孫 琰 陳學(xué)玲 楊六中 李朝頂

（徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221009）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是一種靜脈回流障礙性疾病，其發(fā)生主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血流滯緩和血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，也是骨折術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一[1]。有文獻(xiàn)報道，股骨骨折及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率分別高達(dá)48%、51%和61%[2]。本病起病急，若不及時治療，輕者可致殘，喪失勞動力，重者可并發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡。因此預(yù)防骨折術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生尤為重要。我們臨床在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中藥化瘀通脈膏穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點按預(yù)防骨折術(shù)后深靜脈血栓形成，取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2016年5月至2017年5月住院的骨折需進(jìn)行手術(shù)的患者80例，采用SPSS軟件隨機(jī)化分組分為治療組和對照組，每組40例。治療組男18例，女22例；年齡26～70歲，平均年齡（55.43±4.28）歲；患者受傷后至住院的時間為3h～4.4d，平均（1.9±0.8）d；其中髖部骨折8例，股骨干骨折14例，脛腓骨骨折14例，髕骨骨折4例。對照組男17例，女23例；年齡26～70歲，平均年齡（56.76±4.15）歲；患者受傷后至住院的時間為3h～3.4d，平均（2.1±0.5）d；其中髖部骨折10例，股骨干骨折12例，脛腓骨骨折13例，髕骨骨折5例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[3]擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血四項、肝腎功能無異常者；（2）年齡小于等于70歲者；（3）知情同意，自愿參與本試驗者；（4）治療前經(jīng)彩超多普勒檢查，無靜脈血栓發(fā)生者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有糖尿病、腦血管等疾病，可導(dǎo)致生活指標(biāo)測定結(jié)果出現(xiàn)偏差者；（2）既往出現(xiàn)過深靜脈血栓者；（3）對治療所用藥物有過敏史者；（4）凝血功能存在障礙，試驗過程中有出血傾向者；（5）經(jīng)生化指標(biāo)檢測，凝血酶原活動度＜60%，血小板＜10×109/L者；（6）骨折傷口位置影響中藥穴位貼敷、按摩治療者。

2 治療方法

2組患者均在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行髓內(nèi)釘、鋼板或克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。

2.1 對照組 術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理措施，做好病人病情觀察、體位護(hù)理，并指導(dǎo)功能鍛煉等。

2.2 治療組 術(shù)后在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上采用中藥化瘀通脈膏穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點按手法治療。（1）循經(jīng)點按手法：髖部、股骨干骨折取髀關(guān)、伏兔、足三里、三陰交、委中、承山穴；脛腓骨、髕骨骨折取血海、伏兔、三陰交、太沖、涌泉穴?；颊呷∑脚P位，暴露雙下肢，注意局部保暖，用軟尺測量患者同身寸，按同身寸測量出患者具體穴位所在部位，用記號筆做好標(biāo)記。操作者沿經(jīng)絡(luò)方向采用拇指推法從下至上逆向縱推，將下肢瘀血推擠向近心端。用力要均勻，不得使用蠻力，推至標(biāo)記穴位點用拇指指腹點法及揉法按壓，手法要柔緩，力度要深重，示指彎曲，疊在中指上，先懸空，旋轉(zhuǎn)向下按壓，到底部微收力，再用力按壓。至局部有酸、麻、脹感覺，維持30s，再點按5～10s，每穴按揉1min，如此反復(fù)進(jìn)行，維持15min。（2）中藥穴位貼敷：中藥制劑采用我院自制“化瘀通脈膏”，藥物組成為三七粉100g、血竭粉100g、制乳沒（各）100g、大黃炭50g、黃柏50g、車前子50g、蒼術(shù)50g、丁香10g、肉桂10g、冰片10g，由制劑中心按比例制成藥膏。循經(jīng)點按后，取中藥化瘀通脈膏置于中間有凹槽的穴貼上，對準(zhǔn)經(jīng)穴位置貼敷，每穴位每次1g藥膏。若出現(xiàn)瘙癢、疼痛等不適感及時取下。每日治療1次，5d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2組均治療10d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）治療前后使用BE凝血檢測儀，采用凝固法檢測2組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。（2）治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測2組患者D-二聚體水平。（3）治療3d、10d后經(jīng)彩色多普勒超聲探查2組患者深靜脈血栓發(fā)生情況，高度可疑者每日復(fù)查。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者凝血指標(biāo)比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后凝血指標(biāo)比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對照組治療后比較，P＜0.05。

治療組　40　　治療前　8.92±1.24　20.15±2.96　2.11±0.28治療后　15.23±2.35*▲　36.25±3.06*▲　1.62±0.59*▲對照組　40　　治療前　8.73±2.31　18.95±3.12　2.09±0.24治療后　9.85±1.15　21.56±3.45　1.95±0.33

3.3.2 2組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較 治療10d后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，治療組發(fā)生深靜脈血栓者1例，發(fā)生率2.5%；對照組發(fā)生深靜脈血栓者4例，發(fā)生率10.0%。經(jīng) t 檢驗，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

骨折術(shù)后長時間的臥床制動，手術(shù)中長時間仰臥、過度旋轉(zhuǎn)、牽引下肢及麻醉使周圍靜脈擴(kuò)張等造成靜脈血流滯緩，尤其是在股深靜脈和髂靜脈，從而造成血流瘀積，形成血栓，中醫(yī)稱為“股腫”[4]。其病機(jī)為氣虛血瘀，以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，氣血虛弱，氣虛無法推動血液在脈絡(luò)內(nèi)正常運行，易引起血栓形成?！秲?nèi)經(jīng)》云：“久臥傷氣，久坐傷肉。”患者術(shù)后氣血耗損，氣虛推動無力，致使瘀血阻滯，或氣滯濕凝，血流緩慢，導(dǎo)致血脈痹阻，因此本病治療應(yīng)以活血化瘀、行氣通脈為大法。

本研究所用中藥“化瘀通脈膏”方中三七散瘀止血、消腫定痛，血竭活血祛瘀，乳香、沒藥調(diào)氣活血止痛、消腫生肌，大黃炭涼血化瘀、止血，黃柏清熱解毒、瀉火燥濕，車前子利尿、清熱，蒼術(shù)燥濕、化濁、止痛，丁香行氣健脾，促進(jìn)胃腸蠕動，肉桂溫經(jīng)通脈止痛，冰片宣竅散氣，入髓，促進(jìn)藥物吸收。全方共奏行氣活血、逐瘀通絡(luò)之功。穴位貼敷時將膏狀的藥物持續(xù)敷于相應(yīng)穴位，通過經(jīng)脈傳導(dǎo)，發(fā)揮藥物、腧穴和經(jīng)絡(luò)聯(lián)通作用，達(dá)到治療疾病的目的。

循經(jīng)點按手法具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血止痛之功，運用按摩手法作用于人體一定的穴位，通過局部刺激來調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到扶正祛邪，防病治病的目的。循經(jīng)點按將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)[5]。手指點穴，其中髀關(guān)、足三里、伏兔屬足陽明胃經(jīng)，具有補(bǔ)血生血、疏通經(jīng)絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究表明按摩足三里可降低纖維蛋白原及纖維蛋白原降解物，防止血液凝固[6]。三陰交是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交匯處，《針灸聚英》指出“經(jīng)脈閉塞不通，三陰交泄之立通”。循經(jīng)點按刺激能擴(kuò)張毛細(xì)血管及微靜脈，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有效改善下肢的血液循環(huán)，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點按在預(yù)防骨折術(shù)后深靜脈血栓形成方面具有明顯優(yōu)勢，可有效延長凝血酶原時間，減少血小板聚集，改善血液循環(huán)，減輕局部水腫，起到防止血栓形成、促進(jìn)血栓溶解的作用。將外用藥物與經(jīng)脈按摩手法有機(jī)結(jié)合，不但促進(jìn)了藥物的吸收，而且通過對經(jīng)穴的物理刺激，加快了氣血的運行，對血栓的發(fā)生有明顯的預(yù)防作用。在今后臨床應(yīng)用中，在取穴的標(biāo)準(zhǔn)性、手法的規(guī)范性上，尚須進(jìn)一步研究加強(qiáng)。