余洋 譚彪 楊世鵬 孫瑗

摘 要：目的 評(píng)價(jià)PFNA與生物型人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月采用不同術(shù)式治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者35例，依據(jù)不同術(shù)式將35例患者分為兩組，其中PFNA術(shù)28例，人工股骨頭置換術(shù)7例。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較。結(jié)果 隨訪12～24個(gè)月，PFNA28例，生物型人工股骨頭置換術(shù)7例，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后Harris評(píng)分PFNA術(shù)高于人工股骨頭置換術(shù)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PFNA術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折臨床療效基本一致，但PFNA能使患者在早期隨訪中獲得更高的Harris評(píng)分。

關(guān)鍵詞：PFNA；生物型人工股骨頭置換術(shù)；粗隆間骨折；不穩(wěn)定

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.027

文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0087-03

Clinical Observation of PFNA and Biological Artificial Femoral Head Replacement in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in the Elderly

YU Yang1，TAN Biao2，YANG Shi-peng2，SUN Yuan3

（1.Department of Clinical Medicine，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine/Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital，Chengdu 610075，Sichuan，China；

2.Chengdu University of Chinese Medicine，Chengdu 610075，Sichuan，China；

3.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of PFNA and biological artificial femoral head replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.Methods 35 patients with unstable intertrochanteric fractures were treated with different surgical methods from January 2012 to December 2015.According to different operation methods，35 patients were divided into two groups，including 28 cases of PFNA operation and 7 cases of artificial femoral head replacement.The two methods were compared from the operation time，the amount of bleeding in the operation，the time of post operation weight negative，and the Harris score after operation.Results The follow-up of 12～24 months，PFNA28 cases，7 cases of biological artificial femoral head replacement， two kinds of operation in the operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，ambulation time had no significant difference（P>0.05），but the postoperative Harris score was higher than that of PFNA with artificial femoral head replacement，the differences between groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The clinical efficacy of PFNA and artificial femoral head replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients is basically the same，but PFNA can make the patients get a higher Harris score in early follow-up.

Key words：PFNA；Biological artificial femoral head replacement；Intertrochanteric fracture；Instability

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur）是老年人群最常見的骨折之一，隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展其發(fā)生率在不斷上升。老齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能相對(duì)較弱，并常伴有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等，長(zhǎng)期臥床容易引起肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及生命[1，2]。為縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，老年股骨粗隆間骨折目前多以手術(shù)治療為主[3]。由于人工假體材料的發(fā)展以及關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日趨成熟，人工股骨頭置換術(shù)也開始用于治療高齡患者的股骨粗隆間骨折。本研究回顧性分析2012年1月～2015年12月采用PFNA與生物型人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者35例，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院2012年1月～2015年12月采用PFNA或生物型人工股骨頭置換術(shù)治療的粗隆間骨折病例；②患者年齡≥70歲；③完成隨訪12～24個(gè)月；④符合Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型或反粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)后隨訪期間已經(jīng)死亡者；③隨訪期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（嚴(yán)重內(nèi)科疾病、內(nèi)固定切割、內(nèi)固定失效、假體松動(dòng)等）。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的比例分為兩組，其中PFNA組28例，人工股骨頭組7例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本實(shí)驗(yàn)不涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院后詳細(xì)詢問病史及體格檢查，血液學(xué)相關(guān)檢查，行骨盆正位、患髖正側(cè)位必要時(shí)行患肢血管彩超檢查等，常規(guī)行CT+三維重建檢查。術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，如合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。經(jīng)評(píng)估無明顯手術(shù)禁忌證者盡早做好術(shù)前準(zhǔn)備，期間患肢牽引制動(dòng)，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)備血。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 PFNA組 采用全麻或者硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引床上，在C臂機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后開始手術(shù)，在大粗隆頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，C型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置和插入深度，滿意后擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選擇適合長(zhǎng)度、直徑的PFNA主釘并在導(dǎo)針引導(dǎo)下徒手插入股骨近端髓腔內(nèi)。安裝瞄準(zhǔn)器，于大腿上段外側(cè)作小切口，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下打入螺旋刀片導(dǎo)針，注意前傾角、導(dǎo)針位置及插入深度，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于頸部中央略偏下及深度達(dá)股骨頭軟骨下，擴(kuò)孔后將旋轉(zhuǎn)刀片沿導(dǎo)針打人股骨頸，并鎖緊螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，行靜力鎖定，透視滿意后滿意后，逐層縫合切口，放置引流管一根。

1.3.2人工股骨頭置換組 采用全麻或者硬膜外麻醉，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。切口長(zhǎng)10～15 cm，術(shù)中盡量保留臀中肌在股骨轉(zhuǎn)子頂部的附著點(diǎn)，外旋患肢，向前緊貼粗隆間骨皮質(zhì)分離軟組織及關(guān)節(jié)囊，充分顯露并切開關(guān)節(jié)囊。觀察骨折及移位情況，在小轉(zhuǎn)子上約1～1.5 cm處垂直股骨頸鋸斷殘余股骨頸，取頭器取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)軟組織。復(fù)位骨折塊，去除不能復(fù)位的小碎骨，盡量保留大、小粗隆與肌肉附著較大的骨折塊，必要時(shí)使用鋼絲捆綁固定?；俭y屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝90°，開路器沿股骨干軸線開路后，依次從小到大使用髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓直至滿意，安裝股骨柄假體試模后，選擇不同長(zhǎng)度股骨頸測(cè)試肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，滿意后生理鹽水沖洗術(shù)口。選用合適的雙極人工股骨頭假體，前傾15°打入假體柄，復(fù)位關(guān)節(jié)，再次檢查患髖各個(gè)方向活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及有無撞擊等情況，無異常后放置負(fù)壓引流管，沖洗、逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流，麻醉清醒后即行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)并囑下肢肌肉等張收縮鍛煉。根據(jù)患肢恢復(fù)情況，指導(dǎo)每天康復(fù)鍛煉，所有患者均在2周內(nèi)下地扶助行器并在護(hù)理人員的幫助下負(fù)重行走訓(xùn)練。兩組分別于術(shù)后第3 d，1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查X線片，并于術(shù)后6月、1年對(duì)其進(jìn)行Harris評(píng)分。

1.5療效評(píng)價(jià) 對(duì)比兩組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間，并在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較先行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，如符合采用t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用？字2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后半年及1年的Harris評(píng)分比較兩種術(shù)式的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折臨床常見，高齡老年患者多伴有心、腦、肺等內(nèi)科慢性疾病，因此，臨床治療上應(yīng)盡量縮短臥床時(shí)問，爭(zhēng)取早日下床進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。Zuckeman等[4]研究表明，術(shù)前延遲手術(shù)超過3 d，患者的病死率將增加1倍。目前，對(duì)于老年患者的股骨粗隆間骨折多采用手術(shù)治療為主，其手術(shù)方式繁多，包括髓外滑動(dòng)加壓系統(tǒng)、髓外滑動(dòng)加壓系統(tǒng)、鎖定釘板系統(tǒng)，但對(duì)于老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折髓內(nèi)系統(tǒng)具有生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。PFNA為目前應(yīng)用最為廣泛的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺旋刀片能更多的保留骨質(zhì)具有更好的把持力，且采用微創(chuàng)操作和閉合復(fù)位技術(shù)，對(duì)骨折處血液循環(huán)保護(hù)較好，軟組織干擾小，利于骨折愈合[5，6]。

近年來由于假體工藝的不斷進(jìn)步和關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日趨成熟，人工股骨頭置換術(shù)已被越來越多的骨科醫(yī)生用于治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[7，8]。主要是部分學(xué)者認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，且可早期下床活動(dòng)，有利于護(hù)理及康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率[9]。但人工股骨頭置換術(shù)用于粗隆間骨折，存在需要重建外展肌附著點(diǎn)和股骨矩等問題，因此技術(shù)要求較高，若不能很好的重建外展肌附著點(diǎn)和股骨矩，術(shù)后可能很快出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、斷裂等并發(fā)癥。

本研究回顧性分析了采用不同術(shù)式治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床療效，主要從從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后半年及1年Harris評(píng)分對(duì)兩者進(jìn)行比較。分析結(jié)果表明兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PFNA在術(shù)后半年、1年的Harris評(píng)分分別為（76.5±2.3）分、（83.6±3.1）分，均高于生物型人工股骨頭置換術(shù)的（61.2±3.0）分、（68.5±3.3）分，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明，PFNA在治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折方面較生物型人工股骨頭置換術(shù)而言在短期隨訪中能獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，采用PFNA治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后可早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，且能使患者獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能。但本研究的不足之處在于病例數(shù)量較少，沒能考慮到手術(shù)并發(fā)癥等相關(guān)問題，且隨訪時(shí)間較短，中長(zhǎng)期的臨床療效有待進(jìn)一步隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐三元，楊輝，向明，等.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的并發(fā)癥及費(fèi)用比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（2）：117.

[2]鄒天明，黃中士，合潤(rùn)基，等.80歲以上老年人髖部骨折[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1995，14（2）：95-97.

[3]Stern R.Are there advances in the treatment of extracapsularhip fractures in the elderly [J].Injury，2007，38（suppl 3）：s77-s78.

[4]Zuckerman JD，Skovmn ML，Koval KJ，et al.Postoperalive compljcations and monality associated with operative delay in older patients who have a fracture 0fthe hip[J].J Bone J oint surg An，1995，77（10）：1551-1156.

[5]劉萬新，劉日新，陳選明，等.不同內(nèi)固定治療老年性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（16）：2154-2156.

[6]Sehipper IB，Marti RK，Werken C.Unstable troehanteric femoral fractures：extramedullary or intramedullary fixation：review of literature[J].Injury，2004，35（2）：142-151.

[7]Aadala R，Anand A.Primaly hemiarthroplasty for unstable osteoporotic intertrochanteric fhctures in the elderly[J].Indian J Onhop，2011，45（4）：380.

[8]Sancheti Kh，Sancheti P，Shyam A，et al.Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic intetrochanteric fractures in the elderly：A retro-spective case series[J].Indian J Orthop，2010，44（4）：428-434.

[9]毛賓堯，陸勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（9）：1053-1055.

收稿日期：2017-11-13；修回日期：2017-11-22

編輯/成森