評分為（49.88±12.02）分。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1，活動平臺組與固定平臺組一般資料及術(shù)后療效對比

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均常規(guī)行血、尿、糞便常規(guī)、血生化、肝功、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及凝血功能、心電圖、胸片等檢查，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)病。術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X線片及負(fù)重位正、側(cè)位片、髕骨軸位及雙下肢全長 X線片，對伴有半月板損傷或韌帶損傷患者拍攝患肢膝關(guān)節(jié)MRI。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉后，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)旁正中切口。沿切口切開諸層組織，于髕內(nèi)側(cè)1 cm切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，切除部分髕腱下脂肪，切除內(nèi)側(cè)半月板，鑿除髁間窩增生骨贅及關(guān)節(jié)周緣增生骨贅。如果病變累及多個關(guān)節(jié)間室，或前交叉韌帶不完整，則改為全膝置換術(shù)。視情況，稍作或不作軟組織松解，術(shù)中髕骨不脫位，僅將髕骨牽向外側(cè)，以免影響截骨或損傷正常組織。

脛骨截骨使膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，常規(guī)髓外定位。將往復(fù)鋸置于脛骨髁間隆突內(nèi)側(cè)基底處，指向同側(cè)股骨頭方向垂直截骨，測量平臺大小，試模選擇合適大小的脛骨假體。

Oxford假體股骨截骨：股骨行髓內(nèi)定位，定位點位于髁頂內(nèi)上1 cm處，插入髓內(nèi)定位桿，連接鉆孔導(dǎo)向器依次行鉆孔后，放入股骨后髁截骨模塊并截除后髁。依次選擇不同型號研磨栓研磨股骨髁遠(yuǎn)端，直至伸屈間隙完全平衡。

Link假體股骨截骨：脛骨截骨后，股骨內(nèi)髁表面放置股骨鉆孔導(dǎo)向器，依次鉆孔，緊貼股骨髁骨面磨挫股骨內(nèi)髁骨面，咬除內(nèi)髁及后髁表面殘余骨質(zhì)，反復(fù)磨挫直至屈伸間隙平衡。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛及應(yīng)用低分子肝素皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；使用抗生素靜脈滴注1天，預(yù)防細(xì)菌感染。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后第1天開始行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌主動收縮練習(xí)，術(shù)后2～3天行屈膝和直腿抬高鍛煉，術(shù)后3～5天可扶拐行走，術(shù)后2周棄拐行走。

1.6 術(shù)后評定

術(shù)后常規(guī)1、3、6、12個月隨訪，并且所有病例都由同一獨立人員進(jìn)行一次最終隨訪。采取門診復(fù)診、電話等多種方式隨訪。隨訪內(nèi)容依據(jù)KSS評分系統(tǒng)中采集項目包括：疼痛、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、行走能力、日常功能等功能描述，患者手術(shù)滿意度，術(shù)后下肢負(fù)重全長X線片及膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。臨床結(jié)果評定使用KSS關(guān)節(jié)和功能評分[7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

年齡、體重指數(shù)、KSS評分等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，Oxford假體組和Link假體組內(nèi)和組間比較分別采用配對和獨立 檢驗；性別采用例數(shù)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗。所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件（SPSS,美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn) 值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均17.5個月，隨訪中1例活動平臺組患者術(shù)后4月發(fā)生半月板襯墊移位脫出，1例活動平臺組、1例固定平臺組患者術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫破潰。隨訪期間無一例發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)感染以及假體松動移位。

2.2 療效評價

活動平臺組KSS評分術(shù)前為（48.45±9.17）分，術(shù)后為（84.54±8.44）分；術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.001）。固定平臺組KSS評分術(shù)前為（49.88±12.02）分，術(shù)后為（86.40±7.18）分；術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.001)。術(shù)后活動平臺組和固定平臺組KSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）（見表 1）。

2.3 并發(fā)癥情況

活動平臺組1例72歲女性患者行右側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第4個月活動后右膝突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛絞索，拍攝患膝 X線片見股骨髁及脛骨平臺假體在位良好，半月板襯墊移位脫出（見圖A）。給予行襯墊復(fù)位術(shù)后，恢復(fù)正常力線及活動（見圖 B）。1例54歲女性患者行右側(cè)活動平臺單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后10天后出現(xiàn)切口遠(yuǎn)端滲液，滲液無惡臭，血常規(guī)檢查正常，分泌物培養(yǎng)陰性，于術(shù)后20天給予清創(chuàng)縫合術(shù)，傷口愈合縫線拆除后出院。1例65歲男性患者行左側(cè)固定平臺單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（見圖C），術(shù)后1月患者出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹。術(shù)后2月給予關(guān)節(jié)穿刺抽取約60 mL淡黃色關(guān)節(jié)液，見切口遠(yuǎn)端出現(xiàn)一0.5 cm×0.5 cm破口，少量淡黃色清亮液體滲出，無惡臭等異味。關(guān)節(jié)活動良好，行患膝X線片檢查提示假體在位良好，無明顯透亮帶形成（見圖D）。入院化驗CRP10.5 mg/L，ESR17 mm/h，血常規(guī)正常，分泌物培養(yǎng)陰性。給予遠(yuǎn)端切口破潰處清創(chuàng)探查，未見關(guān)節(jié)內(nèi)感染征象，給予清除假體周緣炎性組織，縫合切口定期換藥后愈合。1例59歲女性患者行活動平臺置換術(shù)后訴關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口周緣有明顯疼痛，關(guān)節(jié)屈伸活動略受限，考慮為置換術(shù)中內(nèi)側(cè)間室未給予充分松解，內(nèi)側(cè)張力過緊導(dǎo)致，但患者步態(tài)、關(guān)節(jié)活動度正常，術(shù)后復(fù)查X線片亦未見明顯異常，故未進(jìn)一步治療，術(shù)后3個月后門診復(fù)查上述癥狀消失。

圖1，A為活動平臺患者術(shù)后出現(xiàn)襯墊脫位X線片；B為襯墊復(fù)位后X線片；C為固定平臺患者術(shù)后1周左膝X線片；D為固定平臺患者術(shù)后2個月復(fù)查X線片。

3 討論

單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種單間室骨關(guān)節(jié)炎的治療方法，在以往文獻(xiàn)關(guān)于單髁膝關(guān)節(jié)置換臨床療效的評價分析研究中多數(shù)只報道了單一類型的單髁假體置換結(jié)果，而很少有關(guān)于兩種不同類型假體的比較。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報道，固定平臺和活動平臺單髁假體術(shù)后功能以及遠(yuǎn)期生存率等的比較中并無明顯差異[6]，但由于兩種假體設(shè)計上的不同，因此造成兩者手術(shù)翻修的主要原因還是有所區(qū)別的，其中固定平臺以假體固定襯墊的磨損為主，而活動平臺則以無菌性松動以及襯墊脫位為主[8,9]。

LINK單髁固定平臺股骨假體為解剖型曲面設(shè)計，高度匹配人體的股骨髁弧度，但是聚乙烯襯墊需要固定安置在脛骨組件上，由于關(guān)節(jié)面的受力不能完全均勻分配并且活動時限制襯墊的活動，導(dǎo)致遠(yuǎn)期假體邊緣負(fù)荷過重，周圍磨損加劇[10]。而Oxford單髁活動平臺假體股骨假體為球形，脛骨假體為平面設(shè)計，半月板襯墊上下表面分別與球形股骨假體、平坦脛骨假體高度匹配，屈伸過程中可自由前后滑動并在一定范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)。此設(shè)計特征能明顯減少假體襯墊的磨損，保留關(guān)節(jié)較高的活動度[11]?；顒悠脚_提供了更好的膝蓋自然運動學(xué)的恢復(fù)和接觸應(yīng)力的分散，從而減少襯墊的磨損，使得假體壽命延長。但是國外長期隨訪報道活動平臺和固定平臺單髁假體的手術(shù)翻修率并沒有明顯的差異，我們認(rèn)為，固定和移動平臺UKA之間的爭論的關(guān)鍵在于造成并發(fā)癥的不同和時機(jī)。因此，我們著眼于并發(fā)癥的比較分析和討論。

Green TR等認(rèn)為聚乙烯襯墊長期磨損的碎屑，會在體內(nèi)刺激周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而最終造成無菌性松動。而長期的隨訪發(fā)現(xiàn)活動平臺假體的無菌性松動發(fā)生率更高，這似乎與固定平臺磨損較重的設(shè)計有所不同[12]。筆者通過回顧文獻(xiàn)資料以及根據(jù)實際術(shù)中的操作分析認(rèn)為，活動平臺假體術(shù)中過度松解有可能引起內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，帶來活動型襯墊脫位的風(fēng)險。如果松解不足，會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)應(yīng)力負(fù)荷過大轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，增加外側(cè)間室退變的風(fēng)險[13]，內(nèi)側(cè)假體的負(fù)荷增大，也會加劇襯墊的磨損從而影響人工關(guān)節(jié)的壽命[14]。因此手術(shù)中既不能過度松解內(nèi)側(cè)間室導(dǎo)致活動型半月板襯墊脫位，也不能過緊從而導(dǎo)致外側(cè)間室應(yīng)力增加，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，活動平臺單髁假體的術(shù)者往往由于擔(dān)心襯墊的脫位，而增加了聚乙烯襯墊的磨損和外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的退變，因此存在由于松解不足張力過大造成襯墊磨損加重和加快外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎退變的可能，加之活動平臺襯墊脫位發(fā)生率較固定平臺高，這就使得固定平臺和活動平臺單髁置換在長期隨訪中總體的翻修率沒有明顯不同[6,8,15]?；顒悠脚_單髁假體的這一特點就對術(shù)者的操作技術(shù)提出了較高的要求，要求術(shù)者在力學(xué)平衡和假體型號選擇上需要具備更豐富的臨床經(jīng)驗。因此單髁置換需要一定的學(xué)習(xí)曲線才能正確的選擇假體的大小，襯墊的型號，恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行韌帶松解和完美的平衡屈伸間隙[16-18]。

從本次短期回顧研究的并發(fā)癥情況來看，活動平臺主要是襯墊脫位風(fēng)險較大，而固定平臺由于假體設(shè)計的不同，不存在短期襯墊脫落的風(fēng)險，根據(jù)我們近千例單髁膝關(guān)節(jié)假體置換的經(jīng)驗來看，活動平臺在短期襯墊脫位發(fā)生率大概1%～3%[16,17]。而其他短期并發(fā)癥主要有切口的感染及炎癥反應(yīng)出現(xiàn)的破潰，關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊及不恰當(dāng)?shù)捻g帶松解造成的疼痛，術(shù)后假體的松動及活動的異常。固定平臺由于襯墊固定在平臺假體上，短期內(nèi)脫落風(fēng)險較小，因此總的并發(fā)癥較活動平臺小。在術(shù)后的療效評價上，國外一些病例報道單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后固定平臺較活動平臺表現(xiàn)略好，但差別不大[6,13,16]，本次研究固定平臺術(shù)后 KSS評分86.40±7.18，活動平臺術(shù)后KSS評分84.54±8.44，兩者相比無明顯差異。

在兩種不同平臺假體外側(cè)間室的應(yīng)用中，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的運動軌跡不同，外側(cè)間室活動襯墊的移動范圍大，并且更加靠后，盡管牛津單髁膝關(guān)節(jié)研發(fā)了適用于外側(cè)平臺的假體，但據(jù)文獻(xiàn)報道外側(cè)活動平臺單髁術(shù)后襯墊脫位的發(fā)生率仍然高于內(nèi)側(cè)單髁置換[19]。而固定平臺假體用于內(nèi)側(cè)和外側(cè)單髁結(jié)果并沒有明顯不同[20,21]，就目前的現(xiàn)狀看，外側(cè)單髁置換仍建議使用固定平臺的假體。因此本次研究并沒有對外側(cè)單髁置換的病例進(jìn)行分析比較。

UKA較TKA具有創(chuàng)傷小，翻修相對簡單等優(yōu)點，為盡可能保留患者自身的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減小將來翻修的難度，術(shù)者在術(shù)中要盡量減少脛骨的截骨，保留骨量。LINK固定平臺單髁膝關(guān)節(jié)股骨髁假體由于貼近解剖結(jié)構(gòu)，操作時無需髓內(nèi)定位等特點，可以最大限度地保留骨質(zhì)，具有術(shù)中不開髓、無需髓內(nèi)定位、無襯墊脫位風(fēng)險等優(yōu)點。在翻修的難度上較Oxford活動平臺相對較小。筆者認(rèn)為，內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者單髁膝關(guān)節(jié)置換活動平臺和固定平臺假體短期療效均能達(dá)到甚至超過TKA效果，在翻修率上均較低，翻修難度較TKA有著一定的優(yōu)勢。由于本次研究隨訪時間短，樣本量隨訪時間不夠，長期隨訪得出的結(jié)果可能會同本次研究存在一定的差異，因此本次研究結(jié)果可能會有一定的偏倚。總的來說，固定平臺和活動平臺的并發(fā)癥的發(fā)生率很小，固定平臺短期并發(fā)癥發(fā)生率較活動平臺小，活動平臺短期并發(fā)癥主要是襯墊脫位。關(guān)于兩種不同平臺假體并發(fā)癥的比較可能會對手術(shù)醫(yī)生選擇假體類型上有所幫助。

[1] Marmor l.Marmor modular knee in unicompartmental disease.Minimum four-year follow-up[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.American VO,1979,61(3):347-353.

[2] Goodfellow J,O connor J.The mechanics of the knee and prosthesis design[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.British VOL,1978,60-B(3):358-369.

[3] Goodfellow JW,kershaw CJ,benson MK,et al.The Oxford knee for unicompartmental osteoarthritis.the first 103 cases[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,British VOL,1988,70(5):692-701.

[4] Gunston GH.Polycentric knee arthroplasty.Prosthetic simulation of normal knee movement[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,British VOL,1971,53(2):272-277.

[5] Scott RD.Three decades of experience with unicompartmental knee arthroplasty:mistakes made and lessons learned[J].Orthopedics,2006,29(9):829-831.

[6]Biau DJ,Greidanus NV,Garbuz DS,et al.No difference in qualityof-life outcomes after Mobile and fixed-bearing medial unicompartmental knee replacement[J].J Arthroplasty,2013,28(2):220-226.

[7] Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1989,(248):13-14.

[8]Young-bong K,Ramesh GM,Kwang-jun O.Outcome of unicompartmental knee arthroplasty:a systematic review of comparative studies between fixed and Mobile bearings focusing on complications[J].Knee Surgery&Related Research,2015,27(3):141-148.

[9] Kim KT,Lee S,Ji Lee,et al.Analysis and treatment of complications after unicompartmental knee arthroplasty[J].Knee SURG Relat Res,2016,28(1):46-54.

[10]Scott RD.Mobile-versus fixed-bearing unicompartmental knee arthroplasty[J].Instructional Course Lectures,2010,59:57-60.

[11]Kwon OR,Kang KT,Son J,et al.Biomechanical comparison of Fixed-and Mobile-Bearing for unicomparmental knee arthroplasty using finite element analysis[J].J Orthop Res,2014,32(2):338-345.

[12]Green TR,Fisher J,Stone M,et al.Polyethylene particles of a'critical size'are necessary for the induction of cytokines by macrophages in vitro[J].Biomaterials,1998,19(24):2297-2302.

[13]Smith TO,Hing CB,Davies L,et al.Fixed versus Mobile bearing unicompartmental knee replacement:a meta-analysis[J].Orthopaedics&Traumatology,Surgery&Research,2009,95(8):599-605.

[14]Kennedy WR.Unicompartmental arthroplasty of the knee.Postoperative alignment and its influence on overall results[J].CLIN Orthop Relat Res,1987,(221):278-285.

[15]Parratte S,Pauly V,Aubaniac JM,et al.No long-term difference between fixed and mobile medial unicompartmental arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(1):61-68.

[16]徐明，惠文鵬，王冰，等．114例單髁膝關(guān)節(jié)置換中期療效及其與學(xué)習(xí)曲線的關(guān)系[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12(02):25-28，36．

[17]孫海寧，于秀淳，付志厚，等．單髁關(guān)節(jié)置換治療膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的中短期臨床分析[J]．生物骨科材料與臨床研究，2015，12(02):33-36．

[18]Bini S,Khatod M,Cafri G,et al.Surgeon,implant,and patient variables May explain variability in early revision rates reported for unicompartmental arthroplasty[J].J Bone Joint SURG Am,2013,95(24):2195-2202.

[19]Streit MR,Walker T,Bruckner T,et al.Mobile-bearing lateral unicompartmental knee replacement with the Oxford domed tibial component:an Independent series[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.British VOL,2012,94(10):1356-1361.

[20]Ohdera T,Tokunaga J,Kobayashi A.Unicompartmental knee arthroplasty for lateral gonarthrosis:midterm results[J].J Arthroplasty,2001,16(2):196-200.

[21]Ashraf T,Newman JH,Evans RL,et al.Lateral unicompartmental knee replacement survivorship and clinical experience over 21 years[J].J Bone Joint SURG Br,2002,84(8):1126-1130.