王志華，孫 健，劉 艷，王 欣，王玉水

肺炎支原體（MP）是兒童呼吸道感染常見病原體之一，全球5歲以下兒童死亡20%是由MP引起。肺炎支原體肺炎（MPP）占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1-2]，是兒科醫(yī)生廣泛關(guān)注的問題。對于MPP的治療，西醫(yī)一般采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，輔以霧化，必要時(shí)加用激素及丙種球蛋白，但大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有不同程度的胃腸道反應(yīng)及肝損害，臨床依從性差，且目前已出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。有研究顯示，很多中藥具有很強(qiáng)的抑制MP作用，臨床研究亦表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著提高治愈率，并且臨床癥狀改善明顯，還可以降低西藥治療中的不良反應(yīng)[3]。筆者采用麻杏石甘湯治療兒童MPP取得了滿意的療效，同時(shí)對其干預(yù)相關(guān)細(xì)胞因子白介素-17（IL-17）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進(jìn)行了初步研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照胡亞美、江載芳主編的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[4]。2）符合中醫(yī)肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺標(biāo)準(zhǔn)，參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：發(fā)熱，惡風(fēng)，有汗熱不解，口渴引飲，咳嗽痰黏或黃，咽部紅赤，舌紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入選時(shí)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、滲出性胸膜炎等合并癥。2）合并細(xì)菌感染。3）近期使用過糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑者有哮喘病史，或過敏性疾病者。4）過敏性體質(zhì)（對兩類以上物質(zhì)過敏）或?qū)σ阎局苿┙M成成分過敏者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者。2）納入病例由于各種原因未曾使用試驗(yàn)藥物。3）在隨機(jī)化之后由于各種原因無任何可利用數(shù)據(jù)者。4）無服藥后任何可評價(jià)記錄的病例。

1.2 一般資料 入選病例均來源于2016年9月—2017年5月天津市南開醫(yī)院住院患兒，符合肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒61例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，其中治療組31例，男14例，女17例；輕度1例，中度27例，重度3例；年齡2歲3個(gè)月～14 歲，平均年齡（6．5±3．6）歲；平均病程（7．5±5．8）d；主癥積分（16．9±3．2）分；次癥積分（5．0±1．3）分。對照組30例，男15例，女 15例；輕度1例，中度24例，重度5例；年齡2歲5個(gè)月～14歲，平均年齡（6．8±3．3）歲；平均病程（7．2±5．4）d；主癥積分（17．5±3.4）分；次癥積分（5.2±1.8）分。兩組性別、年齡、病程、病情程度、癥狀體征評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.3 癥狀體征分級量化標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床診斷指標(biāo)和證候表現(xiàn)，將癥狀體征分為主要癥狀體征：發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促、肺部體征；次要癥狀體征：口渴、大便、小便、舌質(zhì)、舌苔、脈象或指紋。根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將臨床各單項(xiàng)癥狀體征按等級積分，主要癥狀體征按病情輕重分別為0、2、4和6分；次要癥狀體征分別為0、1、2、3分。重度≥28分；中度14～28分；輕度＜14分。

1.4 治療方法 對照組以阿奇霉素10 mg/kg加入5%葡萄糖溶液中靜滴，每日1次，連續(xù)5 d，治療組在靜滴阿奇霉素的同時(shí)口服中藥麻杏石甘湯，由麻黃6 g，生石膏18 g，杏仁6 g，甘草6 g組成，口服7 d，其中 1～3 歲，每次 12.5 mL，每日 2 次；3～6 歲，每次 25 mL，每日 2 次；6～12 歲，每次 50 mL，每日2次；12～16歲，每次50 mL，每日3次。兩組用藥期間，除高熱臨時(shí)給予退熱劑外，均不得使用與療效相關(guān)的各種中西藥物。療程均為7 d。治療前后抽血，檢測血清IL-17、TNF-α含量。

1.5 標(biāo)本檢測 各組患兒晨起空腹采集靜脈血2mL，3 000 r/min離心5 min，取血清，-70℃凍存待測，采用酶聯(lián)免疫法檢測。IL-17、TNF-α檢測試劑盒由美國R&D公司提供。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照肺炎喘嗽的療效評定標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)新藥臨床研究的指導(dǎo)原則》（試行）確定本項(xiàng)研究的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1）臨床痊愈：咳嗽、咯痰及肺部體征消失，體溫恢復(fù)正常，X線復(fù)查示肺紋理正常或較前明顯好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2）顯效：咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，X線復(fù)查示肺紋理增多或較前好轉(zhuǎn)；其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)。3）有效：咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，X線復(fù)查示肺紋理粗重或無明顯變化，其他臨床癥狀好轉(zhuǎn)。4）無效：咳嗽、咯痰及肺部體征無明顯變化或加重，X線復(fù)查無變化或加重，其他臨床癥狀無明顯改善或加重。

用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)：療效指數(shù)=[（療前積分-療后積分）/療前積分]×100%。1）痊愈：療效指數(shù)評分值≥80%。2）顯效：療效指數(shù)評分值≥66.7%并＜80%。3）有效：療效指數(shù)評分值≥33.3%但＜66.7%。4）無效：療效指數(shù)評分值＜33.3%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 治療組的療效分布優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），治療組的愈顯率高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組總療效比較Tab.1 Comparison of curative effect between two groups

2.2 MPP患兒各組血清IL-17、TNF-α的比較 治療前兩組血清IL-17、TNF-α比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組血清IL-17、TNF-α與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后血清IL-17、TNF-α較治療前低；治療后，治療組與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清IL-17和TNF-α水平（x±s）Tab.2 Comparison of serum IL-17,TNF-α levels between two groups（x±s）pg/mL

3 討論

MP已成為小兒呼吸道感染的重要病原，是所有年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病因之一。盡管MPP大多病情輕微,預(yù)后良好,部分甚至可以有自限性,但也有導(dǎo)致重癥肺炎，或肺外并發(fā)癥的可能,并可遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎等。因此，引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

肺炎支原體肺炎屬于中醫(yī)肺炎喘嗽、咳嗽等范疇，而以風(fēng)熱閉肺型多見，小兒衛(wèi)外不固，毒熱之邪入侵，肺衛(wèi)郁閉，失于宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，發(fā)為肺炎喘嗽。

麻杏石甘湯由麻黃、生石膏、杏仁、甘草4味中藥組成。國內(nèi)研究表明，麻杏石甘湯能提高小白鼠巨噬細(xì)胞的吞噬率和血清溶菌酶含量，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而提高免疫功能。此外研究表明麻杏石甘湯具有糾正Th1/Th2失衡的作用[6]，而以往研究表明MP感染后患兒機(jī)體出現(xiàn)Thl/Th2失衡[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清IL-17、TNF-α濃度均高于健康正常兒童，提示IL-17、TNF-α參與了MPP的發(fā)病，其機(jī)制可能為機(jī)體感染MP時(shí)誘導(dǎo)Th17細(xì)胞分泌IL-17，IL-17誘發(fā)TNF-α的表達(dá)，大量TNF-α釋放入血，與其他細(xì)胞因子相互誘生,激發(fā)炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)，又可促進(jìn)IL-17的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)大量炎癥介質(zhì)分泌，參與對MP感染的免疫應(yīng)答，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。麻杏石甘湯聯(lián)合阿奇霉素治療后血清中IL-17、TNF-α具有不同程度的降低，較單用西藥明顯，說明麻杏石甘湯具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的作用，這與相關(guān)文獻(xiàn)一致[10]。麻杏石甘湯聯(lián)合阿奇霉素與單用阿奇霉素相比，其疾病療效優(yōu)于單用阿奇霉素，其不良反應(yīng)部位較為局限，患兒的耐受性較好，值得臨床推廣，但如何進(jìn)一步提高診療規(guī)范化，完善治療方案，全面系統(tǒng)的評價(jià)中藥對MPP的療效，還需多中心、大樣本研究。

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