蔡莉 唐永利

摘 要：目的 驗證30 min短時冷凍治療結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物治療對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解效果是否優(yōu)于單獨使用鎮(zhèn)痛藥物。方法 選取2013年8月～2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接收52例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，隨機分為兩組，每組26例，對照組在疼痛發(fā)作期僅給予鎮(zhèn)痛藥治療；觀察組在疼痛發(fā)作期采用鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療，記錄患者疼痛評分及疼痛管理滿意度評分。結(jié)果 兩種治療方法在患者疼痛評分變化和疼痛管理滿意度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。與在第一個疼痛發(fā)作期采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合冷凍治療患者的疼痛管理滿意度相比，在第二個疼痛發(fā)作期采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合冷凍治療的患者疼痛管理滿意度較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 止痛藥物結(jié)合短時冷凍治療相比于單純給予止痛藥物沒有顯著減少疼痛感或提高患者的疼痛管理滿意度。

關(guān)鍵詞：短時冷凍治療；鎮(zhèn)痛藥物；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號：R687.4；R441.1 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.026

文章編號：1006-1959（2018）07-0082-04

Effect of Short-term Freezing Combined with Analgesic Drugs and Analgesic Drugs on Pain Relief after Total Nnee Arthroplasty

CAI li，TANG Yong-li

（Department of Orthopaedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate whether the effect of 30 min short term cryotherapy combined with analgesic drugs on pain relief after total knee arthroplasty is better than that of analgesic drugs alone.Methods From August 2013 to August 2015，52 patients received total knee arthroplasty in the first affiliated Hospital of Chongqing Medical University were randomly divided into two groups： 26 cases in each group.The control group was treated with analgesics only in the period of pain attack.The patients in the observation group were treated with analgesics combined with cryotherapy during the period of pain attack.The patients' pain score and pain management satisfaction were recorded.Results There was no significant difference in pain score and pain management satisfaction between the two treatments（P>0.05）.Compared with the pain management satisfaction of patients who received analgesic drugs combined with cryotherapy in the first episode of pain attack，pain management satisfaction was higher in second pain attack patients who received analgesic drugs combined with cryotherapy，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The combination of analgesic drugs and short-term cryotherapy has no significant effect on reducing pain or improving the patients' satisfaction with pain management compared with the simple administration of analgesic drugs.

Key words：Short-term cryotherapy；Analgesic drugs；Total knee arthroplasty

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往需要頻繁使用鎮(zhèn)痛藥物以減輕局部疼痛 [1，2]。但大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物可能會導(dǎo)致患者胃腸道損傷、呼吸抑制、循環(huán)衰竭等一系列問題[3-5]。因此，抬高患肢、按摩療法、香薰療法等非藥物療法結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物治療，能在減少鎮(zhèn)痛藥物使用的情況下更好地控制患者術(shù)后疼痛[6，7]。冷凍治療是常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛物理治療方式[8]，目前，術(shù)后24～72 h長時程連續(xù)冷凍治療，由于成本及設(shè)備要求等原因尚未被大多數(shù)臨床機構(gòu)所采用[9-11]。近期研究顯示，在骨科手術(shù)部位采用短時冷凍治療能顯著降低患者疼痛水平[10，12-14]。本次研究是確定30 min冷凍治療結(jié)合止痛藥物的治療方式是否為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）提供了比無冷凍常規(guī)治療更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象 本次研究對象為2013年8月～2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接收全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，本研究符合醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30 ～80歲；②選擇性、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；③術(shù)前未使用過麻醉藥物鎮(zhèn)痛；④生理狀態(tài)穩(wěn)定，無術(shù)后并發(fā)癥。樣本量大小基于t檢驗對主要結(jié)果變量（疼痛）的檢驗效能進行的先驗分析決定。效應(yīng)量為0.58，檢驗效能為0.8，α值為0.05，這些指標(biāo)決定了每組最小的樣本量為26例。效應(yīng)量是根據(jù)以往對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛強度的研究數(shù)據(jù)[14]以及對經(jīng)過冷凍治療后，相比于未經(jīng)冷凍治療患者疼痛度減少至少25%的臨床效果預(yù)期計算出的。這項研究是在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心完成的。

1.2 方法 本實驗采用治療前后、交叉設(shè)計的對照實驗方法評估冷凍治療的效果：對每一個患者的兩個疼痛發(fā)作期均給予塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛藥（美國輝瑞制藥有限公司，200 mg/粒），1粒，口服，2次/d；或者依托考昔片（澳大利亞默沙東制藥有限公司，60 mg/片，）1片，口服，1次/d，一個疼痛發(fā)作期使用冷凍治療，而另一個疼痛發(fā)作期不使用冷凍治療。該研究的因變量為患者自述的疼痛程度和疼痛管理滿意度。治療順序（第一次疼痛發(fā)作期使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合冷凍治療或是第二次疼痛發(fā)作期使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合冷凍治療）由計算機隨機化程序完成。根據(jù)對患者疼痛治療的方法隨機分為兩組，對照組：在疼痛發(fā)作期僅給予鎮(zhèn)痛藥治療；觀察組：在疼痛發(fā)作期給予鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療。

在數(shù)據(jù)收集開始之前，研究人員都接受實施該研究課題的系統(tǒng)培訓(xùn)。在對患者的第一次疼痛發(fā)作期給予藥物治療前，觀察人員不知道第一次還是第二次疼痛發(fā)作期給予冷凍治療結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物治療方式安排的順序。由患者的責(zé)任護士做出對患者實施鎮(zhèn)痛藥物治療的決定。患者兩次疼痛發(fā)作期所用的鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量相同。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用以下兩個指標(biāo)評價治療效果：①疼痛感：疼痛感的測評使用口頭報告疼痛強度0～10數(shù)字量表。0代表“沒有痛苦”，10代表“極度痛苦”。對于急性病患者，因口頭數(shù)字量表易于理解，不需要輔助操作來完成，故常用于評定癥狀的強度，如疼痛、惡心。并且其有效性和可靠性也較高。②疼痛管理滿意度：使用口頭數(shù)字報告量表測量患者對疼痛管理的滿意度。0表示“不滿意”、10代表“非常滿意”。有效性和可靠性資料無法從這個特定的0～10評分中獲得。評分越高反映疼痛管理滿意度越高。

在使用鎮(zhèn)痛藥之前，對患者進行口頭疼痛0～10評分。之后的鎮(zhèn)痛藥物治療遵醫(yī)囑執(zhí)行，30 min短時冷凍治療；給予或不給予冷凍治療輔助治療隨機安排。在給藥后30和60 min，對患者疼痛感再次進行評分。疼痛管理滿意度的口頭評價在患者服用止痛藥后60 min進行。在初次疼痛發(fā)作給予治療后至少3 h，當(dāng)患者自述疼痛，且經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)為有必要時，才能重復(fù)鎮(zhèn)痛治療及隨機冷凍治療干預(yù)程序。

按規(guī)范流程進行30 min冷凍治療。用一個不透水的聚丙烯袋填補一半的碎冰。然后將袋子密封，用布包裹，再用膠帶固定。將該冰袋小心放置于手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位。在治療過程中，應(yīng)隨時觀察手術(shù)側(cè)的下肢末梢循環(huán)情況和患者耐受度。必要時可以在30 min冷凍治療期間往冰袋中補充碎冰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。利用重復(fù)測量方差分析對結(jié)果變量（疼痛評分變化；患者疼痛管理滿意度）進行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 觀察組26例，男性8例，女性18例，年齡34～74歲，平均年齡（63.35±11.23）歲，病程2年1個月～12年9個月，平均病程（48.38±25.75）月；對照組26例，男性12例，女性14例，年齡36～77歲，平均年齡（65.18±10.58）歲，平均病程2年4個月～12年6個月，平均病程（49.87±24.65）月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩種方法對患者術(shù)后疼痛評分的影響 兩個疼痛發(fā)作期在基線范圍內(nèi)的數(shù)字疼痛評分分布在4～10分，單獨使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療分別為平均分（6.74±1.51）和（6.98±1.39）分。基線范圍內(nèi)，兩個治療組的疼痛評分結(jié)果相近（P=0.86>0.05）。與基線相比較，給藥后30 min和60 min后，疼痛評分有所下降，給藥后第60 min的評分低于第30 min的評分。兩種治療方式（鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合冷凍治療、單獨鎮(zhèn)痛藥）治療后的疼痛評分變化無顯著性差異（P>0.05）；不同治療順序的疼痛評分變化無顯著性差異（P>0.05），見圖1。

圖1 兩治療組患者疼痛評分變化趨勢圖

2.3兩組患者術(shù)后疼痛管理滿意度評分的影響 兩次疼痛發(fā)作期的疼痛管理滿意度評分區(qū)間為0～10分，得分越高表示滿意度越高。對照組的疼痛管理滿意度評分（7.52±2.33）分，觀察組的疼痛管理滿意度評分（8.14±1.85）分，兩組數(shù)據(jù)無差異（P=0.72>0.05）。不同治療順序間的結(jié)果差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02<0.05），在第二個疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的患者疼痛管理滿意度評分比在第一個疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的要高，見圖2。

圖2 兩治療組疼痛管理滿意度評分

3討論

全膝關(guān)節(jié)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛是術(shù)后功能鍛煉、康復(fù)的基礎(chǔ)。以往膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理主要依靠鎮(zhèn)痛藥物，但過多使用鎮(zhèn)痛藥物存在胃腸道損傷、呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等諸多風(fēng)險。冷凍治療由于安全性較高，被廣泛應(yīng)用于外傷后局部疼痛的管理。既往大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷凍治療主要采用長時程（數(shù)日）冷凍治療及連續(xù)冷凍治療裝置 [8，15]。但相關(guān)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)長時程、連續(xù)冷凍治療對于術(shù)后疼痛管理并無改善[15]。對軟組織損傷治療的研究已經(jīng)表明，連續(xù)數(shù)日冷凍治療的疼痛緩解效果不如間歇性冷凍治療[12，13]。所以，如何采用短時程冷凍治療來緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛已經(jīng)成為該領(lǐng)域研究的熱點。本研究主要探討短時程冷凍治療是否增加止痛藥物對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解的效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，在整個疼痛治療結(jié)束后，在使用適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物基礎(chǔ)上，是否采取短時程冷凍治療并不會影響患者的疼痛評分，也沒有明顯影響患者對治療的滿意度，即短時程冷凍治療沒有增強止痛藥物的效果。雖然觀察組和對照組在患者疼痛管理滿意度方面并沒有明顯差異，但有趣的是，在第二個疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的患者疼痛管理滿意度評分比在第一個疼痛發(fā)作期聯(lián)合冷凍治療的要高（P<0.05）。這有可能是第一次疼痛發(fā)作期鎮(zhèn)痛治療的遺留效應(yīng)：當(dāng)?shù)谝淮翁弁雌谥皇褂弥雇此幹委熀?，第二次疼痛期增加的冷凍治療會在這一階段增加患者的舒適度；另一種可能性是，隨著術(shù)后時間的延長，組織更加腫脹，所以在術(shù)后數(shù)小時以后的第二個疼痛發(fā)作期，冷凍治療可能給患者帶來更多的舒適感。

在本次研究之前，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短時冷凍治療的研究報道極少。最近Fang等[10]采用從術(shù)后3 h開始，給予手術(shù)部位10 min/h局部冰敷來治療TKA術(shù)后疼痛。與我們的研究結(jié)果相類似的是，第一個周期的局部冷敷治療并沒有顯著減輕疼痛，而連續(xù)3個周期的局部冷敷后，疼痛感較對照組明顯減輕。與上述研究不同，我們的研究設(shè)計更為巧妙：采用交叉設(shè)計，通過評估一次局部冷敷治療，就可以產(chǎn)生兩項研究結(jié)果之間的差異對比，也就是兩個疼痛周期按不同順序給予兩種治療方式可以分析每種治療方式在每一個疼痛期的作用以及兩種治療方式的交叉作用。由于本次研究只觀察了2個疼痛周期的治療作用，還不能完全了解短時程冷凍治療的局部止痛效果，可能在接下來的幾個小時內(nèi)再進行幾個周期的冷凍治療，就能觀察到更多冷凍治療對疼痛管理的影響。這兩項研究的另一個區(qū)別是，患者的平均疼痛評分基線為平均6.8分，F(xiàn)ang等研究的臺灣地區(qū)患者的平均疼痛評分基線<5分。

本研究尚有一些不足之處：①僅評估了單獨的、30 min的手術(shù)部位冰敷治療，而間歇性的，多次的冷凍治療可能會更好的減少疼痛，尤其是術(shù)后組織腫脹引起的疼痛。②未能使用商品化的冷凍治療機而是用碎冰填充的冰袋。未來的研究應(yīng)針對幾個連續(xù)的短時冷凍治療的鎮(zhèn)痛效果，以及對比手工填充的冰袋與市售的商品化冷凍治療機組的鎮(zhèn)痛效果。使用單獨一次的，30 min短時冷凍治療，對患者術(shù)后疼痛管理可能并沒有改善。而采用多次間歇性冷凍治療是否對患者術(shù)后疼痛管理有益仍需要更多的研究來確定。

對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，止痛藥物結(jié)合短期冷凍治療相比于單純給予止痛藥物治療并沒有顯著減少患者的疼痛感或提高疼痛管理滿意度。但短時冷凍治療的時機會對患者疼痛管理滿意度產(chǎn)生顯著影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后立即給予多次的短時冷凍治療能否改善患者術(shù)后疼痛感和疼痛管理滿意度，還有待進一步的研究。

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收稿日期：2017-10-30；修回日期：2017-11-6

編輯/李樺