梁沖

【摘要】 Denonvilliers筋膜位于泌尿生殖器官與直腸之間，是分隔泌尿生殖器官與直腸的一條菲薄的筋膜，在手術(shù)治療泌尿、生殖系統(tǒng)與直腸腫瘤中，對(duì)阻止腫瘤擴(kuò)散具有重要作用。目前臨床一直不能確定關(guān)于Denonvilliers筋膜的胚胎學(xué)起源、神經(jīng)走行、解剖結(jié)構(gòu)和淋巴結(jié)分布等問題，導(dǎo)致手術(shù)治療后發(fā)生泌尿生殖器官功能障礙和性功能障礙。本文從Denonvilliers筋膜的概念、胚胎學(xué)起源、結(jié)構(gòu)與命名、神經(jīng)走行、淋巴結(jié)分布、毗鄰關(guān)系及在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述，明確其解剖學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)，以便進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)效果，提高生存率，減少排尿及性功能影響。

【關(guān)鍵詞】 Denonvilliers筋膜； 排尿； 性功能； 影響

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.093 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）04-0184-03

Denonvilliers筋膜解剖位置極其重要，為直腸與泌尿生殖系統(tǒng)之間的屏障，但因直腸前游離操作空間狹小、筋膜菲薄易損壞、筋膜走行個(gè)體差異大等原因，易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，王亞儒等[1]研究發(fā)現(xiàn)排尿功能障礙發(fā)生率為8%～30%，性功能障礙11%～88%，且發(fā)生率較高。深入了解盆腔自主神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，把握術(shù)中的切除范圍，選擇正確的手術(shù)游離平面，才能更好地保留泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及性功能。本文探討Denonvilliers筋膜的解剖學(xué)特點(diǎn)，以期降低復(fù)發(fā)率，降低術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率，提高治療效果，改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]。

1 Denonvilliers筋膜概念

1836年，Charles Denonvilliers第1次提出此概念，Denonvilliers筋膜也稱作直腸生殖膈，它屬于疏松結(jié)締組織的致密化纖維肌層，在男性中分開直腸和膀胱與精囊，在女性中分開直腸和宮頸與陰道[3]。

2 胚胎學(xué)起源

2.1 融合理論

李明輝等[4]提出胚胎時(shí)期Denonvilliers筋膜來源于直腸膀胱凹陷處兩層腹膜，凹陷自尾部向上逐漸融合退化，形成了Denonvilliers筋膜，位于直腸前方，膀胱、前列腺、精囊（女性為子宮、陰道）后方，兩側(cè)相連于盆壁筋膜，將盆腔間隙分為前后兩個(gè)部分。嚴(yán)雪冰等[5]認(rèn)為腹膜融合理論更能合理地解釋其解剖來源，即直腸手術(shù)入路及直腸游離的解剖層次等問題，得到廣大臨床醫(yī)師們的認(rèn)可。

2.2 間質(zhì)理論

1922年，Wesson表明胚胎期的直腸膀胱陷凹逐漸變扁、變淺，兩層逐漸靠近，其間的疏松的間充質(zhì)逐漸濃縮凝集填充于直腸周圍而成，該筋膜是致密結(jié)締組織[6]。

3 結(jié)構(gòu)與命名

3.1 Denonvilliers筋膜為單層膜

李文睿等[7]認(rèn)為解剖結(jié)果為多層結(jié)構(gòu)是將直腸固有筋膜當(dāng)成了Denonvilliers筋膜的后層，因此不存在前后兩層。

3.2 Denonvilliers筋膜分為兩層

田衍等[8]認(rèn)為Denonvilliers筋膜存在兩層結(jié)構(gòu)，前層較薄，后層較厚，呈對(duì)稱的“Y”型，是由兩個(gè)獨(dú)立層面中的間充質(zhì)分別濃集凝結(jié)形成的，由膠原纖維在平滑肌纖維中下降組成。前層在前列腺和精囊的后方，位于膀胱的背側(cè)，后層在薄的直腸系膜前部和直腸固有筋膜的前方，位于直腸的腹側(cè)面，向下與直腸側(cè)韌帶相互融合進(jìn)入直腸系膜，何慶泗等[9]指出直腸的深筋膜是由覆蓋于直腸腹側(cè)面的間充質(zhì)最終發(fā)育而成，最終成為直腸系膜的一層。

4 筋膜的走行

4.1 顱側(cè)和尾側(cè)走行

Denonvilliers筋膜的顱側(cè)起源于直腸的縱行肌纖維，王毅等[10]提出在筋膜的前方及后方存在疏松結(jié)締組織，位于男性直腸前方，以及女性直腸與陰道之間，這些疏松結(jié)締組織有一定的間隙，有利于手術(shù)操作，分隔直腸生殖膈，形成的無血管區(qū)，可供手術(shù)操作。從直腸腹側(cè)的直腸中垂直向下走行，肌纖維隔分出一小束纖維覆蓋于肛門外括約肌的腹側(cè)，其余大部分纖維走行附著于會(huì)陰體，筋膜前葉與直腸尿道肌相互愈著。高琴[11]發(fā)現(xiàn)女性的前方宮頸-陰道與Denonvilliers筋膜密切相連，筋膜前層在直腸子宮陷凹水平以上緊貼著子宮后壁向上走行，融入子宮后壁，并逐漸消失；前層沿子宮陷凹水平貼緊直腸前壁向上逐漸變薄消失，后層從前層上鈍性分離，與直腸縱行肌融合。

4.2 筋膜兩側(cè)走行

凌云志等[12]提出Denonvilliers筋膜附著于盆壁筋膜間的疏松結(jié)締組織，呈楔形狀，筋膜兩側(cè)連接了直腸側(cè)韌帶，止于盆壁筋膜，附著點(diǎn)并不明確，筋膜不斷分裂為筋膜束，附著于直腸系膜的神經(jīng)血管束，穿過盆壁筋膜，開始分束，前束繼續(xù)走向外上方，后束繼續(xù)走向外下方，覆蓋在肛提肌表面的筋膜為止，其前葉向尾側(cè)與直腸尿道肌相互融合，其余與骨盆周圍結(jié)締組織融合消失。Bertrand等[13]發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜前層向兩側(cè)與直腸后方的骶前筋膜相延續(xù)，在直腸系膜前方與直腸骶骨筋膜后方走行；而后層與直腸直接延續(xù)，融合形成直腸固有筋膜，在靠近側(cè)方附著盆壁筋膜間處增厚，與前方泌尿生殖結(jié)構(gòu)密切相連。女性Denonvilliers筋膜兩側(cè)走行與男性不同，在直腸陰道隔處止于不同點(diǎn)，在陰道下部止于肛提肌出口，中部止于盆筋膜腱弓，上部止于陰道旁組織。

5 筋膜的毗鄰

5.1 與周圍筋膜的關(guān)系

盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)多，空間狹小，手術(shù)操作難度大[14]。（1）直腸后方的骶直腸韌帶與骶前筋膜。（2）盆壁筋膜可見類似于柵欄樣結(jié)構(gòu)包繞直腸及直腸周圍脂肪、神經(jīng)、血管的直腸固有筋膜與盆壁筋膜。（3）直腸側(cè)韌帶，還有一些筋膜尚未明確。（4）直腸前方的柵欄樣組織Denonvilliers筋膜。Denonvilliers筋膜后層與直腸延續(xù)形成直腸固有筋膜，成為直腸內(nèi)部的第一道環(huán)狀結(jié)構(gòu)；梨狀肌筋膜與盆壁腹膜等形成直腸內(nèi)部第二道環(huán)狀結(jié)構(gòu)。艾旭等[15]認(rèn)為盆腔內(nèi)部各結(jié)構(gòu)間關(guān)系是變化多端的：Denonvilliers筋膜與周圍筋膜靠近腹膜反折的位置解剖結(jié)構(gòu)清晰；但靠近尾側(cè)骨盆空間的則逐漸縮小，Denonvilliers筋膜逐漸增厚，與盆腔筋膜、直腸固有筋膜逐漸融合，間隙也慢慢消失；在接近直腸齒狀線平面時(shí)各個(gè)筋膜之間結(jié)構(gòu)已模糊不清。

5.2 與直腸、膀胱及精囊的關(guān)系

侯雷等[16]發(fā)現(xiàn)它們的位置關(guān)系非常緊密，筋膜的深層就是泌尿生殖神經(jīng)血管束，穿過盆壁筋膜后下腹下叢交叉匯入泌尿生殖神經(jīng)血管束；它走行時(shí)緊貼精囊與前列腺包囊，與來自前列腺、精囊腺被膜的疏松結(jié)締組織逐步融合，在前列腺尖部遠(yuǎn)離前列腺包囊；Denonvilliers筋膜后方與直腸密切相連，與來自直腸肌層的一部分結(jié)締組織相融合，二者之間沒有可供操作的間隙，在行直腸系膜切除術(shù)（TME，total mesorectal excision）時(shí)有必要切除Denonvilliers筋膜。Walsh在1982年指出在術(shù)中損傷泌尿生殖神經(jīng)血管束會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，穿過Denonvilliers筋膜泌尿神經(jīng)血管束向前走行，逐步分層向側(cè)方融合消失，這些細(xì)小的泌尿神經(jīng)交通支束連接兩側(cè)盆腔自主神經(jīng)，當(dāng)損傷一側(cè)盆腔自主神經(jīng)，這些交通支具有代償作用[17]。曾志強(qiáng)等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一側(cè)自主神經(jīng)受損時(shí)，保留Denonvilliers筋膜對(duì)保留患者泌尿生殖功能具有一定作用。

6 在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經(jīng)關(guān)系密切，是盆底解剖中分隔直腸與生殖系統(tǒng)的重要筋膜，選擇直腸前方手術(shù)平面需要綜合各方面因素及個(gè)體差異[5]。TME理論是將直腸及其系膜整體切除，術(shù)中盡量保留盆腔神經(jīng)，目前是臨床直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。王海全等[19]認(rèn)為，TME選擇直腸前方手術(shù)平面存在兩種觀點(diǎn)：（1）在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間進(jìn)行游離，以減少損傷盆叢的概率，保證患者泌尿與生殖器官的功能正常。（2）Denonvilliers筋膜前方游離和Denonvilliers筋膜后方游離。Denonvilliers筋膜將直腸固有筋膜與生殖泌尿系統(tǒng)分隔，對(duì)直腸癌起著屏障作用，切除平面應(yīng)該在筋膜的前方，能夠?qū)⒅蹦c系膜完整切除，確保無腫瘤殘留，達(dá)到根治的目的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同此觀點(diǎn)。Denonvilliers筋膜兩側(cè)為盆叢神經(jīng)上部，屬于副交感神經(jīng)，徐小群等[20]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)解剖前外側(cè)時(shí)，很容易損傷穿入盆壁的盆叢神經(jīng)，引起性功能障礙，因此施行TME時(shí)，應(yīng)該在筋膜后面游離直腸。雙側(cè)盆叢的交通支在Denonvilliers筋膜的前方走行，它們?cè)谝粋?cè)盆叢損傷時(shí)可以起到代償作用，TME不能采用Denonvilliers筋膜前切除平面，否則損傷該交通支，影響其代償作用。劉海濱等[21]建議在Denonvilliers筋膜后方進(jìn)行操作，因?yàn)樵谑┬兄蹦c前游離操作時(shí)，極易損傷前列腺靜脈叢引起出血，需要在精囊表面保留一層菲薄的筋膜，而后方進(jìn)行操作可減少損傷幾率，避免損傷泌尿功能、性功能乃至排便功能。鄭逸川等[22]認(rèn)為，Denonvilliers筋膜優(yōu)化切除方案，應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則：對(duì)于直腸前壁的T3期及T4期的腫瘤，或明確診斷直腸前系膜已被腫瘤侵犯時(shí)，為達(dá)到根治目的，應(yīng)于Denonvilliers筋膜前切除腫瘤；而對(duì)于未侵犯直腸前系膜的非直腸前壁的腫瘤且患者，選擇Denonvilliers筋膜后方切除平面，可減少泌尿神經(jīng)血管束造成損傷的概率，減少尿潴留及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。王洋溢等[23]認(rèn)為，治療直腸癌的主要目的是根治腫瘤，保障患者生存，降低復(fù)發(fā)率，其次是最大限度地避免損傷神經(jīng)，保留各器官的功能。李昌榮等[24]的研究結(jié)果相同，即對(duì)于直腸前壁已經(jīng)侵犯到直腸前系膜的腫瘤，則應(yīng)于Denonvilliers筋膜前徹底切除，以保障癌細(xì)胞的根治性切除，最大限度地避免對(duì)泌尿生殖血管束的損傷；而對(duì)于沒有侵犯直腸前系膜的非直腸前壁的腫瘤，手術(shù)操作在筋膜后方切除，避免損傷盆叢神經(jīng)。廖健南等[25]發(fā)現(xiàn)調(diào)控性功能的副交感神經(jīng)通過DenonviUiers筋膜兩側(cè)前方，不能夠在其前方進(jìn)行游離，否則損傷神經(jīng)，引起如尿潴留及性功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。徐本文等[26]研究發(fā)現(xiàn)，沿直腸前方與Denonvilliers筋膜后方存在解剖間隙進(jìn)行游離，不僅能夠保留Denonvilliers筋膜，還能夠減少神經(jīng)損傷，鄧祥兵等[27]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后正常排尿及勃起、射精功能的保存率分別為87.3%、82.5%和79.4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。沿此間隙進(jìn)行游離既達(dá)到了腫瘤根治的效果，又盡最大可能地保護(hù)了盆腔生殖泌尿系統(tǒng)神經(jīng)，有利于降低復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

7 小結(jié)

綜上所述，Denonvilliers筋膜與生殖泌尿神經(jīng)關(guān)系密切，具有屏障作用，明確局部解剖結(jié)構(gòu)，正確選擇解剖平面，正確選擇手術(shù)方案，能夠保證完整切除腫瘤，且盡最大可能避免盆底自主神經(jīng)的損傷，減少男性排尿及性功能障礙的發(fā)生，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，提高生存期，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-17）