黃明標(biāo) 鄧志輝 鄧興華

（廣東省連州市中醫(yī)院 連州513400）

肛腸疾病是臨床上的常見疾病，一般指發(fā)生在人體肛門和直腸部位的疾病，臨床癥狀以肛門疼痛、肛門直腸異物感、便秘、便血等多見[1]。若不及時治療會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前治療該類疾病多選擇手術(shù)治療，但由于肛門解剖結(jié)構(gòu)特殊，肛周神經(jīng)分布豐富、疼痛刺激反應(yīng)敏銳，手術(shù)切除和機(jī)械牽拉等操作會對患者的肛管組織造成破壞，導(dǎo)致大部分患者術(shù)后會因神經(jīng)反射性痙攣產(chǎn)生強烈疼痛感

[2]。疼痛不僅不利于患者的術(shù)后康復(fù)，還會造成尿潴留、排尿不暢等不良反應(yīng)，故選擇合適的鎮(zhèn)痛方式和藥物對肛腸疾病術(shù)后患者恢復(fù)有重要的意義[3]。常規(guī)持續(xù)鎮(zhèn)痛泵的使用雖在一定程度上對患者的疼痛有所改善，但仍有部分患者的止痛效果不理想，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)能將疼痛轉(zhuǎn)為麻木，有良好的止痛效果。本文旨在觀察復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛劑用于肛腸科手術(shù)后止痛的效果及最佳止痛時機(jī)?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月～2017年9月在我院肛腸科進(jìn)行手術(shù)治療的230例患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組57例、B組58例、C組57例和D組58例。A組中痔瘡20例、肛裂18例、肛瘺 19例；年齡 21～70歲，平均年齡（49.3±5.1）歲；男31例，女26例。B組中痔瘡22例、肛裂17例、肛瘺19例；年齡23～72歲，平均年齡（49.7±5.3）歲；男31例，女27例。C組中痔瘡20例、肛裂17例、肛瘺20例；年齡21～71歲，平均年齡（49.5±4.8）歲；男30例，女性27例。D組中痔瘡19例、肛裂19例、肛瘺20例；年齡22～73歲，平均年齡（49.8±4.7）歲；男32例，女性26例。四組一般資料相比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)肛門鏡等檢查確診為肛腸科疾病者；無手術(shù)禁忌癥者；麻醉評分ASA為1～3級者；無呼吸系統(tǒng)和其他惡性腫瘤疾病者；自愿參與并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合硬膜外麻醉指征者；有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、感染性、心腦血管疾病者；臨床資料不全，對治療用藥有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

1.4.1 A、C組常規(guī)鎮(zhèn)痛 術(shù)后使用持續(xù)注入鎮(zhèn)痛泵，選擇自控靜脈鎮(zhèn)痛，以2ml/h的速度持續(xù)鎮(zhèn)痛2d。

1.4.2 B、D組超前平衡鎮(zhèn)痛 術(shù)前0.5 h，肌內(nèi)注射10 mg地西泮注射液，口服300 mg布洛芬緩釋膠囊。術(shù)后，將止痛劑均勻注射于創(chuàng)口緣、掛線周圍后封閉結(jié)扎，方法：選取5號針頭，以垂直肛周方向進(jìn)針3 cm，在無回血情況下，注射2 ml長效止痛劑，再以45°方向沿肛周斜刺進(jìn)針3 cm，每側(cè)扇形注射2 ml止痛劑，最后在手術(shù)創(chuàng)緣和基底部點狀均勻注射止痛劑。

1.4.3 A、B組使用止痛藥組成 5.0 ml 2%利多卡因、5 mg地塞米松、5.0 ml 0.75%鹽酸布比卡因。

1.4.4 C、D組止痛劑組成 5.0 ml 2%利多卡因、5 mg地塞米松、2%亞甲藍(lán)1 ml、甲磺酸羅哌卡因89.4 mg、0.9%氯化鈉溶液10 ml混合。

1.5 觀察指標(biāo) 比較四組患者術(shù)后48 h各時間段內(nèi)（2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h）的疼痛評分情況，同時對四組患者用藥后所致的不良反應(yīng)（惡心、灼痛反應(yīng)、嘔吐、感覺異常、尿潴留）進(jìn)行統(tǒng)計比較。本次疼痛評分采用VAS評分表，滿分10分，0分為無痛，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越劇烈。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后48 h不同時間段的疼痛評分比較 D組患者的疼痛評分低于其他三組，B、C組的疼痛評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；B組和C組的疼痛評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表 1。

表1 四組患者術(shù)后48 h不同時間段的疼痛評分比較（分，）

表1 四組患者術(shù)后48 h不同時間段的疼痛評分比較（分，）

注：與A組相比較，*P＜0.05；與D組相比較，#P＜0.05；與B組相比較，&P＜0.05。

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2.2 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他三組，B、C組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；B組和C組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，P＞0.05。見表2。

表2 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

肛腸疾病是臨床上的常見疾病，目前，手術(shù)被公認(rèn)為是根治肛腸疾病的最佳治療方式，但由于肛門解剖結(jié)構(gòu)的特性（肛周神經(jīng)分布密集），肛腸手術(shù)時組織損傷、異物刺激、局部結(jié)扎等均會引起致痛因子的（緩激肽、組胺等）釋放。同時A3和C纖維感受器敏感化會導(dǎo)致組織對刺激的反應(yīng)增加，造成患者對疼痛的耐受性降低，易在術(shù)后產(chǎn)生持久疼痛，而疼痛不僅對患者術(shù)后排尿、排便等造成困擾，同時也對患者傷口愈合和體質(zhì)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[4]。為有效改善患者的術(shù)后疼痛，需要更好地選擇臨床止痛藥物及給藥方式，近幾年來，隨著臨床對止痛藥物的研究深入，發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)有良好的親神經(jīng)性，能有效破壞末梢神經(jīng)的髓質(zhì)，從而產(chǎn)生止痛效果。

本次研究中，C組患者48 h內(nèi)各時間段疼痛評分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，提示復(fù)方亞甲藍(lán)的止痛效果良好，這可能與該藥對神經(jīng)組織有較強的親和力有關(guān)，能阻礙神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛的目的。有研究表明亞甲藍(lán)能通過促進(jìn)丙酮酸氧化，使神經(jīng)末梢內(nèi)外膜電位和酸堿平衡改變，進(jìn)而阻礙神經(jīng)末梢神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)興奮，產(chǎn)生止痛效果；同時亞甲藍(lán)能損害神經(jīng)髓質(zhì)，一般髓質(zhì)修復(fù)要30 d左右，故復(fù)方亞甲藍(lán)有長效止痛效果，能有效減輕患者的疼痛感[5]。同時，本次研究中D組患者的疼痛評分較其他三組低，B、C組患者的疼痛評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。這說明止痛藥用藥時機(jī)的不同，會導(dǎo)致臨床鎮(zhèn)痛效果有差異，超前平衡鎮(zhèn)痛方式較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式止痛效果更優(yōu)。這可能與其在患者疼痛出現(xiàn)前便通過不同種類的止痛藥協(xié)同止痛有關(guān)，本次超前平衡鎮(zhèn)痛選擇了地西泮和布洛芬。前者能促使患者肌肉松弛，防止中樞敏感化，緩解患者的緊張情緒；而后者能降低機(jī)體神經(jīng)末梢術(shù)后對炎性介質(zhì)的敏感性，兩者聯(lián)合使用能提高臨床鎮(zhèn)痛效果，有效避免患者術(shù)后的劇烈疼痛[6]。

本次研究中，D組患者的疼痛評分最低，同時用藥所致的不良反應(yīng)發(fā)生率也是四組中最低的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，這可能與D組選擇的藥物為復(fù)方亞甲藍(lán)劑，并采用超前平衡鎮(zhèn)痛方式有關(guān)。有研究表明，亞甲藍(lán)雖然有良好的止痛作用，但其具有一定的毒性，且用藥后潛伏期較長，有4 h，故本次復(fù)方亞甲藍(lán)劑配制選擇與甲磺酸羅哌卡因和利多卡因同用。前者維持時間較長，副作用較布比卡因少，用藥安全性高；而后者穿透性和彌漫性強，起效快但維持較短，兩者合用起到協(xié)同作用，使神經(jīng)阻滯起效快且持久，從而有效地加強了亞甲藍(lán)潛伏期的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，在肛腸科手術(shù)中使用復(fù)方亞甲藍(lán)能長效止痛，且選擇超前平衡鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果最好。

[1]范旭升,齊文興.亞甲藍(lán)與鹽酸利多卡因聯(lián)合治療肛腸術(shù)后疼痛200例臨床療效[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(18):118

[2]吳嶺.亞甲藍(lán)復(fù)合制劑在混合痔術(shù)后肛門疼痛中的臨床應(yīng)用[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,14(6):825-826

[3]劉志江,郭立云,韓富強,等.復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛劑用于肛腸科手術(shù)后止痛的療效及時機(jī)觀察[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(7):28-29[4]郁俊文,鄭學(xué)東.復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛劑注射治療肛腸病術(shù)后疼痛219例療效觀察[J].中國肛腸病雜志,2012,32(11):62

[5]楊進(jìn)山,齊保聚.含不同濃度亞甲藍(lán)的長效麻醉藥對痔術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的研究[J].河北醫(yī)藥,2012,34(20):3115-3116

[6]劉志江,郭立云,郭麗芳.復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛劑在肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(5):333-335