侯珍珍 熊陽(yáng) 蔡艷麗 張美霞

[摘要]目的：探討頜面部創(chuàng)傷后缺損修復(fù)中護(hù)理配合對(duì)預(yù)后的影響。方法：選擇本院2013年6月-2016年6月收治的26例股前外側(cè)皮瓣同期移植修復(fù)頜面部缺損患者作為研究對(duì)象，圍手術(shù)期實(shí)施顯微修復(fù)、心理調(diào)適等方面的護(hù)理配合，觀察預(yù)后情況，比較干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后，SDS、SAS評(píng)分為（32.11±5.43）分、（34.72±7.06）分均明顯低于入院時(shí)[（67.15±5.42）分、（68.93±8.73）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。26例皮瓣全部成活，術(shù)后回訪4～6個(gè)月，患者無(wú)明顯功能障礙，遺留瘢痕較小，外觀佳。結(jié)論：頜面部缺損患者給予股前外側(cè)皮瓣同期移植修復(fù)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理配合可顯著改善其負(fù)面情緒，減少瘢痕產(chǎn)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頜面部創(chuàng)傷；皮瓣；護(hù)理配合；預(yù)后

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0130-03

Effect of Nursing Coordination on Prognosis after Maxillofacial Trauma Repair

HOU Zhen-zhen，XIONG Yang，CAI Yan-li，ZHANG Mei-xia

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of PLA，Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of nursing coordination on prognosis after maxillofacial trauma repair. Methods A total of 26 patients with maxillofacial defects who underwent simultaneous transplantation of anterolateral thigh flap in our hospital from June 2013 to June 2016 were enrolled in this study. Perioperative implementation of microscopic repair， psychological adjustment and other aspects of nursing cooperation. The prognosis of the patients was observed and the SDS and SAS scores were compared before and after the intervention. Results After nursing intervention， the scores of SDS and SAS （32.11±5.43） and （34.72±7.06） were significantly lower than those in admission[（67.15±5.42），（68.93±8.73]， the difference were statistically significant（P<0.05）. All 26 flaps survived， and the patients were followed up for 4 to 6 months without obvious dysfunction， with less scar and good appearance. Conclusion Maxillofacial defects in patients with anterolateral anterior flaps for simultaneous transplantation repair surgery perioperative care and cooperation can significantly improve their negative emotions and reduce scarring， worthy of clinical application.

Key words： maxillofacial trauma； flap； nursing fit； prognosis

隨著汽車保有量的快速增加以及大量基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，我國(guó)交通事故和工傷在臨床中越來(lái)越多見(jiàn)，人體暴露部位的口腔頜面部非常容易受到如爆炸傷、撞擊傷、刀傷、墜落傷、擠壓傷等多種形式的創(chuàng)傷[1]。意外造成的頜面部外傷后，對(duì)患者正常生理功能和容貌都有較大影響，可使面部塌陷、眼球內(nèi)陷、轉(zhuǎn)動(dòng)受限、復(fù)視、咬合受限、張口困難，影響進(jìn)食、吞咽、說(shuō)話及表情等功能，患者往往會(huì)出現(xiàn)劇烈的心理波動(dòng)[2]。近年來(lái)頜面部腫瘤切除患者也逐年增多，手術(shù)造成的大面積組織缺損修復(fù)是困擾口腔頜面外科醫(yī)生的難題[3]。隨著患者對(duì)外觀的要求越來(lái)越高，必須從美容角度全面考慮，以減少術(shù)后瘢痕及患者不良情緒[4]。自1984年徐傳達(dá)、羅力生等報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用以來(lái)，由于該皮瓣具有解剖標(biāo)志清楚、變異少、易于切取、血管蒂恒定、供區(qū)隱蔽、不犧牲肢體主干血管等優(yōu)點(diǎn)，成為較大軟組織缺損修復(fù)最佳皮瓣供區(qū)之一[5]。股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手足、小腿、前臂的護(hù)理國(guó)內(nèi)已有少量報(bào)道，其移植修復(fù)頜面部大面積組織缺損的護(hù)理尚未有報(bào)道。本院2013年6月-2016年6月，采用股前外側(cè)皮瓣同期移植修復(fù)頜面部缺損26例，皮瓣全部成活?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇本院2013年6月-2016年6月收治的26例股前外側(cè)皮瓣同期移植修復(fù)頜面部缺損患者作為研究對(duì)象，男19例，女7例；年齡26～49歲，平均（39.73±9.34）歲；致傷原因：交通事故14例（53.84%）占首位，打擊傷6例（23.08%），墜落傷3例（11.54%），爆炸傷3例（11.54%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、輔助檢查等明確診斷為頜面部骨折者；②病情穩(wěn)定，行擇期手術(shù)治療者；③溝通正常，自愿參與研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官器質(zhì)性病變者；②合并意識(shí)模糊或意識(shí)障礙者；③合并惡性腫瘤者；④家族精神疾病遺傳史者[6]。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 術(shù)前心理干預(yù)：①尋找患者產(chǎn)生不良情緒的不合理信念，并且系統(tǒng)全面地告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，包括傷口疼痛、進(jìn)食困難等，使其于經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷之前有充足、正確的心理準(zhǔn)備；②宣教患者對(duì)口腔進(jìn)行基礎(chǔ)清潔，減少傷口感染；③指導(dǎo)患者采用合理信念取代不合理信念，從而緩解患者對(duì)疾病預(yù)后的不必要擔(dān)憂；④詳細(xì)講解頜面外科整形修復(fù)的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，降低患者對(duì)術(shù)后頜面部瘢痕及功能障礙的焦慮，起到良好的安撫作用。

1.2.1.2 術(shù)中護(hù)理：①無(wú)菌技術(shù)及手術(shù)室布局：眼睛涂抹眼膏并用無(wú)菌透明手術(shù)貼膜粘貼，防止消毒液刺激眼部。供區(qū)和受區(qū)由兩組醫(yī)生操作，人員多，需注意合理布置無(wú)菌臺(tái)及其周圍無(wú)菌區(qū)域，使其既符合無(wú)菌原則又方便手術(shù)操作。安排在千級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)間，保持室溫22℃～26℃，避免因寒冷引起血管收縮，不利于血管的分離和吻合；②顯微手術(shù)配合：在顯微鏡上協(xié)助術(shù)者調(diào)好瞳距，顯微器械輕拿輕放，配合積極主動(dòng)，使術(shù)者視線不離開(kāi)顯微鏡，防止頻繁調(diào)整瞳距造成眼睛疲勞，為有效防止絲線纏繞打結(jié)，末端可用帶護(hù)套的顯微鉗夾持，未用完的針線及時(shí)收回，防止遺留進(jìn)入血管導(dǎo)致栓塞，吻合結(jié)束用溫鹽水熱敷并觀察吻合血管通暢情況。

1.2.1.3 術(shù)后觀察及康復(fù)指導(dǎo)：搬動(dòng)、護(hù)送過(guò)程中保持患者頭部偏向術(shù)側(cè)，制動(dòng)，以免影響皮瓣血供。護(hù)送患者回病房并與病房護(hù)士交班，頜面部毗鄰呼吸道，術(shù)后尤其要注意保持呼吸道通暢。觀察皮瓣血運(yùn)、質(zhì)地、色澤、彈性、溫度和腫脹情況，抬高下肢、觀察下肢腫脹情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察血管吻合區(qū)（右上頸、頜下）是否有積液，嚴(yán)密觀察病情變化。應(yīng)對(duì)不良情緒的方法：囑家屬在患者每次接受有創(chuàng)治療或護(hù)理操作時(shí)給予言語(yǔ)鼓勵(lì)；通過(guò)示范指導(dǎo)患者深呼吸練習(xí)的同時(shí)采用握拳-放松-握拳循環(huán)交替收縮或放松全身肌肉；指導(dǎo)患者注意力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，與患者一同回憶既往開(kāi)心的經(jīng)歷，放松身心。囑咐患者避免對(duì)傷口的牽拉撕裂，5個(gè)月內(nèi)不要過(guò)度擦洗傷口皮膚，避免導(dǎo)致皮膚表面不光滑甚至傷口撕裂。避免太陽(yáng)照射防治愈后皮膚顏色與正常皮膚顏色有較大差異。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法[7]：采用Zung的抑郁（Self-rating depression scale，SDS）、焦慮（Self-rating anxiety scale，SAS）自評(píng)量表進(jìn)行調(diào)查。評(píng)定結(jié)束后將所有項(xiàng)目的各個(gè)得分相加得出總分，總分×1.25取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分。本組實(shí)驗(yàn)調(diào)查時(shí)間為患者入院第1天和出院時(shí)，由主管護(hù)師發(fā)放問(wèn)卷，詳細(xì)講解調(diào)查意義和填報(bào)方法，由患者獨(dú)立完成填寫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組26例，移植皮瓣最大面積12cm×l4cm，最小面積9cm×7cm，蒂長(zhǎng)5～8cm，手術(shù)平均歷時(shí)9.7h，平均住院29d。所有患者皮瓣全部成活，術(shù)后回訪4～6個(gè)月，患者無(wú)明顯功能障礙，遺留瘢痕較小，外觀佳。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，SDS、SAS評(píng)分為（32.11±5.43）分、（34.72±7.06）分均明顯低于入院時(shí)評(píng)分[（67.15±5.42）分、（68.93±8.73）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

頜面部骨折多發(fā)生于交通事故及意外事件，給患者的軀體帶來(lái)痛苦同時(shí)嚴(yán)重影響患者心理，產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。這主要是由于患者對(duì)意外事件的陰影、對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)承受能力的擔(dān)憂以及對(duì)治療方案的質(zhì)疑等引起，且部分患者因基本生活自理能力減退或難以接受畸形外貌而產(chǎn)生絕望悲觀情緒。以往的治療中，頜面部創(chuàng)傷患者的創(chuàng)口處理只關(guān)注創(chuàng)口的止血處理以及消毒過(guò)程，卻忽視了面部美學(xué)原則。隨著時(shí)代的發(fā)展，外在美被人們看得越來(lái)越重要[8]。作為醫(yī)護(hù)人員也要與時(shí)俱進(jìn)，融入整合整形美容的思維和技術(shù)，從功能和外觀、整體與局部出發(fā)，不僅使頜面部傷口愈合，而且使患者面部容貌盡可能恢復(fù)至正常容貌[9]。

研究表明[10]，皮瓣移植修復(fù)手術(shù)是目前臨床大面積頜面部創(chuàng)傷修復(fù)的主要方法，其操作復(fù)雜精細(xì)，吻合血管細(xì)小，術(shù)后極易發(fā)生血管危象等并發(fā)癥，正確有效地護(hù)理配合是保障此類手術(shù)療效及預(yù)后的關(guān)鍵因素。但有研究表明[11-13]，頜面部創(chuàng)傷屬于機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，患者大多起病急、病情進(jìn)展迅速，由于其不了解自身病情、過(guò)度擔(dān)心會(huì)遺留增生性瘢痕或畸形，易導(dǎo)致緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，從而顯著降低治療積極性及依從性，甚至發(fā)生排斥治療等情況，影響臨床治療效果。提示臨床護(hù)理工作者除給予正確的常規(guī)護(hù)理配合外，還應(yīng)結(jié)合患者微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)、心理因素等提供精細(xì)護(hù)理干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后患者圍手術(shù)期焦慮、抑郁癥狀明顯減輕。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后生理功能恢復(fù)良好，瘢痕形成較小，外觀佳?？傊瑢?duì)頜面部缺損患者給予股前外側(cè)皮瓣同期移植修復(fù)手術(shù)治療，在常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上聯(lián)合顯微修復(fù)、心理調(diào)適等方面進(jìn)行護(hù)理配合可顯著改善其負(fù)面情緒，減少瘢痕產(chǎn)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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