倪曉蓓，王珊珊，陳林君，徐志鵬，孫海翔，張寧媛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

在哺乳動物中，隨著胚胎的發(fā)育，透明帶(zona pellucida)逐漸變薄，胚胎穿出透明帶的過程稱為孵出。胚胎順利孵出是成功植入的先決條件。孵出的過程包括囊胚腔不斷地擴(kuò)張，透明帶因囊胚腔的壓力開始變薄，胚胎通過最薄弱的地方擠出，留下完整的透明帶[1]。在輔助生殖技術(shù)中，體外的各種操作可能會使胚胎的透明帶發(fā)生硬化[2]，使得胚胎的孵出和植入受到影響。輔助孵化(AH)是對胚胎透明帶進(jìn)行削薄、打洞或者進(jìn)行部分切割處理，幫助胚胎從透明帶中孵出，從而提高種植率的技術(shù)，常用的方法主要有化學(xué)法、機(jī)械法或者激光法[3]。激光AH技術(shù)使用非接觸式紅外二極管激光器，通過顯微鏡物鏡傳遞方式作用于靶區(qū)域，使得透明帶被快速、可控地顯微切割，該技術(shù)操作簡易且精準(zhǔn)，已被廣泛用于臨床[4]。在行輔助生殖技術(shù)的過程中會出現(xiàn)特征明顯的透明帶異常的卵母細(xì)胞，在光學(xué)顯微鏡下主要表現(xiàn)為透明帶外觀透亮而且致密，邊緣猶如鋸齒狀，伴形狀不規(guī)則，同時卵周隙表現(xiàn)為小或者未見卵周隙[5]。本研究旨在探討激光AH技術(shù)是否可以改善這部分具有優(yōu)質(zhì)胚胎的透明帶異?；颊叩娜焉锝Y(jié)局，并隨訪流產(chǎn)率、畸形率、多胎率，評估AH應(yīng)用的可行性，從而為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2013年1月至2016年12月在鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行輔助生殖治療的透明帶異?；颊叩呐R床資料。透明帶異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：透明帶外觀在光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)為透亮而且致密，邊緣猶如鋸齒狀，伴形狀不規(guī)則，同時卵周隙表現(xiàn)為小或者未見卵周隙。共有154例透明帶異?；颊?，為了進(jìn)一步分析激光AH在該類患者中的作用，將第3天(D3)新鮮周期雙胚胎移植的透明帶異?；颊哌M(jìn)行再次篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)長方案促排卵；(2)年齡≤35歲；(3)夫妻雙方染色體核型分析正常；(4)第3天新鮮周期雙胚胎移植，且至少1個為優(yōu)質(zhì)胚胎，細(xì)胞數(shù)在7～9個，碎片在5%～10%，細(xì)胞大小均一；(5)排除合并子宮畸形或病變的患者，如中重度子宮內(nèi)膜異位癥、多發(fā)性息肉等。共篩選到符合要求的透明帶異常患者48例，均行激光AH，設(shè)為AH組；隨機(jī)篩選透明帶正常未行激光AH且滿足以上5條篩選標(biāo)準(zhǔn)的290例患者設(shè)為對照組。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.促排卵方案：進(jìn)行常規(guī)方案促排卵，B超下行卵泡監(jiān)測，待主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18～20 mm當(dāng)晚注射HCG，HCG注射36 h左右后取卵。

2. IVF：取卵后，將卵丘復(fù)合物置于IVF培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)中預(yù)培養(yǎng)3 h，按1×104/卵的密度加入精子，通過觀察第二極體的排出情況判斷是否受精。

3. ICSI：將卵丘復(fù)合物在IVF培養(yǎng)液中預(yù)培養(yǎng)3 h，用透明質(zhì)酸酶消化卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞，將卵母細(xì)胞置于IVF 培養(yǎng)液中培養(yǎng)1 h左右后行ICSI。

4.妊娠的判斷：胚胎移植后14 d檢測血HCG值，如陽性則為生化妊娠；4～6周后行B超檢查，如見孕囊及胎心搏動者為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、透明帶異?；颊叩呐R床妊娠情況

共發(fā)現(xiàn)透明帶異常的患者154例，其中由于胚胎發(fā)育差無可用胚胎的33例，可用胚胎少D2提前移植的6例，D3移植的115例。在D3移植的患者中新鮮周期移植的為81例，其中單胚胎移植(ET1)者10例，雙胚胎移植(ET2)者71例。各患者的妊娠情況見表1。

二、AH組與對照組患者一般情況比較

為了分析激光AH技術(shù)在透明帶異常患者中的作用，我們設(shè)置了AH組和隨機(jī)對照組進(jìn)行比較，兩組患者的一般資料如年齡、FSH水平、體重指數(shù)(BMI)、內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)(表2)。

表1 透明帶異?；颊叩呐R床妊娠情況

三、兩組臨床妊娠結(jié)局比較

AH組患者臨床妊娠34例，臨床妊娠率70.83%；對照組患者臨床妊娠219例，臨床妊娠率75.52%，兩組臨床妊娠率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)，且多胎率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率及異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

表2 AH組與對照組患者一般情況比較(-±s)

表3 AH組與對照組患者妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

胚胎順利孵出是成功植入的先決條件。Cohen等[6]科學(xué)家首先對分裂期胚胎運(yùn)用了AH技術(shù)，AH的臨床實(shí)踐正是基于此而開展的。目前AH的方法主要有機(jī)械法、化學(xué)法和激光法，近年來使用非接觸式紅外二極管激光器已經(jīng)日益廣泛[7]。

研究表明，AH技術(shù)的運(yùn)用顯著提高了臨床妊娠率[8]和活產(chǎn)率[9]。據(jù)報道，高齡、胚胎透明帶異常、高FSH、凍融復(fù)蘇周期是AH的常見適應(yīng)證[10-13]，AH增加了IVF-ET周期中這部分預(yù)后不良患者的妊娠結(jié)局[14-16]。彭姝明等[17]報道激光AH技術(shù)顯著提高了高齡患者的種植率，但同時也增加了多胎率。趙芳等[18]報道該技術(shù)提高了玻璃化囊胚凍融周期的胚胎種植率，但并未增加流產(chǎn)率、異位妊娠率。

人類卵母細(xì)胞透明帶異常的發(fā)生率在2%～5%[19]。在本中心的臨床實(shí)踐中也的確發(fā)現(xiàn)了特征性透明帶異常[5]的卵母細(xì)胞和胚胎，該類患者的透明帶形態(tài)與臨床使用的方案無相關(guān)性，激素水平也未表現(xiàn)出異常[20]，在臨床診斷過程中該現(xiàn)象較難預(yù)測。但透明帶在卵母細(xì)胞受精和后續(xù)胚胎發(fā)育中發(fā)揮了重要作用，在受精時可以阻止多精受精，在孵化之前對胚胎具有保護(hù)作用，如果透明帶異常，在早期會影響受精[5]，后期可能會影響胚胎植入[20]。Sauerbrun-Cutler等[20]報道透明帶形態(tài)異常的卵母細(xì)胞組行ICSI后臨床妊娠率和種植率均較正常組顯著下降，這可能是由于這部分患者可用卵母細(xì)胞及胚胎少。在研究中我們也發(fā)現(xiàn)了類似的規(guī)律，154例透明帶異常患者中由于胚胎發(fā)育差無可用胚胎的共33例，可用胚胎少D2提前移植的6例，D3移植的無論是凍胚移植還是鮮胚移植臨床妊娠率均較低。

本研究旨在探討移植前行激光AH技術(shù)是否可以改善透明帶異?；颊叩娜焉锝Y(jié)局。為了排除胚胎凍融、胚胎等級、胚胎移植數(shù)目、年齡因素、促排方案等的影響，我們進(jìn)一步對這部分患者進(jìn)行了篩選，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究，同時隨機(jī)篩選符合同等條件的290例透明帶正常、未行激光AH的患者為對照，結(jié)果顯示兩組患者的一般情況如年齡、BMI、激素水平和內(nèi)膜厚度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。對于雖然透明帶異常但是有優(yōu)質(zhì)胚胎的患者，在行激光AH技術(shù)后獲得了與對照組相似的植入率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率，且并未增加流產(chǎn)率、畸形率、多胎率等不良結(jié)局風(fēng)險。

綜上所述，對透明帶異?；颊咭浦睬靶屑す釧H后，可以提高胚胎的利用率，改善患者的妊娠結(jié)局。但是本研究仍存在一定的局限性。為了維護(hù)患者的最大利益，對照組是透明帶正常且不行激光AH的患者，因此文章顯示了一個多因素的結(jié)局：一方面說明該技術(shù)是有效的，另一方面也說明這些透明帶異常的部分胚胎是有一定發(fā)育潛能的。此外導(dǎo)致這部分透明帶異?；颊叩臋C(jī)制還需進(jìn)一步探索。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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