★ 徐小生 萬海霞 吳連堤 萬小明（.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 00 08；.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 南昌 00 0；.江西中醫(yī)藥大學(xué)0 5級碩士研究生 南昌 00 0；.江西省中醫(yī)院 南昌 00 06）

深靜脈血栓（DVT）是股骨干骨折的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)在骨折患者中，出現(xiàn)不明原因的死亡由肺部栓塞導(dǎo)致的可能性更大，而肺部的栓塞主要是由于下肢靜脈栓塞脫落導(dǎo)致的［1］，骨折術(shù)后的患者有將近32%的可能性會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓［2］。對于骨折患者，臨床上主要采用預(yù)防方法來防止DTV的發(fā)生，雖然低分子肝素鈉是臨床上常用的預(yù)防DTV藥物，但是，仍然很難控制DTV的發(fā)生，單獨使用肝素鈉依然存在6%的發(fā)生DTV的可能性［2］。血府逐瘀湯被廣泛運用于血管、血液等系統(tǒng)疾病，具有抗凝的作用［3］。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法，口服血府逐瘀湯聯(lián)合低分子肝素鈉預(yù)防性治療股骨干骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓，收到明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集南昌市洪都中醫(yī)院2015年9月—2017年9月被診斷為股骨干骨折的住院患者76例，其中男48例，女28例，年齡39～66歲，平均年齡（47.2±5.8）歲。76例股骨干骨折患者都是由于外傷導(dǎo)致，骨折后直接由南昌市洪都中醫(yī)院急診接入，入院時患者的生命體征正常，無糖尿病、高血壓、高血脂病史，完善相關(guān)檢查，術(shù)前消腫時間為1周，從入院到出院共3周，皆拆線后出院。將76例患者分為觀察組和對照組各38例，兩組均為男24例、女14例。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（，n=38）

表1 兩組患者基本資料比較（，n=38）

組別 性別/例 平均年齡/歲 平均病程/d男 女觀察組 24 14 46.1±6.71 0.82±0.26對照組 24 14 48.1±5.43 0.87±0.13

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用骨科學(xué)》［4］制訂：①術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)患肢疼痛、壓痛、明顯腫脹，肢體上側(cè)及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體顏色變紫色；②小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈有壓痛；③Homans征陽性；④患肢淺靜脈出現(xiàn)曲張；⑤下肢靜脈彩色多普勒彩超出現(xiàn)血管流音減弱或消失；⑥Wells評分低風(fēng)險且D-二聚體檢查陰性［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在36～66歲之間；②患者從骨折開始到入院時間在2天內(nèi)；③無糖尿病、高血壓、高血脂病史；④無下肢靜脈曲張；⑤無患肢靜脈栓塞；⑥了解本研究目的，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有糖尿病、高血壓、高血脂病史；③身體素質(zhì)耐受不了手術(shù)；④合并其他地方骨折；⑤骨折后行雙下肢多普勒彩超檢查示深靜脈血栓者；⑥不接受本研究者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者術(shù)前圍手術(shù)期消腫均為1周，入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并抬高患肢。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，給予全身麻醉，術(shù)中給予股骨髓內(nèi)釘治療，如有骨折復(fù)位困難可行骨折處微切口協(xié)助復(fù)位。術(shù)后患者抬高患肢，給予常規(guī)消炎和消腫治療，術(shù)后第2天囑患者進行鍛煉，主要以腳指頭的活動和踝關(guān)節(jié)的活動，股四頭肌和股二頭肌進行等張力縮收鍛煉為主，術(shù)后1周囑患者進行適當(dāng)屈膝鍛煉。

圍手術(shù)期觀察組給予口服血府逐瘀湯和靜脈滴注低分子肝素鈉治療，對照組單用靜脈滴注低分子肝素鈉治療。

2.1.1 口服血府逐瘀湯 處方：桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸9g，生地黃9g，川芎4.5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗4.5g，柴胡3g，枳殼6g，甘草6g。煎服法：采用煎法，將煎煮后得到的藥汁平均分成2份，上午8-9點溫服1份，另1份下午3-4點加溫后服用。自入院后第1天（骨折后第2天）開始服用，手術(shù)當(dāng)天停止服用；術(shù)后第2天繼續(xù)服用，直到出院。

2.1.2 靜脈滴注低分子肝素鈉 使用方法：每24小時1～2萬單位，加入5%葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注，20～50滴/min。入院后開始使用，手術(shù)當(dāng)天停止使用；術(shù)后第2天繼續(xù)靜脈滴注，直到出院。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 實驗室指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第3、7、14天檢測兩組患者D-二聚體（D-dimer）、凝血四項（TT、FIB、PT、APTT）、血小板計數(shù)、雙下肢彩色多普勒下肢超聲（股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈和脛后靜脈）。

2.2.2 Wells深靜脈血栓風(fēng)險評分 根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)，將每種情況記分：活動性癌癥1分；下肢癱瘓或近期下肢石膏固定1分；近期臥床＞3天或近4周內(nèi)接受過大手術(shù)1分；沿深靜脈走行的局部壓痛1分；全下肢腫脹1分；與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1分；DVT病史1分；凹陷性水腫1分；淺靜脈側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）1分；可做出非DVT的其他診斷-2分。具體評判方法：總分為各項之和，臨床可能性評價≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。術(shù)后第1、3、7、14天對患者進行Wells深靜脈血栓風(fēng)險評分并記錄。

2.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，同組治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗。取α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 實驗室指標(biāo)

3.1.1 兩組D-二聚體的比較 見表2。兩組患者D-二聚體比較，骨折后第3天差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第1、3、7天差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第14天差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組從術(shù)后第7天開始血漿中的D-二聚體趨向穩(wěn)定。

表2 兩組D-二聚體比較（，n=38） μg/L

表2 兩組D-二聚體比較（，n=38） μg/L

組別 骨折第3天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 933.34±258.11 398.34±165.35 177.91±102.10 95.77±17.34 88.46±14.67對照組 985.35±260.13 592.32±181.34 342.33±128.71 215.78±25.12 153.23±12.31 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.1.2 兩組凝血四項的比較 見表3。觀察兩組患者凝血四項指標(biāo)，骨折后第3天相對正常值均顯示異常，組間比較無顯著性差異；術(shù)后第1天，兩組各項指標(biāo)趨向正常，組間比較無顯著性差異，且與術(shù)前比較也無明顯變化；術(shù)后第3天，觀察組凝血酶原時間（PT）出現(xiàn)增高，相對于對照組變化更明顯，可見中西醫(yī)結(jié)合治療在第3天，即入院后第8天開始見效；術(shù)后第7天，兩組TT、PT、APTT差異有統(tǒng)計學(xué)意義，和術(shù)后第1天相比這三項指標(biāo)也存在顯著性差異，進一步的證實了中西醫(yī)結(jié)合治療的療效；術(shù)后第14天，兩組患者趨向穩(wěn)定，差異不明顯，和術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前及術(shù)后兩組患者的凝血酶原時間（PT）無明顯變化，主要和凝血酶原時間生物學(xué)半衰期長有關(guān)，但是在本研究中凝血酶原時間一直處于下降趨 勢，可見藥物介入治療可以縮短凝血酶原時間。

表3 兩組骨折后第3天、術(shù)后第1、3、7、14天凝血四項比較（，n=38）

表3 兩組骨折后第3天、術(shù)后第1、3、7、14天凝血四項比較（，n=38）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后第1天比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 骨折第3天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天TT/s觀察組 19.39±2.69 18.26±1.52 17.26±1.02 15.26±1.97*# 15.02±0.56對照組 21.13±3.36 19.72±2.33 18.79±1.99 17.90±1.70 16.92±1.20 PT/s觀察組 11.34±1.42 13.06±1.51 17.15±1.91* 20.37±2.83*# 21.06±1.92對照組 11.36±2.32 11.87±2.09 13.15±1.96 16.50±1.77 19.74±1.66 APTT/s觀察組 30.17±4.49 31.67±3.45 35.09±3.71 38.10±3.22*# 39.05±2.37對照組 28.63±4.81 29.45±5.23 32.10±5.99 33.72±4.79 36.98±4.24 FIB/g·L-1 觀察組 3.56±1.44 3.23±1.60 2.96±1.71 2.41±1.82 2.26±1.29對照組 3.23±1.62 3.01±1.32 3.01±1.20 2.93±1.09 2.71±0.97

3.1.3 兩組血小板計數(shù)的比較 見表3。兩組患者骨折后第3天及術(shù)后第1、3、7、14天的血小板計數(shù)比較，骨折后第3天及術(shù)后第1天兩組患者間的平均血小板計數(shù)無明顯差異；從術(shù)后第3天開始，兩組患者間的血小板計數(shù)開始出現(xiàn)顯著性差異，并趨向正常值；術(shù)后第3天開始，兩組患者和各自骨折第3天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步證實了口服血府逐瘀湯聯(lián)合肝素鈉可以有效降低血小板的數(shù)量，降低血液凝聚的風(fēng)險。

表3 兩組血小板計數(shù)比較（，n=38） ×109/L

表3 兩組血小板計數(shù)比較（，n=38） ×109/L

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；兩組術(shù)后第3天與本組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 骨折第3天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 285.2±63.6 251.2±56.4 198.3±54.9*# 163.2±45.1* 153.2±54.3*對照組 297.3±65.8 262.4±58.7 242.3±52.5# 209.8±54.3 193.2±45.8

3.2 We l l s深靜脈血栓風(fēng)險評分 術(shù)后兩組患者在專業(yè)人員協(xié)助下，進行Wells深靜脈血栓風(fēng)險評分。術(shù)后第1天Wells評分，觀察組有1例、對照組有3例評為高度風(fēng)險，其余均為中度風(fēng)險；第7天觀察組均為正常，對照組有2例仍存在相關(guān)指標(biāo)異常；第14天兩組患者各項指標(biāo)接近正常。通過比較可知，術(shù)前及術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合可減少下肢深靜脈血栓的風(fēng)險。

3.3 彩色多普勒彩超檢查 術(shù)前對患者進行雙側(cè)深靜脈彩超檢查（股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈和脛后靜脈），所有患者無血栓形成現(xiàn)象，術(shù)后第1、3、7、14天，行雙側(cè)下肢深靜脈彩超檢查，術(shù)后第1天，觀察組出現(xiàn)1例DVT，對照組出現(xiàn)3例DVT（2例脛前靜脈、1例脛后靜脈），其中1例脛前靜脈完全堵塞。

4 討論

4.1 對下肢深靜脈血栓的認(rèn)識 下肢深靜脈血栓（DVT）是下肢骨折的并發(fā)癥之一。骨折患者中出現(xiàn)DVT的高發(fā)時間段主要在骨折后第3天和手術(shù)治療后的第1天［6］。下肢骨折患者中出現(xiàn)深靜脈血栓的可能性高達32%，其主要原因可以歸納為：（1）創(chuàng)傷引起的骨折，會合并血管內(nèi)膜的損傷，血管損傷后會激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，加快凝血；（2）骨折后引起局部腫脹，導(dǎo)致靜脈血管受壓，特別是下肢肌肉豐富的地方，容易形成骨筋膜室綜合征，靜脈血管因為擠壓導(dǎo)致血流速度減慢，創(chuàng)傷后激發(fā)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，再加上血流速度的減慢，使得下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險性增加［2，7］。研究發(fā)現(xiàn)，骨折后形成的深靜脈血栓是骨折患者出現(xiàn)不明原因死亡的主要原因，臨床上對于骨折患者，特別是長管骨骨折患者，在入院時就要防止血栓形成，主要采取預(yù)防性治療［1］。西醫(yī)防止血栓發(fā)生的有效方法就是預(yù)防為主，特別是有三高病史的患者，在積極治療基礎(chǔ)疾病的同時更要重視抗凝的治療?？鼓幬镙^常用的是肝素鈉等?，F(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，西藥預(yù)防性治療尚未能很好的控制下肢深靜脈血栓，仍然存在6%的發(fā)生DVT的可能［2］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，深靜脈血栓屬于“脈痹”的范疇，其病因是外傷、飲食不節(jié)、久臥傷氣，氣血運行緩慢等，導(dǎo)致經(jīng)脈的損傷、瘀血的堆積，經(jīng)脈循行痹阻，形成有形之物，經(jīng)脈不通則疼痛。根據(jù)病機臨床可將其分成三種證型，即濕熱下注型、血瘀濕重型、脾腎陽虛型；根據(jù)其三種證型可分別采用三種治法，即清熱利濕、活血通絡(luò)，活血化瘀、利濕通絡(luò)，溫腎健脾、利濕通絡(luò)。久病者氣血虧虛，易形成脈絡(luò)瘀滯，所有治療總體上比較注重活血化瘀和通絡(luò)?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，下肢深靜脈血栓可以按照分期進行治療，根據(jù)病因?qū)ΠY治療。急性期的病因為濕熱痰阻、氣虛瘀滯、脾虛濕阻；慢性期的病因為肝郁火旺、脾虛濕蘊、瘀血阻絡(luò)。治療急性期氣虛血瘀型下肢深靜脈血栓以活血化瘀、通絡(luò)為主。蔣科衛(wèi)等［8］采用益氣活血中藥治療骨折術(shù)后深靜脈血栓，并證明其可行性；徐生根等［9］證實了早期中藥干預(yù)治療骨折術(shù)后深靜脈血栓的臨床有效性，表明中藥預(yù)防和治療骨折深靜脈血栓是可行的。

4.2 對血府逐瘀湯的認(rèn)識 血府逐瘀湯為理血劑，出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草等組成。本方具有活血化瘀、行氣止痛之功效。方中桃仁破血行滯，紅花活血祛瘀行氣止痛，為君藥；赤芍可入營血，川芎可行氣止痛，牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛，引血下行，此三味為臣藥；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血，桔梗主升、枳殼主降，兩藥合用，一升一降，柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼同用理氣行滯功效更加突出，氣行則血行，五味共用增加了活血行氣之功，為佐藥；甘草調(diào)和藥性，為使藥。本方配伍有三大特點：①將活血與行氣相并用，在行血分瘀滯的同時消散氣分的郁結(jié)；②祛瘀的同時不忘養(yǎng)血，活血而不耗血，行氣而不傷陰；③升降同用，能進一步調(diào)和氣血。諸藥合用，活血化瘀行氣功效大增。

血府逐瘀湯，古文記載主治胸中血瘀證，現(xiàn)代被廣泛運用于臨床多種瘀血型疾病。血府逐瘀湯被證實：通過改變血清中VEGF含量［10］，促進血管的再生及側(cè)支循環(huán)的形成，對于靜脈栓塞的患者后期血管的重建具有重大意義；可以降低血液的黏度［11］，用于預(yù)防血栓栓塞；可以提高血液中NO的濃度，擴張血管，降低血栓阻塞血管的風(fēng)險［12］?？偨Y(jié)現(xiàn)代研究，血府逐瘀湯對深靜脈血栓的治療被進一步肯定。

4.3 對本研究的總結(jié)分析 本研究以D-二聚體（D-dimer）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)、雙下肢彩色多普勒下肢超聲（股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈和脛后靜脈）、Wells評分為觀察指標(biāo)，比較用藥后兩組患者在骨折后第3天和術(shù)后第1、3、7、14天相關(guān)觀察指標(biāo)的變化情況。術(shù)前出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者不納入本研究范圍。術(shù)后第1、3、7天兩組患者的D-二聚體出現(xiàn)了明顯差異；從凝血四項指標(biāo)來看，術(shù)后治療第3天，觀察組的凝血酶原時間（PT）出現(xiàn)增高，增高比對照組更具優(yōu)勢；第7天，觀察組的TT、PT、APTT和對照組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，和術(shù)后第1天相比這三項指標(biāo)也存在顯著差異；兩組患者在術(shù)后第14天趨向穩(wěn)定；在本研究的過程中，兩組患者的凝血酶原時間（PT）無出現(xiàn)明顯的變化，經(jīng)文獻查閱后，總結(jié)原因主要和凝血酶原時間生物學(xué)半衰期長有關(guān)，但是在本研究中凝血酶原時間一直處于下降的趨勢，可見藥物介入治療可以降低縮短凝血酶原時間。在雙下肢血管多普勒彩超檢查中，兩組患者均出現(xiàn)下肢靜脈血液流音減緩的情況，對照組出現(xiàn)3例患者下肢深靜脈血栓，這和李曉東［2］的研究相符合。

總而言之，經(jīng)過本研究的進一步對比，我們可以更肯定的證實血府逐瘀湯對深靜脈血栓的治療，進一步的證實了中西醫(yī)結(jié)合在預(yù)防股骨干骨折下肢深靜脈血栓形成的價值，但是本研究只是針對本院的76例患者，希望后來的人員可以進行一個大樣本、多中心的抽樣研究，可以更科學(xué)的解釋中西醫(yī)結(jié)合治療的可靠性。

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