張偉 薛忠文

[摘要]目的 探討冠脈內注射替羅非班在急性心肌梗死（AMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2017年1月收治的120例AMI患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組給予常規(guī)藥物和PCI治療，觀察組在常規(guī)藥物和PCI治療的同時再給予10 μg/kg替羅非班冠脈內注射，且術后以0.15 μg/（kg·min）的量進行靜脈維持。觀察比較兩組患者治療前后的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級和CTFC數(shù)值變化，并比較兩組術后左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）以及血漿BNP濃度。結果 治療前，兩組的冠狀動脈TIMI血流分級3級以上患者所占比例和CTFC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后觀察組冠狀動脈TIMI血流分級3級以上患者所占比例高于對照組，而CTFC則低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術3、15、30 d后的LVEF均高于對照組，LVEDD及LVESD則低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后的血漿BNP濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 冠脈內注射替羅非班可明顯改善AMI患者的心臟功能，效果顯著且安全性較高，值得在臨床上進行廣泛推廣應用。

[關鍵詞]冠脈注射；替羅非班；急性心肌梗死；急診PCI；療效

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（c）-0018-04

Effect of intracoronary injection of Tirofiban on emergency percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

ZHANG Wei XUE Zhong-wen

Department of Cardiology Medical，Liangxiang Hospital of Fangshan District in Beijing City，Beijing 102401，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of intracoronary injection of Tirofibanon on emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute myocardial infarction （AMI）.Methods From January 2015 to January 2017，120 patients with AMI were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method，60 cases in each group.The control group was treated with routine drugs and PCI.In the observation group，10 μg/kg Tirofiban injection was administered at the same time of routine medication and PCI，and the vein was maintained at 0.15 μg/（kg·min） after operation.The changes of blood flow classification and CTFC values in the two groups of patients with myocardial infarction thrombolytic test （TIMI） before and after treatment were compared.Left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD），left ventricular end-systolic diameter （LVESD） and plasma BNP concentration were compared between the two groups.Results Before treatment，there was no significant difference in the proportion of patients with TIMI grade 3 and CTFC between the two groups （P>0.05）.After treatment，the proportion of patients with TIMI grade 3 or above in the observation group was higher than that in the control group，but the CTFC was lower than that in the control group （P<0.05）.The LVEF at 3，15，30 d after operation in the observation group was higher than that of the control group，while the LVEDD and LVESD were lower than the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The plasma BNP concentration in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Coronary artery injection of Tirofibanon can significantly improve heart function in patients with AMI，the effect is significant and safe，it is worth to be widely used in clinical practice.

[Key words]Intracoronary infarction；Tirofiban；Acute myocardial infarction；Emergency PCI；Efficacy

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊由于某些因素破裂繼發(fā)血栓，造成冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，血液供應急劇減少甚至中斷，最終導致心肌嚴重缺血發(fā)生梗死[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的治療AMI的方法之一，其臨床價值已得到了肯定[2-5]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者行PCI術后會出現(xiàn)慢血或無復流等微循環(huán)灌注不良的現(xiàn)象[6]，嚴重時可能會再次損害心肌，因此，需要合理給予抗栓藥物以有效改善此類狀況的發(fā)生。替羅非班（Tirofiban）作為國內最新上市的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，具有高效的抗血小板凝集作用，能有效改善冠脈血流情況和心肌缺血狀況[7]。本研究就冠脈內注射替羅非班在AMI患者急診PCI術中的治療效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月收治的120例AMI（包括ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死）患者，所有患者均經(jīng)我院心內科確診符合AMI診斷標準，并已排除患有無凝血功能障礙等血液疾病以及嚴重肝腎功能不全疾病的患者。按隨機數(shù)字表法將入選患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中，男38例，女22例；年齡23～74歲，平均（37.3±13.7）歲；其中合并糖尿病15例，合并高血壓45例，合并高脂血癥32例；置入支架總數(shù)為83個。觀察組中，男性41例，女性19例；年齡21～82歲，平均（39.5±16.8）歲；其中合并糖尿病14例，合并高血壓48例，合并高脂血癥34例；置入支架總數(shù)為76個。兩組患者的性別、年齡、疾病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)相關醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者給予常規(guī)治療，即PCI術前進行冠脈造影，常規(guī)口服氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字 J20130083]300～600 mg/d、阿司匹林（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051）300 mg/d；術中給予1000 U/kg肝素抗凝；術后給予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d。根據(jù)患者的具體情況給予β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及硝酸酯類等藥物進行治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上，通過指引導管在冠脈內相關梗死血管處推注替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字 H20090328）10 μg/（kg·min），且術后以0.15 μg/（kg·min）的量進行靜脈維持24 h。

1.3觀察指標

比較治療前后兩組患者的冠狀動脈TIMI血流分級情況，其中TIMI血流分級[8-9]標準如下。①0級：無造影劑通過，無任何前向血流通過病變處；②1級：存在微弱前向血流，造影劑可通過，但不能使遠端血管顯影；③2級：存在緩慢的前向血流，造影劑能完全充盈遠端血管使遠端血管顯影；④3級：前向血流正常，完全灌注，冠脈內造影劑充盈及排空正常。分別在術后3、15、30 d采用心臟超聲檢查檢測比較兩組患者的LVEF、LVEDD、LVESD指標。在治療前后于肘靜脈進行采血測定比較兩組患者的血漿BNP值，其正常值的參考范圍為100～300 pg/ml[10]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后TIMI血流分級和CTFC數(shù)值的比較

兩組治療前的冠狀動脈TIMI血流分級3級以上患者所占比例與CTFC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后的冠狀動脈TIMI血流分級以及CTFC數(shù)值均明顯改善（P<0.05），觀察組冠狀動脈TIMI血流分級3級以上患者所占比例（93.33%）顯著高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的CTFC顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后TIMI血流分級和CTFC數(shù)值的比較

與同組治療前比較，*P<0.05

2.2兩組患者術后3、15、30 d LVEF和LVEDD及LVESD的比較

觀察組術后3、15、30 d的LVEF顯著高于對照組，LVEDD及LVESD則顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后血漿BNP濃度的比較

兩組治療前的血漿BNP濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的血漿BNP濃度均明顯下降，觀察組濃度明顯低于對照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血漿BNP濃度的比較（pg/ml，x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05

3討論

AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓，導致心肌嚴重缺血缺氧而造成[11-13]。AMI臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后持久劇烈的疼痛、心絞痛、心律失?；蛩ソ?、低血壓以及休克等，也有部分患者會出現(xiàn)全身發(fā)熱和不適、惡心、嘔吐等癥狀?？诜跛狨ヮ愃幬锊o法緩解AMI患者的臨床癥狀，需要盡早進行手術開通梗死的病變血管。PCI是公認的最有效的治療方法，能開通閉塞血管，使冠脈血流恢復暢通，增加冠脈血供，有效改善心肌缺血缺氧癥狀[14]。但是，AMI患者的冠脈內往往存在大量不穩(wěn)定的血栓及粥樣斑塊，直接進行PCI治療時可能會導致血栓及斑塊的破潰脫落，另外由于血小板激活、壓力及血管痙攣等原因可能會引發(fā)眾多并發(fā)癥，使患者冠脈血管出現(xiàn)無復流（no-reflow phenomenon）或血流較慢等微循環(huán)障礙，導致術后心肌缺血缺氧的癥狀仍然存在，直接影響手術質量和患者術后恢復，因此，如何有效預防和處理術后微循環(huán)障礙，防止并發(fā)癥發(fā)生，改善AMI患者臨床癥狀，成為眾多醫(yī)學界學者關注的重點[15]。

替羅非班又叫鹽酸替羅非班（tirofiban hydrochloride），是一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能與血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受體結合，占據(jù)結合位點，使纖維蛋白原不能與GPⅡb/Ⅲa受體相結合，從而抑制血小板激活、黏附和聚集，減輕梗死血管處的血栓負荷并防止血栓形成，最終達到增加冠脈血流灌注，改善心肌缺血缺氧狀況的目的[16-18]。由于AMI患者梗死部位血管處前向血流緩慢，靜脈給藥難度較大，而且靜脈給藥經(jīng)過肝臟的首過消除作用后藥物濃度大大降低，導致治療效果大大減弱。后來有研究指出，在患者進行PIC的手術過程中給予冠脈內注射替羅非班能有效改善微循環(huán)灌注，提高冠狀動脈開通率[19]。本次研究中，急診PCI中給予患者冠脈注射負荷劑量的替羅非班，術后再給予0.15 μg/（kg·min）靜脈維持，患者TIMI血流分級狀況明顯改善，達到了較高的TIMI 3級血流獲得率，且3、15、30 d的LVEF、LVEDD、LVESD等心臟射血指標也明顯改善，結果與周恒等[20]的研究一致，分析其原因是行PCI時給予替羅非班冠脈注射給藥能快速升高閉塞血管病變部位的血藥濃度，最大程度地發(fā)揮藥物的治療作用，使患者術后的微循環(huán)灌注明顯改善，減少術后無復流或慢流的情況發(fā)生，從而改善患者預后，提高手術治療效果。

有研究是在患者進行PIC的手術過程中給予患者冠脈內給藥，對比是冠脈內給予等量生理鹽水，效果顯示冠脈給藥能改善微循環(huán)灌注；而又有其他研究是將冠脈給藥與靜脈給藥作對比，效果顯示術后1周內患者的微循環(huán)灌注并無明顯差別。

綜上所述，冠脈內注射替羅非班在AMI患者急診PCI中的治療效果明顯優(yōu)于單純PCI治療，不僅可以改善患者的心功能，還能改善患者預后，安全指較高，值得在臨床上進行廣泛的推廣應用。

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（收稿日期：2017-12-13 本文編輯：祁海文）