汪兵 杜銘

摘 要：食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)切除仍然是目前最主要的治療方式。食管切除是一項(xiàng)復(fù)雜且耗時(shí)的工程，有著較高術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展在很大程度上提高手術(shù)的安全性和有效性。達(dá)芬奇機(jī)器人在食管切除手術(shù)中的應(yīng)用尚有很多爭議，但已有研究證實(shí)機(jī)器人輔助食管切除在短期療效方面與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相當(dāng)，雖然難以闡述其直接對(duì)患者的臨床益處，但對(duì)外科醫(yī)生而言，它讓整個(gè)手術(shù)過程的輕松，能潛移默化地緩解長期工作所帶來的慢性創(chuàng)傷。總之，機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)是安全可行的，但目前關(guān)于機(jī)器食管的資料有限，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明其真正的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：食管癌；微創(chuàng)手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)

中圖分類號(hào)：R735.1；R-1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.012

文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0034-05

Study on Minimally Invasive Surgery and Robotic Surgery for Esophageal Carcinoma

WANG Bing，DU Ming

（Department of Chest and Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Esophageal cancer is a common malignant tumor of digestive tract in China.Surgical resection is still the most important treatment method.Esophageal resection is a complicated and time-consuming project with high postoperative complications and mortality.The development of minimally invasive technology has greatly improved the safety and effectiveness of surgery.The application of Leonardo da Vinci robot in esophagectomy is controversial.But some studies have shown that robot-assisted esophagectomy is comparable to traditional minimally invasive surgery in the short term.Although it is difficult to explain its direct clinical benefits to patients，it makes the whole procedure easier for surgeons.Robot-assisted radical resection of esophageal cancer is safe and feasible，but the current data on robotic esophagus are limited and lack of randomized controlled trials to prove its true advantages.

Key words：Cancer of the esophagus；Minimally invasive surgery；Robotic surgery

食管癌（esophageal carcinoma）是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是食管癌治愈率最高的手段，同時(shí)也是緩解吞咽困難的最佳方法。在90年代初，世界各地的外科醫(yī)生開始研究食管微創(chuàng)切除（minimally invasive esophagectomy， MIE），并尋找降低并發(fā)癥的方法[1]，應(yīng)用腔鏡或小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)。1993年Orringer報(bào)道了經(jīng)膈肌裂孔食管切除（Transhiatal esophagectomy，THE）及頸部食管胃吻合術(shù)[2]， DePaula等在1995年將腹腔鏡應(yīng)用于THE中的腹腔操作[3]，1999年Watson[4]及Nguyen[5] 提出胸腹腔鏡聯(lián)合下食管切除術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展提高了手術(shù)的安全性及有效性，但有研究表明其應(yīng)用率并不高[6]，我國學(xué)者在食管癌的微創(chuàng)手術(shù)治療上也達(dá)成一定共識(shí)[7]，本文就食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療以及機(jī)器人的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 MIE與傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)比研究現(xiàn)狀

食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率受到不同外科手術(shù)技術(shù)的影響，但現(xiàn)在主流觀點(diǎn)認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可以減少其發(fā)生率以及圍手術(shù)期死亡率，除此之外，微創(chuàng)食管癌術(shù)后患者在生活質(zhì)量、身體機(jī)能、以及疼痛方面可以獲得更好的臨床結(jié)局[8]。

早在2009年，荷蘭的Verhage等系統(tǒng)分析了食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療的10個(gè)病例對(duì)照研究和一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括經(jīng)膈肌裂孔、胸腹腔鏡以及機(jī)器人輔助食管切除術(shù)式）?？偟腗IE數(shù)據(jù)顯示在減少術(shù)中出血量、總住院天數(shù)和ICU監(jiān)護(hù)天數(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì) ，總并發(fā)癥率為開放式食管切除（60.4%）高于MIE（ 43.8%）， MIE組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目較高（23.8比20.2）[9]。

2013年，王曉駿等的一篇薈萃分析中[10]，檢索了國內(nèi)外14個(gè)病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)MIE與開放手術(shù)（open esophagectomy，OE）組相比， 在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及呼吸系統(tǒng)總體并發(fā)癥上占有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在淋巴結(jié)清掃方面，MIE與可以達(dá)到開放手術(shù)的效果，由于隨訪時(shí)間較短，尚無法比較兩組患者術(shù)后生存時(shí)間及生存質(zhì)量。

2016年，郭衛(wèi)剛等[11]納入13項(xiàng)胸腹腔鏡與傳統(tǒng)食管癌手術(shù)的病例對(duì)照研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)胸腹腔鏡食管癌術(shù)后患者傷口感染率、肺部并發(fā)癥及術(shù)中出血量較低，在遠(yuǎn)期療效方面，微創(chuàng)術(shù)式并不能提高食管癌術(shù)后2年或者5年生存率。在手術(shù)操作方面，國內(nèi)多個(gè)學(xué)者認(rèn)為，MIE不僅可以進(jìn)行更好的淋巴結(jié)清掃，而且可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，得因于MIE能夠精細(xì)的顯示神經(jīng)、脈管等結(jié)構(gòu)，找到特定的筋膜間隙，進(jìn)而在血管鞘內(nèi)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，具有良好的解剖層次感[12-15]。

Sihag等[16] 認(rèn)為MIE手術(shù)時(shí)間更長，并且再次手術(shù)率更高，這種結(jié)論可能反映了微創(chuàng)食管癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的問題。事實(shí)上，Osugi等人在他從2002年的經(jīng)驗(yàn)中已經(jīng)確定，掌握胸腔鏡食管切除術(shù)的基本技能的學(xué)習(xí)曲線大概是17例，完成34例MIE手術(shù)后可獲得開放式食管切除術(shù)獲得相似或更好的術(shù)后結(jié)果[17]。陳煥文等[18]在2012年胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究中得出結(jié)論，具備一定胸腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的無胸腹腔食管癌切除經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為20例，許建功等[19]也得出相似結(jié)論。

2機(jī)器人輔助下食管切除術(shù)

2.1手術(shù)方式 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的微創(chuàng)食管切除術(shù)相對(duì)較新穎，相對(duì)于傳統(tǒng)腔鏡2D視野的局限性，達(dá)芬奇機(jī)器人具有放大的3D視野，“內(nèi)手腕”器械的應(yīng)用、震顫過濾和適合人體工程學(xué)的手術(shù)操作環(huán)境可以有助于諸如食管癌根治術(shù)等復(fù)雜的外科手術(shù)的順利完成?，F(xiàn)階段RAMIE的手術(shù)模式是建立在常規(guī)胸腹腔鏡手術(shù)流程的基礎(chǔ)上，將機(jī)器人應(yīng)用于胸部及腹部手術(shù)流程，包括經(jīng)右胸-腹-頸部食管切除（McKeown procedure）、經(jīng)右胸、上腹路徑胸腔內(nèi)食管胃吻合（Ivor-Lewis procedure）以及經(jīng)膈肌裂孔食管切除術(shù)（transhiatal esophagectomy，THE）。

2003年Horgan等[20]首先報(bào)道了機(jī)器人輔助下經(jīng)膈肌裂孔食管切除術(shù)（robotic assisted transhiatal esophagectomy，RATE），自從第一次報(bào)道以來，機(jī)器人輔助食管切除術(shù)得到了越來越廣泛的接受和廣泛的共識(shí)。在早期，各種手術(shù)模式常常是混雜在一起的，達(dá)芬奇機(jī)器人在食管切除手術(shù)中的應(yīng)用往往單一，僅應(yīng)用在胸部食管游離及淋巴結(jié)清掃中，腹部的程序通常采用經(jīng)典的腹腔鏡方法進(jìn)行。Giulianotti[21]等在2003年報(bào)道了5例RAMIME的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，胸部應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行操作，腹腔管胃的制作采用傳統(tǒng)腹腔鏡，頸部食管胃的吻合采用小切口，Kernstine等[22]在2004年首次報(bào)道了1例全機(jī)器人輔助下食管切除術(shù)（McKeown術(shù)式），手術(shù)歷時(shí)約660 min，術(shù)中出血900 ml，術(shù)后住院時(shí)間8 d，原因可能與手術(shù)程序尚未成熟有關(guān)，國外較多的專家致力于研究RAMIE，包括手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、流程的優(yōu)化以避免機(jī)械臂之間的碰撞，讓手術(shù)順利的進(jìn)行，不同的學(xué)者在手術(shù)切口設(shè)計(jì)上面有個(gè)人獨(dú)到的見解。

2.2學(xué)習(xí)曲線 與傳統(tǒng)胸腹腔鏡比較，機(jī)器人具有獨(dú)特的3D視野以及控制機(jī)械臂的操作平臺(tái)，具有良好的胸腹腔鏡基礎(chǔ)的外科醫(yī)師能很快適應(yīng)RAMIE。在2013年，De la Fuente等[23]報(bào)道了50例Ivor-Lewis RAMIE病例，其中約半數(shù)接受了全機(jī)器人Ivor Lewis手術(shù)，其余的患者接受胸腔機(jī)器人輔助，而腹腔手術(shù)繼續(xù)使用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，使用圓形吻合器進(jìn)行吻合，所報(bào)道的手術(shù)結(jié)果良好，出現(xiàn)吻合口瘺1例，無圍手術(shù)期死亡患者。同年Hernandez 等[24]確定了RAMIE手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，報(bào)告在完成20例RAMIE后平均手術(shù)時(shí)間從514 min縮短到397 min。在國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過20例左右的學(xué)習(xí)曲線后，術(shù)者可熟練掌握胸部機(jī)器人手術(shù)操作和縱隔淋巴結(jié)清掃，尤其是對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃效果可獲得明顯改善[25]。譚子輝等[26]于2016年報(bào)道了15例機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)的療效，其將機(jī)器人應(yīng)用于胸部及腹部，在頸部行食管胃吻合，近期療效滿意。早期的RAMIE病例報(bào)告證實(shí)了機(jī)器人輔助食管切除術(shù)安全性及可行性[27-29]。如今，機(jī)器人輔助下的食管癌根治術(shù)的McKeown術(shù)式和Ivor-Lewis術(shù)式在大多數(shù)情況下取代了經(jīng)膈肌裂孔路徑（RATE），對(duì)于認(rèn)為病情嚴(yán)重不能進(jìn)行單肺通氣的危重病人，可選擇行RATE[30]。

2.3關(guān)于RAMIE的對(duì)比研究現(xiàn)狀 目前暫時(shí)沒有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估使用RAMIE與開放食管切除術(shù)結(jié)果的真實(shí)情況，van der Sluis等在2012年開始了ROBOT試驗(yàn)[31]，納入了112例可切除的T1-4N0-3M0胸內(nèi)食管癌患者。56名患者將進(jìn)行RALE食管切除術(shù)，56名患者開放的三切口手術(shù)，比較并發(fā)癥的發(fā)生率（圍手術(shù)期失血量，術(shù)后并發(fā)癥，生活質(zhì)量評(píng)分），其次比較ICU住院天數(shù)，術(shù)后住院天數(shù)，30～60 d死亡率和R0切除率。該研究于2012年1月開始，隨訪時(shí)間為5年。短期結(jié)果將在最后一名隨機(jī)患者出院后進(jìn)行分析和公布。應(yīng)該如我們所預(yù)期，RAMIE在住院時(shí)間、并發(fā)癥率以及R0切除率等方面有更好的臨床結(jié)局。

2016年，Yerokun等人做了一項(xiàng)調(diào)查分析，納入了4266例T1-3N0-3M0食管癌患者，包括開放手術(shù)2958例、常規(guī)MIE手術(shù)1077例和231例RAMIE，結(jié)果顯示接受標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)或RAMIE的患者住院時(shí)間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于接受開放手術(shù)的患者，但在切緣受累及3年生存率方面無顯著差異[32]，由此認(rèn)為，RAMIE相對(duì)與傳統(tǒng)開放手術(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)類似，在清掃淋巴結(jié)以及縮短住院時(shí)間更有優(yōu)勢(shì)。

得利于靈活穩(wěn)定的手腕式器械以及放大的3D視野，機(jī)器人手術(shù)可以進(jìn)行更加精細(xì)解剖操作。在van der Sluis等人的一項(xiàng)前瞻性研究中，108例可切除的食管癌患者在2007～2011年接受了RAMIE手術(shù)，平均隨訪58個(gè)月。結(jié)果RAMIE患者 R0切除率高（95%），并且可以進(jìn)行充分的淋巴結(jié)清掃，其中位數(shù)為26個(gè)[33]。

迄今為止，已有一些RAMIE和傳統(tǒng)MIE之間的比較研究， Weksler等人[34]研究結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間和清掃淋巴結(jié)數(shù)量相當(dāng)，認(rèn)為RAMIE并無明顯優(yōu)勢(shì)。而Okamura[35]等人提出了解剖因素對(duì)MIE胸腔手術(shù)難度的影響，上縱隔的狹窄程度是影響胸腔手術(shù)難度的重要因素，在傳統(tǒng)開放手術(shù)或者胸腔鏡手術(shù)中胸廓入口通常是通常很難達(dá)到的部位，在此區(qū)域進(jìn)行食管的游離以及喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃較困難，而機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在這個(gè)區(qū)域可以得到充分的發(fā)揮而沒有限制，潛在的為患者提供更多的治愈機(jī)會(huì)。根據(jù)韓國Park等的經(jīng)驗(yàn)[36]，RAMIE在雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃過程非常便利，在連續(xù)114例RAMIE中，均行雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃以及于頸部行食管胃吻合，喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃的平均數(shù)量是9.7±0.7，最常見的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)麻痹（26.3%），其次是吻合口瘺（14.9%）、肺部并發(fā)癥（9.6%），90天內(nèi)死亡患者有3人（2.5%）。

2.4手工吻合在RAMIE中的應(yīng)用 在傳統(tǒng)的胸腹腔鏡食管癌手術(shù)中，胸腔內(nèi)食管胃的吻合一直是個(gè)難點(diǎn)，即使是非常熟練的外科醫(yī)生，利用傳統(tǒng)的胸腔鏡在胸內(nèi)行胃食管的吻合相當(dāng)具有難度，對(duì)主刀醫(yī)師水平要求極高。因傳統(tǒng)的腔鏡在縫合操作上角度受限、費(fèi)時(shí)，胸腔內(nèi)食管胃采用手工吻合很難完成，目前基本采用機(jī)械吻合，手工吻合基本罕見。但在RAMIE中，“內(nèi)手腕”器械的使用、更高清3D視覺以及震顫過濾使胸內(nèi)食管胃手工吻合成為可能并且更容易完成。

在近期的一個(gè)回顧性研究中，Cerfolio等[37]總結(jié)了從2011～2015年85例機(jī)器人輔助下食管切除（Ivor-Lewis術(shù)式）的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)總并發(fā)癥率較高為36.4%和總體手術(shù)死亡率為10.6%（9/85），因機(jī)器人輔助下手工胸內(nèi)吻合較便利，故早期吻合方式選擇手工吻合，后來采用直線切割吻合器后，手術(shù)并發(fā)癥下降明顯，另外強(qiáng)調(diào)需在術(shù)前對(duì)患者的營養(yǎng)狀況及心肺功能做全面的評(píng)估，尤其是新輔助放化療的患者。另外Bongiolatti等[38]分享了RAMIE中的胸內(nèi)食管胃吻合技術(shù)，胸內(nèi)行食管胃的手工吻合，并未導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)后并未增加吻合口瘺以及吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

3結(jié)論

食管癌的手術(shù)治療是一項(xiàng)復(fù)雜且耗時(shí)的工程，有著較高術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率。為了提高手術(shù)的安全性和有效性，微創(chuàng)手術(shù)在外科中的應(yīng)用越來越普及。在過去的二十年里，有大量的文獻(xiàn)證明了MIE的安全性及有效性。達(dá)芬奇機(jī)器人在食管切除手術(shù)中的應(yīng)用尚有很多爭議，雖然難以闡述其直接對(duì)患者的臨床益處，但對(duì)外科醫(yī)生而言，它讓整個(gè)手術(shù)過程的輕松，并且潛移默化地緩解長期工作所帶來的慢性創(chuàng)傷和損害。

目前的研究已證實(shí)RAMIE安全可行，能做到完整的腫瘤切除以及系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，近期療效滿意，但有些問題值得我們?nèi)タ紤]：①將機(jī)器人輔助食管癌手術(shù)流程規(guī)范化是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)，目前大部分關(guān)于機(jī)器人輔助食管癌的報(bào)告大都使用混合技術(shù)，將機(jī)器人僅用于部分手術(shù)程序，其余程序仍采用常規(guī)微創(chuàng)技術(shù)，因此很難比較各種研究的結(jié)果；②切口的設(shè)計(jì)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如何設(shè)計(jì)腔鏡孔使手術(shù)更加便利，同時(shí)能避免機(jī)械臂之間的碰撞，顯的尤為重要；③目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胸外科醫(yī)生需根據(jù)患者情況做出適當(dāng)選擇?？偟膩碚f，機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)是安全可行的，但目前有限的關(guān)于RAMIE的資料以及和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的缺乏導(dǎo)致其真正的優(yōu)勢(shì)尚未被證明。盡管機(jī)器人存在局限性及缺陷，但毫無疑問，其必將是未來重點(diǎn)發(fā)展的方向。

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收稿日期：2018-1-22；修回日期：2018-3-1

編輯/李樺