申前程 范俊飛 張弘

[摘要]目的 探討多層螺旋CT（MSCT）在小腸憩室中的診斷價值，并且分析小腸憩室的常見誤診原因。方法 選取2015年1月～2017年12月我院門診及住院患者行上腹部CT平掃及增強掃描診斷的30例診斷為小腸憩室患者以及25例初始診斷非小腸憩室而最終診斷為小腸憩室的患者，分析最終確診為小腸憩室的患者的MSCT表現(xiàn)以及初始診斷非小腸憩室患者的誤診原因。結果 55例患者最終確診為小腸憩室，小腸憩室患者的MSCT多表現(xiàn)為：憩室凸向腸腔內，憩室呈氣體或氣液混雜密度影，單純表現(xiàn)為液體密度影較少，憩室多位于十二指腸降段或降段與水平段的交界處，單純位于水平段者較少，小腸憩室多合并膽囊結石、食管裂孔疝等消化道疾?。恍∧c憩室在臨床中較易誤診為腸梗阻、腸出血、穿孔、腹股溝斜疝、闌尾炎，主要原因與小腸憩室的單一臨床表現(xiàn)、解剖部位有關。結論 MSCT對于小腸憩室的診斷具有較高價值，但臨床上較易將小腸憩室診斷為其他疾病，因此應注意鑒別診斷。

[關鍵詞]小腸憩室；多層螺旋CT；誤診；因素分析

[中圖分類號] R574.62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0082-04

Multislice spiral computed tomography performance and misdiagnosis factor analysis of small intestine diverticulum

SHEN Qian-cheng1 FAN Jun-fei1 ZHANG Hong2

1.Department of Radiology，Dongsheng Hospital，Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528414，China；2.Dongqu Community Health Service Center，Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan 528403，China

[Abstract]Objective To evaluate the diagnostic value of multislice spiral computed tomography （MSCT） in small bowel diverticulum and to analyze the common misdiagnosis reasons of small bowel diverticulum.Methods From January 2015 to December 2017，30 patients from outpatient clinics and hospitalization diagnosed as small intestine diverticulum by plain and enhanced CT scans on upper abdomen and 25 patients who were initially diagnosed as non-small bowel diverticulum but eventually proved were enrolled in our hospital in order to analyze the MSCT performance and the misdiagnosis reasons of these patients.Results The final definite diagnosis of small bowel diverticulum was in 55 patients mostly presenting with protrusion to the enteric cavity and gas or gas-liquid mixed density.The simple manifestation was less liquid density shadow.The diverticulum frequently located at the descending segment and the junction between the descending segment and the horizontal segment of duodenum，with little chance to be in horizontal segment.The small intestine diverticulum was mostly complicated with gastrointestinal diseases such as gallbladder stones and esophageal hiatal hernia，etc.The small intestine diverticulum in clinical practice was more likely to be misdiagnosed as intestinal obstruction，intestinal hemorrhage and perforation，inguinal hernia，appendicitis，which were mainly associated with single clinical manifestation and anatomic site of the small intestine diverticulum.Conclusion MSCT has a high value for the diagnosis of small bowel diverticulum，but it is easy to diagnose small bowel diverticulum as other diseases in the clinic.Therefore，attention should be paid to differential diagnosis.

[Key words]Small bowel diverticulum；MSCT；Misdiagnosis；Factor analysis

小腸憩室是指各種病因導致的小腸黏膜局部黏膜下層通過肌層缺損處形成的囊袋樣膨出[1]。小腸憩室屬于常見的消化道疾病，且絕大多數(shù)患者并無典型臨床癥狀，故其患病率統(tǒng)計較為困難。小腸憩室中最常見的一種為十二指腸憩室，有臨床統(tǒng)計資料顯示，十二指腸憩室占小腸憩室的45%～60%[2-3]。由于小腸憩室無單一典型臨床表現(xiàn)，患者多因合并其他并發(fā)癥而就診，故在臨床中較易誤診。對于小腸憩室的診斷，以往多依靠消化道鋇餐，但隨著MSCT在臨床中的廣泛應用，MSCT對小腸憩室的診斷以及其對小腸憩室與周圍器官結構的關系清晰顯示，使得MSCT對小腸憩室的診斷價值愈發(fā)提高[4-6]。本研究旨在探討小腸憩室的典型MSCT表現(xiàn)以及小腸憩室的常見誤診原因，以下為本研究的詳細報道。

選取2015年1月～2017年12月我院患者行上腹部CT平掃及增強掃描診斷為小腸憩室30例以及25例初始診斷非小腸憩室而最終診斷為小腸憩室的患者。首診為小腸憩室患者男17例，女13例；年齡4～42歲，平均（24.5±5.8）歲。未首診為小腸憩室的患者男15例，女10例；年齡9～43歲，平均（25.2±5.1）歲。

1.2納入標準與排除標準

本次研究患者均需符合以下標準方可納入：①患者年齡≤60歲；②所有患者無精神系統(tǒng)方面疾??；③患者無嚴重的視力/語言/聽力障礙。滿足以下幾項中任意一項者需排除：①有明確心、肝、腎功能衰竭者；②未在本院進行最終手術確診者；③患者伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；④不符合納入標準者。

1.3方法

①MSCT檢查方法：MSCT檢查采用西門子Somatom Emotion 6型多層螺旋 CT機進行掃描，檢查當日早晨空腹掃描前常規(guī)飲水800～1500 ml。掃描參數(shù)：管電壓為130 kV，90 mAs，矩陣為512×512，層厚設置為5 mm，獲得原始數(shù)據(jù)后，通過內插薄層重建（層厚與層間距均為1.25 mm） 傳至工作站進行多平面重組處理。②收集患者的臨床資料，主要包括患者的首次診斷、MSCT表現(xiàn)、術中所見等。

1.4評價指標

本次研究主要比較患者的MSCT表現(xiàn)以及分析首診非小腸憩室而最終確診為小腸憩室患者的原因與臨床表現(xiàn)。

1.5統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 55例小腸憩室患者的憩室影像表現(xiàn)及特點分析

55例患者經(jīng)我院普外科手術后均確診為小腸憩室，這些患者的憩室特點如下：①檢出憩室68個，其中有42例患者為單發(fā)憩室，13例患者為兩個憩室即多發(fā)。②憩室大?。罕敬螜z查出的憩室大小為0.6～5.5 cm，其中<2 cm有23個，占比33.82%；2～4 cm有28個，占比41.18%；>4 cm有7個，占比10.29%。③MSCT表現(xiàn)：54個憩室凸向小腸內，僅有14個憩室凸向腸腔外；在檢出的68個憩室中，有29個CT表現(xiàn)下呈氣體密度影，33個呈氣-液密度影，僅有8個呈單純性液體密度影；68個憩室中有37個憩室位于十二指腸降段或十二指腸降段與水平段交界處，9個位于十二指腸水平段，22個位于十二指腸外。④合并癥：55例憩室患者中有23例合并有膽囊結石，有7例合并急性膽囊炎，24例合并有食管裂孔疝，1例合并急性胰腺炎。55例小腸憩室患者的影像特點如下表1，MSCT及病理結果見圖1、2。

表1 55例小腸憩室患者的憩室影像表現(xiàn)及特點分析

C

A、B為同一患者十二指腸憩室不同界面的MSCT表現(xiàn)，十二指腸降段前外側囊狀含氣影；C為該患者術后病理切片鏡下所見，組織被覆單層柱狀上皮，局部上皮脫落，伴大量急慢性炎細胞浸潤，黏膜下層疏松水腫伴血管擴張，局部腸壁肌層明顯變薄

圖1 十二指腸憩室MSCT及病理圖

A、B為同一患者升結腸多發(fā)小憩室冠矢狀面的MSCT表現(xiàn)，憩室呈單純氣體密度，部分病灶凸向腸腔外。

圖2 升結腸多發(fā)小憩室MSCT

2.2 25例小腸憩室誤診患者統(tǒng)計分析

首診非小腸憩室而最終確診為小腸憩室的25例患者誤診分析見表2。

表2 25例小腸憩室誤診患者統(tǒng)計分析

3討論

小腸憩室好發(fā)于十二指腸內，同時有學者對十二指腸憩室的流行病學分析發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室位于十二指腸降部的患者的膽、胰疾患發(fā)病率高于非降部憩室者，關于小腸憩室的該特點，目前還沒有明確的闡釋，多認為可能與其特殊的解剖結構有關[7-8]。有研究者[9-10]將患有小腸憩室的死亡患者進行尸檢時發(fā)現(xiàn)，在小腸憩室病灶部位，腸壁肌層內缺乏平滑肌或僅見少量平滑肌纖維走行，這提示小腸憩室的發(fā)病主要與腸壁肌層的缺乏有關，而導致腸壁平滑肌缺乏的原因可能有先天性因素或由于年齡增大腸腔壓力增高而產(chǎn)生的壓迫有關，平滑肌的缺乏或腸腔壓力的增加使得薄弱的腸壁向外膨出而形成憩室[11-12]。

對于小腸憩室的診斷，消化道鋇餐是最常用的方法。文獻研究表明，消化道鋇餐檢查小腸憩室時采用仰臥位或右前斜位可較好顯示憩室，憩室多呈圓形或卵圓形，不規(guī)則囊袋狀影突出于腸腔之外，并可見一窄頸與腸腔相連，加壓時憩室內黏膜與小腸黏膜相連[13]。但是，消化道鋇餐的缺點在于：如果憩室較小，憩室頸部也較小的病例，鋇劑可能不能充盈憩室腔，造成顯影不佳或者不顯影而漏診。MSCT較消化道鋇餐能提供更為豐富的影像學信息，對憩室與腸道及鄰近器官組織的關系也能較為清楚地顯示。在本研究中，55例患者最終確診為小腸憩室，小腸憩室患者的MSCT多表現(xiàn)為：憩室凸向腸腔內，憩室呈氣體或氣液混雜密度影，單純表現(xiàn)為液體密度影較少，憩室多位于十二指腸降段或降段與水平段的交界處，單純位于水平段者較少，小腸憩室多合并膽囊結石、食管裂孔疝等消化道疾病。

臨床上十二指腸憩室延診誤診率很高的原因主要是臨床表現(xiàn)沒有特異性，難以與常見病如急慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胃炎、胰腺炎等相區(qū)別或有時與這些疾病并存，同時因為十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病關系密切，可使膽石癥和急慢性胰腺炎的發(fā)生率增加[14]，本組病例顯示患者是否具有臨床癥狀以及臨床癥狀的嚴重程度與十二指腸憩室的大小并無明顯相關性，包括憩室本身的癥狀及并發(fā)癥的癥狀，兩者很難區(qū)分，引發(fā)癥狀的憩室未必很大，反之較大憩室也未必有臨床癥狀。在本次研究中，選取的25例首診非小腸憩室而最終確診為小腸憩室的患者中，10例誤診為腸梗阻、2例誤診為腸出血、3例誤診為穿孔、5例誤診為腹股溝斜疝、5例誤診為闌尾炎。憩室引起的出血多為單純性黑便，特異性較小，憩室出血可能與憩室內異位組織有關；憩室引起的梗阻多為粘連性梗阻，而患者可無腹部手術史，因此在與普通腸梗阻進行鑒別時應注意病史的比較；位于回盲部的憩室，較易引起回盲部穿孔從而引起回盲部局限性炎癥、腹部腫塊，從而難以與穿孔及闌尾炎就行鑒別。導致小腸憩室較易誤診的原因主要與憩室局部的解剖及發(fā)病機制有關[15]。

綜上所述，MSCT對于小腸憩室的診斷具有較高價值，但臨床上較易將小腸憩室診斷為其他疾病，因此應注意鑒別診斷。

[參考文獻]

[1]Park JJ，Wolff BG，Tollefson MK，et al.Meckel diverticulum：the Mayo clinic experience with 1476 patients （1950-2002）[J].Ann Surg，2005，241（3）：529.

[2]鄭楠楠，胡道予，邵劍波，等.腸系膜上動脈 MSCTA 對小腸疾病的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2012，31（11）：1591-1595.

[3]倪春，張才全，李建，等.十二指腸憩室診斷及治療[J].重慶醫(yī)科大學學報，2013，35（2）：271-273.

[4]Rabbani K，Narjis Y，Jgounni R，et al.Adult intussusception caused by an inflammatory fibroid ileal polyp[J].Acta Chir Belg，2012，19（112）：157.

[5]Oshima G，Itano O，Matsui H，et al.Usefulness of multi-slice CT in a case with internal fistulas in Crohn's disease[J].Hepatogastroenterology，2014，9（55）：1664.

[6]田東，趙龍，陳黎，等.十二指腸降部憩室的形態(tài)學觀測[J].川北醫(yī)學院學報，2013，23（5）：464-465.

[7]孫賢久，王連源.十二指腸憩室的研究進展[J].新醫(yī)學，2016，37（9）：622-624.

[8]Hittinger M，Reiser MF，Zech CJ.Acute intestinal inflam-mation[J].Radiologe，2010，15（50）：237.

[9]許翼麟，逯寧，朱理瑋.成人梅克爾憩室的診治[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2015，15（6）：254-255.

[10]黃云較，陳應周，薛勁松，等.十二指腸憩室的螺旋CT診斷[J].放射學實踐，2014，22（5）：475-477.

[11]黃霓，王波.多層螺旋CT對30例十二指腸憩室的應用價值[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（4）：360-361.

[12]夏濤，陸才德，俞仲輝.成人小腸憩室病9例誤診分析[J].當代醫(yī)學，2012，16（22）：12-13.

[13]Wei ML，Chih-Hui L，Kuo LM，et al.Intussusception secondary to a giant appendiceal mucocele：preoperative diagnosis by multislice computed tomography[J].Abdom Imaging，2014，6（35）：428-429.

[14]何小東，馬恩琳，唐偉松.119例小腸憩室的臨床治療分析[J].中國胃腸外科雜志，2014，3（4）：209-210.

[15]Jaffe TA，Martin LC，Thomas J，et al.Small-bowel obstruction：coronal reformations from isotropic voxels at 16-section multi-detector row CT[J].Radiology，2013，15（238）：135-137.

（收稿日期：2018-02-07 本文編輯：白 婧）