杜娟 李勝德 魏淑明 楊圣強(qiáng) 周麗娜

摘要：目的 探討手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用地氟醚替換異氟醚對(duì)患者麻醉蘇醒的影響。方法 選取2016年4月～2017年4月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為D組（地氟醚）、I組（異氟醚）和I+D組（異氟醚+地氟醚）三組，每組30例。全麻誘導(dǎo)均為咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：D組開啟地氟醚揮發(fā)罐至6%；I組開啟異氟醚揮發(fā)罐至1.6%；I+D組開啟異氟醚揮發(fā)罐至1.6%，手術(shù)結(jié)束前30 min關(guān)閉異氟醚，同時(shí)開啟地氟醚揮發(fā)罐至6%，三組均復(fù)合瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·min）維持麻醉。手術(shù)結(jié)束停用所有麻醉藥，觀察呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分和術(shù)中知曉，計(jì)算三組用藥量及花費(fèi)。結(jié)果 D組和I+D組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間均比I組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較：D組和I+D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余兩兩比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組間蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。I+D組麻醉藥花費(fèi)較D組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用地氟醚替換異氟醚可加快患者麻醉蘇醒且花費(fèi)相對(duì)較低。

關(guān)鍵詞：地氟醚；異氟醚；麻醉蘇醒

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.039

文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0117-03

The Effect of Desflurane Replacement with Isoflurane on the Recovery and Cost of Anesthesia before End of Surgery

DU Juan1，LI Sheng-de2，WEI Shu-ming2，YANG Sheng-qiang2，ZHOU Li-na2

（1.School of Medicine，Qingdao University，Qingdao 262000，Shandong，China；2.Tai'an Central Hospital，Tai'an 271000，Shandong，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of using desflurane to replace isoflurane 30 min before operation on anaesthesia recovery of patients.Methods Select April 2016 to April 2017 90 patients undergoing elective gynecological laparoscopic surgery， ASA I ～ II，were randomly divided into D group（Sevoflurane），I group（Isoflurane）and I + D group（isoflurane+desflurane）three groups，30 cases in each group.The induction of general anesthesia was midazolam 0.03 mg/kg，sufentanil 0.3 μg/kg， propofol 2 mg/kg，cis atracurium 0.15 mg/kg.Maintenance of anesthesia： group D desflurane vaporizer to open 6%；I group open to 1.6% isoflurane vaporizer； group I+D isoflurane vaporizer open to 1.6%，before the end of surgery 30 min closed isoflurane，desflurane vaporizer to 6% open at the same time，the three groups were combined with remifentanil 0.1～μg/（kg·min）to maintain anesthesia.All anesthetics were discontinued at the end of operation.Respiratory recovery time，recovery time，laryngeal mask airway time， recovery time agitation score and intraoperative awareness were observed.The dosage and cost of the three groups were calculated.Results D group and I+D group the breathing recovery time，recovery time，removal of the laryngeal mask were shorter than group I，the difference was statistically significant（P<0.05）；Comparison between the two groups：There was no significant difference between group D and group I+D（P>0.05）， and the other two groups were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in agitation scores between the three groups（P>0.05）.The cost of anesthetics in the I+D group was lower than that in the D group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The replacement of isoflurane with desflurane before the end of surgery can speed up the recovery of anesthesia and cost relatively less.

Key words：Desflurane；Isoflurane；Anaesthesia recovery

地氟醚（desflurane）是一種新的氟類吸入麻醉藥，其最突出的特點(diǎn)是低血/氣分配系數(shù)（0.42），較其它常用吸入麻醉藥均低。因而清醒迅速、更容易調(diào)控麻醉濃度。但由于地氟醚價(jià)格較高等原因影響了臨床麻醉的廣泛應(yīng)用。本課題旨在尋找通過調(diào)整地氟醚用藥程序以期獲得麻醉蘇醒效果好且患者花費(fèi)較小的麻醉方式。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月～2017年4月泰安市中心醫(yī)院擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有程序經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知情同意，術(shù)前均無高血壓病史，無氟類藥過敏及惡性高熱史，肝腎功能正常。將其隨機(jī)分為D組（地氟醚）、I組（異氟醚）和I+D組（異氟醚+地氟醚），每組30例。

1.2麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。全麻誘導(dǎo)均為咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：D組開啟地氟醚揮發(fā)罐至6%；I組開啟異氟醚揮發(fā)罐至1.6%；I+D組開啟異氟醚揮發(fā)罐至1.6%，手術(shù)結(jié)束前30 min關(guān)閉異氟醚，同時(shí)開啟地氟醚揮發(fā)罐至6%，三組均復(fù)合并調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度維持BIS在45～55。連續(xù)泵注順式阿曲庫銨維持T1在1%～10%。機(jī)控呼吸，吸入純氧并維持新鮮氧流量2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，維持呼末CO2分壓在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉地氟醚或異氟醚并調(diào)節(jié)新鮮氣流量至8 L/min，同時(shí)停用瑞芬太尼待患者蘇醒。觀察呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分和術(shù)中知曉，計(jì)算三組用藥量及花費(fèi)。拔除喉罩標(biāo)準(zhǔn)為SpO2在90%以上，吞咽氣管反射恢復(fù)， 握手有力，有呼喚反應(yīng)。躁動(dòng)評(píng)分：0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)；2分：無刺激時(shí)也有掙扎，但不要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)；3分：激烈掙扎，需要多人制動(dòng)。

1.3監(jiān)測(cè)內(nèi)容 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄BIS，橈動(dòng)脈穿刺并置。麻醉開始后每5 min監(jiān)測(cè)并記錄心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及有創(chuàng)動(dòng)脈壓（SP、DP、MAP），連續(xù)監(jiān)測(cè)呼末CO2分壓（EtCO2），地氟醚或異氟醚呼氣末濃度（FA）及肌松。監(jiān)測(cè)鼻咽溫度并維持在35.5～36.5 ℃。

1.4使用藥品和儀器 地氟醚：百特公司，批號(hào)H168K302；異氟醚：雅培公司，批號(hào)176715U；Drag Tiro麻醉呼吸機(jī)；Philips m40生命體征監(jiān)測(cè)儀；Philips麻醉深度監(jiān)測(cè)儀及麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀；Tec6型地氟醚蒸發(fā)器；荷蘭產(chǎn)TOF-watch肌松監(jiān)測(cè)儀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的年齡、體重、麻醉時(shí)間及瑞芬太尼用量的比較 三組患者的年齡、體重、麻醉時(shí)間及瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有患者麻醉中MAP、HR波動(dòng)范圍在20%以內(nèi)。

2.2三組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間比較 D組和I+D組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間均比I組縮短，三組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。但三組之間兩兩比較結(jié)果示：D組和I+D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余兩兩比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組間蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。所有患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。

2.3麻醉藥費(fèi)用的計(jì)算及組間比較 I+D組麻醉藥花費(fèi)較D組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。費(fèi)用計(jì)算：①1 ml液態(tài)地氟醚產(chǎn)生氣體量=1.45（比重）/168（分子量）×22.4×1000×293/273=208 ml；②每分鐘地氟醚消耗毫升數(shù)=2000 ml（氧流量）×6%/208 ml=0.58 ml；③每分鐘地氟醚花費(fèi)=3.55元（每毫升價(jià)格）×0.58=2.06元；④1 ml液態(tài)異氟醚產(chǎn)生氣體量=1.5（比重）/184（分子量）×22.4×1000×293/273=196 ml；⑤每分鐘異氟醚消耗毫升數(shù)=2000 ml（氧流量）×1.6%/196 ml=0.16 ml；⑥每分鐘異氟醚花費(fèi)=5.33元（每毫升價(jià)格）×0.16=0.87元；⑦I+D組麻醉藥花費(fèi)較D組減少（2.06-0.87）×90 min=107元。

3討論

近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡技術(shù)與麻醉日臻完善，使手術(shù)時(shí)間大為縮短，手術(shù)例數(shù)相應(yīng)增多，腹腔鏡手術(shù)的麻醉除了要達(dá)到一定的深度，以保證術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)外，術(shù)后還要能迅速蘇醒。因此，本實(shí)驗(yàn)選擇擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者做為我們的研究對(duì)象。

地氟醚（desflurane）是一種新的氟類吸入麻醉藥，其最突出的特點(diǎn)是低血/氣分配系數(shù)（0.42），較其它常用吸入麻醉藥均低，因而清醒迅速、更容易調(diào)控麻醉濃度[1-3]。但由于地氟醚價(jià)格較高且未納入國(guó)家醫(yī)保等原因影響了臨床麻醉的廣泛應(yīng)用。本課題旨在尋找通過調(diào)整地氟醚用藥程序以期獲得麻醉蘇醒效果好且患者花費(fèi)較小的麻醉方式。而異氟醚的血/氣分配系數(shù)高于地氟醚，故其麻醉蘇醒時(shí)間較地氟醚麻醉要長(zhǎng)，地氟醚和異氟醚麻醉的蘇醒時(shí)間分別為5.4 min和9.6 min，與國(guó)外許多研究[4-6]結(jié)果相似。短效阿片類制劑瑞芬太尼停藥后能快速被血漿和組織的非特異性酯酶所代謝，幾乎不影響恢復(fù)時(shí)間。另外，瑞芬太尼還可降低地氟醚的最低肺泡有效濃度。由于地氟醚和異氟醚的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，兩藥相對(duì)平衡時(shí)Fa/Fi各自在0.8和0.55左右，為使兩藥在平衡時(shí)的MAC效能基本相同，我們分別選用6%和1.6%做為蒸發(fā)罐開啟濃度。另外，選擇蒸發(fā)罐開啟濃度而不是以呼氣末濃度做為麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)是為了精確計(jì)算吸入麻醉藥用量。

腦電雙頻指數(shù)（BIS）是臨床上最廣泛運(yùn)用的腦電監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。其能詳細(xì)的評(píng)估患者麻醉意識(shí)敏感狀態(tài)，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)的功能及變化情況，是目前國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)麻醉深度的通用方法[7，8]。因此，我們選擇BIS做為麻醉深度指標(biāo)來調(diào)節(jié)麻醉用藥，獲得理想預(yù)期麻醉效果，麻醉中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后麻醉蘇醒較快且煩躁率較低。

雖然異氟醚的血/氣分配系數(shù)較高，但我們實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)停止吸入異氟醚30 min后其臨床藥理學(xué)作用將不再顯現(xiàn)。因此我們?cè)O(shè)計(jì)的I+D組（異氟醚+地氟醚）中，手術(shù)結(jié)束前30 min停止異氟醚吸入而應(yīng)用地氟醚來替代，以期達(dá)到全程吸入地氟醚時(shí)的蘇醒時(shí)間，本研究結(jié)果達(dá)到了我們的預(yù)期目的。

由于肌松藥殘留會(huì)對(duì)呼吸恢復(fù)、麻醉蘇醒等產(chǎn)生重要影響，我們?cè)谠囼?yàn)中選用肌松恢復(fù)較快的順式阿曲庫銨[9，10]，并且采取持續(xù)輸注維持恰當(dāng)肌松程度的速度，手術(shù)結(jié)束前40 min停藥，在肌松監(jiān)測(cè)下確保蘇醒時(shí)間不受肌松藥的影響。

據(jù)報(bào)道地氟醚和異氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高[11，12]，但本研究中躁動(dòng)發(fā)生率為17%～20%，且大部分躁動(dòng)程度較輕。原因可能是我們選擇的擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒時(shí)疼痛較輕、手術(shù)時(shí)間較短，另外吸入麻醉藥及瑞芬太尼的快速代謝使患者迅速處于清醒狀態(tài)也使躁動(dòng)發(fā)生率較低。

由于本研究設(shè)計(jì)上的局限性，我們沒有對(duì)地氟醚和異氟醚麻醉對(duì)更多病種手術(shù)患者的影響進(jìn)行深入和遠(yuǎn)期研究，這也給將來的相關(guān)研究提供了機(jī)會(huì)。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用地氟醚替換異氟醚可加快患者麻醉蘇醒且花費(fèi)相對(duì)較低。

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收稿日期：2017-9-20；修回日期：2017-10-12

編輯/王海靜