★ 翟偉 杜革術(shù) 孟雨竹（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科 長(zhǎng)沙 41 01 00）

痙攣性偏癱多發(fā)生在缺血性腦卒中發(fā)病后的3周左右，多表現(xiàn)為上肢屈肌、下肢伸肌等抗重力肌共同運(yùn)動(dòng)時(shí)引起的肌痙攣模式，粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式、肌張力異常、反射亢進(jìn)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、平衡功能異常是其主要特點(diǎn)［1］。痙攣性偏癱表現(xiàn)出來(lái)的肌張力異常增高、異常運(yùn)動(dòng)模式往往減緩了患者的康復(fù)速度，如何誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生、抑制痙攣，加快患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，是缺血性腦卒中康復(fù)過(guò)程中需要解決的重要問(wèn)題。筆者采用調(diào)神止痙法針刺結(jié)合Bobath療法、體感音波治療缺血性腦卒中后痙攣性偏癱30例，取得了較為滿意的治療效果，并與采用Bobath結(jié)合調(diào)神止痙法針刺治療、Bobath結(jié)合體感音波治療的60例作對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2014年12月―2015年12月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科、腦病科住院患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者按入組先后順序編號(hào)，隨機(jī)分為三組：Bobath+調(diào)神止痙針刺組（A組）、Bobath+體感音波組（B組）、Bobath+調(diào)神止痙針刺+體感音波組（C組），每組30例。其中按試驗(yàn)方案完成82例，未完成8例（其中A組脫落、剔除2例，B組脫落、剔除3例，C組脫落、剔除3例）。其中男性49例，女性33例，年齡最大68歲、最小45歲，病程最長(zhǎng)82d、最短31d。其中A組男性16例，女性12例，平均年齡（60.36±5.258）歲，平均病程（51.14±15.825）d；B組男性17例，女性10例，平均年齡（59.93±6.421）歲，平均病程（49.96±13.572）d；C組男性16例，女性11例，平均年齡（58.93±5.505）歲，平均病程（46.48±13.996）d。三組患者性別、年齡、病程一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》（2010年版）［2］和《中國(guó)腦血管病防治指南》（2005年版）［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病，年齡在35歲～70歲；（3）臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓呈痙攣狀態(tài)，肌張力異常增高，腱反射亢進(jìn)，可引出病理征；（4）病程在30d～6個(gè)月，處于恢復(fù)期；（5）偏身肢體活動(dòng)障礙伴肌張力增高，采用改良Ashworth痙攣量表評(píng)定肌張力為Ⅰ-Ⅲ級(jí)；（6）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能正確表達(dá)自主意見，能配合治療，沒有影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病；（7）2周內(nèi)未使用過(guò)鎮(zhèn)靜類藥物或肌松劑；（8）已簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非首次腦血管疾病者；（2）患有影響運(yùn)動(dòng)的疾病，如關(guān)節(jié)病、各種肌病等；（3）合并嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、腎、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，如心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、嚴(yán)重腎功能衰竭及晚期癌癥等；未愈合的骨折、氣胸、空洞型肺結(jié)核、視網(wǎng)膜剝離、內(nèi)出血、血壓超過(guò)160/100mmHg、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重糖尿病、癲癇、精神病、多臟器功能不全等；或孕、產(chǎn)婦；（4）神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)由顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙疾病導(dǎo)致；（5）大面積腦梗死并發(fā)腦疝或有腦疝傾向者；（6）已接受其它治療，可能對(duì)療效評(píng)定產(chǎn)生影響；（7）不能按本研究規(guī)定方案完成治療者。

2 治療方法

A組予以Bobath療法結(jié)合調(diào)神止痙針刺治療，B組予以Bobath療法結(jié)合體感音波治療，C組予以Bobath療法結(jié)合調(diào)神止痙針刺、體感音波治療。每天治療1次，10次為1療程，結(jié)束1個(gè)療程后休息2d，2個(gè)療程后評(píng)定療效。

2.1 B o b a t h療法 采用以Bobath治療技術(shù)為主的康復(fù)療法。治療時(shí)間40min。

2.2 調(diào)神止痙法針刺治療 （1）體位：采取仰臥位，囑患者全身放松，患側(cè)上肢放置于體側(cè)，手臂伸直，掌心朝向軀干，患側(cè)下肢伸直，在腘窩處墊高15cm左右，支撐踝關(guān)節(jié)使其保持中立位。（2）選穴：主穴：百會(huì)（向后平刺0.5～1.0寸）、神庭（向后平刺0.3～0.5寸）、雙側(cè)風(fēng)池（向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸）、雙側(cè)內(nèi)關(guān)（直刺0.5～1.0寸）、雙側(cè)太沖（直刺0.5～1.0寸）。輔穴詳見表1。隨癥取穴：口角歪斜加地倉(cāng)、迎香、頰車、夾承漿；言語(yǔ)不利、吞咽困難加舌三針（上廉泉、左上廉泉、右上廉泉）。（所有腧穴定位參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006）《腧穴名稱與定位》）。（3）操作手法：用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位后，取規(guī)格為0.25mm×25mm、0.30mm×40mm的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)），快速刺入各穴，進(jìn)針動(dòng)作輕柔。主穴針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；輔穴進(jìn)針角度、深度參照表1。尺澤、陰陵泉、三陰交各穴針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激；肩髃、合谷、陽(yáng)陵泉、解溪各穴針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，弱刺激。以患者能夠耐受為度，留針30min，出針前用上述手法行針一次。

表1 輔穴的針刺角度和深度

2.3 體感音波療法 在專用的體感音波治療室，采用北京美洋科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的體感音波治療系統(tǒng)（MY-Ⅰ型），患者取仰臥位平躺，身體與治療床墊直接接觸，戴上耳機(jī)或打開音響，使用電腦播放傳統(tǒng)五行音樂(lè)：角音（《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)·角音·正調(diào)式》，石峰作曲），調(diào)整音量及振動(dòng)量（以患者自覺舒適為度）。治療時(shí)間為30min。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo) （1）肌張力評(píng)定采用國(guó)際公認(rèn)的改良Ashworth痙攣量表（MAS）。痙攣程度分為0～4級(jí)，分別記0～5分。評(píng)定3次，取平均值。（2）日常生活能力采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評(píng)分。3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察部位為患側(cè)肢體的肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。治愈：全部關(guān)節(jié)MAS評(píng)分降低4級(jí)或恢復(fù)正常肌張力；顯效：全部關(guān)節(jié)MAS評(píng)分降低2級(jí)；有效：全部關(guān)節(jié)MAS評(píng)分降低1級(jí)；無(wú)效：肌張力級(jí)別沒有改變。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，三組治療后比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Wilcoxon檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果 總有效率C組為88.89%，A組、B組分別為82.14%、74.07%，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 三組療效比較 例

3.5 三組治療前后A D L評(píng)分比較 三組治療前ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組治療前后ADL評(píng)分自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后C組分別與A組、B組ADL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后A組與B組ADL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 三組治療前后A D L評(píng)分比較（） 分

表3 三組治療前后A D L評(píng)分比較（） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與A、B組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

組別 n 治療前 治療后A 組 28 29.29±3.20 47.79±2.59*△B 組 27 29.15±2.16 45.56±3.06*C組 27 29.11±2.53 56.22±2.56*#

4 討論

“痙攣”屬于中醫(yī)“筋病”“痙證”范疇。《難經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”，對(duì)導(dǎo)致肢體痙攣的癥候和病機(jī)作出了精辟的闡述。目前多認(rèn)為肢體痙攣是由于肝腎陰虧，精血不足，筋脈失養(yǎng)，陰陽(yáng)失衡所致。

瘀阻腦絡(luò)是中風(fēng)的病理基礎(chǔ)［4］。石學(xué)敏［5］認(rèn)為邪氣上擾，竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，元神無(wú)所附，痰瘀阻滯，筋脈拘急失養(yǎng)導(dǎo)致中風(fēng)后肢體痙攣?！鹅`樞·天年》曰：“失神者死，得神者生也?！薄端貑?wèn)·玉版論要篇》云：“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)，乃失其機(jī)?！闭f(shuō)明主宰著生命活動(dòng)的“神”，如果失去其常態(tài)，會(huì)影響人體臟腑的正常生理功能，甚至失去生命機(jī)能［6］。五臟六腑生理活動(dòng)的正常運(yùn)行依賴精氣血津液，同時(shí)又受神的調(diào)控和影響［7］。由此可知，是否發(fā)病，不僅與臟腑、經(jīng)脈、陰陽(yáng)、精、氣、血、津液失調(diào)有關(guān)，亦與神機(jī)失調(diào)有關(guān)。

《素問(wèn)·寶命全形論》云：“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·本神》云：“凡刺之法，必先本于神。”強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中“治神”的重要性。

中風(fēng)后痙攣性偏癱按照中醫(yī)學(xué)理論分析屬于陰陽(yáng)失衡之“陰急陽(yáng)緩”，當(dāng)以“抑陰扶陽(yáng)”為治則，使陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)互濟(jì)平衡。故調(diào)神止痙法選取上肢內(nèi)側(cè)屈肌群（陰經(jīng)）腧穴、下肢前內(nèi)側(cè)伸肌群（陰經(jīng)）穴位予以針刺瀉法，配合上肢外側(cè)伸?。?yáng)經(jīng)）腧穴、下肢外側(cè)屈肌（陽(yáng)經(jīng)）腧穴予以針刺補(bǔ)法，使抗重力肌與其拮抗肌間的肌張力平衡，從而緩解肢體痙攣，加快分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式。

主穴重在“調(diào)神”，取督脈腧穴為主。督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦。百會(huì)為手足三陽(yáng)、督脈之會(huì)，寧心調(diào)神之要穴，功能醒腦開竅，調(diào)神定志?！夺樉拇蟪伞酚涊d“百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)……驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”?，F(xiàn)代研究表明，針刺之可調(diào)節(jié)中風(fēng)偏癱患者的大腦皮層高級(jí)中樞的功能；可降低血液粘滯度［8］。神庭，督脈要穴，功能寧神醒腦，清頭明目?！夺樉募滓医?jīng)》：“督脈、足太陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)。”電針神庭、百會(huì)穴對(duì)局灶性腦缺血再灌注損傷的大鼠具有神經(jīng)保護(hù)功能［9］。風(fēng)池，足少陽(yáng)膽經(jīng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴，功能醒神養(yǎng)腦，疏風(fēng)清熱。針刺雙側(cè)風(fēng)池可改善后循環(huán)供血不足的情況［10］。內(nèi)關(guān)，手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴（通陰維脈），功能養(yǎng)心安神，疏通氣血。穴位位于上肢內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端的中央，針刺可刺激正中神經(jīng)，對(duì)于治療中風(fēng)后手臂乏力或痙攣效果明顯；促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴可對(duì)MCAO大鼠神經(jīng)細(xì)胞的壞死產(chǎn)生抑制作用，保護(hù)神經(jīng)元［11］；針刺內(nèi)關(guān)后腦缺血大鼠海馬CA1區(qū)微血管內(nèi)皮細(xì)胞的P-糖蛋白表達(dá)高度增長(zhǎng)，發(fā)揮其保護(hù)腦組織的作用［12］。太沖，足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，功能清熱除煩，理氣解郁?！短煨鞘柩ā罚骸澳茚t(yī)驚癇風(fēng)?！贬槾烫珱_可增加顳葉腦組織血流量和血流容積［13］。

輔穴選取主要以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡為理論依據(jù)。選取陰陽(yáng)經(jīng)有效腧穴，興奮非優(yōu)勢(shì)肌群，抑制優(yōu)勢(shì)肌群，調(diào)和陰陽(yáng)，平衡主動(dòng)肌與拮抗肌的肌張力，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，達(dá)到生物力學(xué)平衡。合谷，手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，功能通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表。針刺合谷穴對(duì)機(jī)體的血液循環(huán)有調(diào)整作用，并可增加機(jī)體的免疫能力。肩髃，手陽(yáng)明大腸經(jīng)腧穴，功能疏經(jīng)利節(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)?！躲~人》：“癮疹；手臂攣急；筋骨疼痛。”陽(yáng)陵泉，足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴、八會(huì)穴之筋會(huì)，功能疏通經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)健腰膝，善于治療一切筋病。針刺陽(yáng)陵泉可提高腦脊液中GABA的濃度，緩解脊髓損傷導(dǎo)致的痙攣狀態(tài)［14］。解溪，足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴。功能舒筋活絡(luò)，清熱寧神。尺澤，手太陰肺經(jīng)合穴，功能舒經(jīng)通絡(luò)止痛?！躲~人》云：“治風(fēng)痹肘攣?！敝怅P(guān)節(jié)是上肢痙攣?zhàn)顕?yán)重的地方，尺澤穴正位于其上，是治療上肢特別是肘部痙攣的必選穴位。陰陵泉，足太陰脾經(jīng)合穴，位于經(jīng)筋聚集的膝關(guān)節(jié)部位。功能健脾益氣，舒筋活絡(luò)。針刺陰陵泉能減輕肌痙攣，改善膝關(guān)節(jié)僵硬攣縮的狀態(tài)。三陰交，足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)穴。功能通經(jīng)活絡(luò)，健脾調(diào)肝補(bǔ)腎。石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅針?lè)ā钡闹饕x穴包括三陰交［5］。

調(diào)神止痙法是筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)中醫(yī)“神”的深刻認(rèn)識(shí)總結(jié)出來(lái)的以調(diào)神為主的治療方法，輔以舒筋通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)氣血，從而協(xié)調(diào)肌群間肌張力，達(dá)到緩解肢體痙攣的目的。

體感音波治療在音樂(lè)治療的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)低頻振動(dòng)來(lái)增強(qiáng)人體對(duì)音樂(lè)的感知作用。它可以發(fā)揮低頻音樂(lè)振動(dòng)生物學(xué)效應(yīng)，有效降低神經(jīng)肌肉興奮性，從而降低肌張力，緩解肌肉痙攣狀態(tài)［15］。Bobath技術(shù)是目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷最主要的康復(fù)治療技術(shù)之一，可以降低缺血性腦卒中后的肢體痙攣程度，誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，改善肢體功能及日常生活能力［16-17］。

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