★ 于江濤 范少勇 陶志強(qiáng) 吳庭勝（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 33 00 04；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院 南昌 33 00 08）

隨著微創(chuàng)理念深入理解，鏡下工具的發(fā)展，如環(huán)鋸、動力磨鉆及咬骨鉗等的應(yīng)用，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸由原先以摘除髓核為目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨窠?jīng)減壓為目的，由原先軟性結(jié)構(gòu)的處理到骨性結(jié)構(gòu)處理的方向發(fā)展，使腰椎管狹窄癥從相對禁忌癥到適應(yīng)癥。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)常用的手術(shù)入路有經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)椎間孔入路，腰椎管狹窄癥常以側(cè)隱窩狹窄為主，因椎間孔入路受其微創(chuàng)解剖結(jié)構(gòu)的限制，無法對椎板上緣、椎板下緣、椎弓根緣區(qū)、肥厚黃韌帶及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行處理，而經(jīng)皮椎板間隙入路可以成為一種選擇。本科室對2016年2月—2016年12月收治的50例腰椎管狹窄癥患者采用經(jīng)皮椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）具備典型的腰背痛并伴單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀及體征者；（2）均具有神經(jīng)根源性間歇性跛行小于500m者；（3）均MRI及CT影像學(xué)顯示單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄，且與臨床癥狀相符者；（4）均經(jīng)3個月保守治療無效者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)檢查排除椎間不穩(wěn)、腰椎滑脫者及合并脊柱腫瘤占位性病變、結(jié)核、感染等其他病變者；（2）影像學(xué)檢查與患者臨床體征及表現(xiàn)不相符者；（3）有手術(shù)禁忌癥者；（4）多節(jié)段腰椎管狹窄癥者。

1.3 一般資料 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年2月—2016年12月南昌市洪都中醫(yī)院骨十科收治的腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療無效患者50例，男28例，女22例；年齡65～84歲，平均72.5歲；術(shù)前MRI及CT顯示均為單側(cè)側(cè)隱窩狹窄，其中L4/5節(jié)段34例，L5/S1節(jié)段16例。術(shù)前所有患者均完善CT、MRI、腰椎正側(cè)位及動力位片。

1.4 手術(shù)方法 患者全麻麻醉成功后，取俯臥位，使腹部懸空，盡量成屈曲狀（以增大椎板間隙），根據(jù)腰椎X線正側(cè)位片及體表標(biāo)志初步定位責(zé)任椎板間隙（以減少透視），并做好標(biāo)記，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌單后，于椎板間隙病變側(cè)標(biāo)記處穿刺針再次定位，定位后于棘突旁0.5cm處取一約長7mm的縱行切口（切開皮膚、皮下組織及深筋膜），插入錐形桿及工作套管再次透視以確定位置，撤除“C”型臂機(jī)，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡下用藍(lán)鉗及射頻清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，可見黃韌帶、關(guān)節(jié)突及椎板，內(nèi)鏡監(jiān)視下應(yīng)用藍(lán)鉗逐層咬出一個破口，分清鏡下結(jié)構(gòu)，神經(jīng)拉鉤分離黃韌帶及硬膜囊以防粘連，再用藍(lán)鉗及槍鉗去除增生肥厚的黃韌帶，鏡下可應(yīng)用可變高速動力磨鉆對部分上下椎板及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)（不破壞關(guān)節(jié)面）進(jìn)行打磨，徹底減壓側(cè)隱窩區(qū)的神經(jīng)根管，鏡下用神經(jīng)根剝離子探查神經(jīng)根肩袖，并采用旋轉(zhuǎn)套筒的方式推進(jìn)套筒將神經(jīng)根向中央保護(hù)，以顯露椎間隙后方及椎體后緣；摘除突出椎間盤，切除增生纖維環(huán)，打磨椎體后緣骨贅，去除鈣化后縱韌帶等（從神經(jīng)根肩袖到神經(jīng)根出口進(jìn)行減壓），檢查神經(jīng)根減壓情況。完全減壓后用等離子刀行射頻消融及纖維環(huán)成形并創(chuàng)面止血，見無活動性出血后，予以甲潑尼松龍40mg注射至神經(jīng)周圍以減輕神經(jīng)水腫，縫合并包扎切口。

1.5 術(shù)后處理 絕對臥床1天，2h后可練習(xí)直腿抬高動作，術(shù)后給予甲潑尼松龍、甘露醇等處理，術(shù)后第1天佩戴腰圍下地活動，3個月內(nèi)避免從事重體力勞動及此期間進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS24.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時間、手術(shù)出血量、透射次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、腰腿VAS評分及腰痛Oswestry功能障礙指數(shù)均以（）表示。對手術(shù)前后多組資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 均由同一名醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)均順利，且無變換手術(shù)方式者。手術(shù)時間為（75.4±12.5）min，術(shù)中出血量為（15.6±0.4）mL，透射次數(shù)（2.3±0.2）次，平均住院時間分別為（4.0±1.6）d，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 臨床癥狀評估 50例患者中全部獲得至少12個月時間隨訪，平均隨訪時間13個月，隨訪期間無1例出現(xiàn)椎間感染及腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。本研究患者50例中，優(yōu)42例，良6例，中2例，優(yōu)良率96.0%。本研究患者中術(shù)后1位患者第1天出現(xiàn)雙下肢無力，以患側(cè)為甚，考慮神經(jīng)牽拉所致，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉及中醫(yī)處理后，1周后肌力基本恢復(fù)正常。隨訪患者的術(shù)前、后VAS評分及腰痛Oswestry功能障礙指數(shù)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表14 0例患者手術(shù)前后腿痛V A S和O D I情況（，n=50）

表14 0例患者手術(shù)前后腿痛V A S和O D I情況（，n=50）

注：與術(shù)前比較，P＜0.05。

腰痛VAS評分(分)腿痛VAS評分 ODI術(shù)前 4.85±1.42 7.90±0.80 67.62±9.89術(shù)后1天 3.23±0.74 2.86±1.42 —術(shù)后 3 月 1.89±1.16 2.10±1.03 38.0 ±10.45術(shù)后6月 0.62±0.60 0.86±0.60 13.80±5.94術(shù)后12月 0.32±0.40 0.46±0.32 6.38±3.37

3 討論

腰椎管狹窄癥是老年退行性的常見疾病之一，尤其是中老年人，其典型臨床癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行。目前腰椎管狹窄常用病理分型為側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄及椎間孔狹窄，其中臨床以側(cè)隱窩狹窄為主，側(cè)隱窩可分為3個區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)，而側(cè)隱窩狹窄大部分發(fā)生在入口區(qū)，即形成的椎體后緣骨贅，退變的椎間盤，內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突，增厚的黃韌帶是引起側(cè)隱窩狹窄的主要原因。腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的傳統(tǒng)手術(shù)方式為切除椎板及關(guān)節(jié)突以達(dá)減壓目的，但經(jīng)長期的臨床隨訪及生物力學(xué)的研究觀察發(fā)現(xiàn)，后路結(jié)構(gòu)的切除量越多越容易引起腰椎不穩(wěn)［1-2］，術(shù)后椎管內(nèi)易形成瘢痕導(dǎo)致二次醫(yī)源性的椎管狹窄［3］等其他并發(fā)癥產(chǎn)生［4］。因此，學(xué)者對后路結(jié)構(gòu)組織的保護(hù)越來越重視。開放手術(shù)，顯微鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的微創(chuàng)有限減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥已應(yīng)用于臨床。因內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而成為許多領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入，動力磨鉆等器械的不斷變革，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)越來越得到骨科醫(yī)生和患者的關(guān)注和選擇。脊柱內(nèi)鏡技術(shù)常用的手術(shù)入路有椎板間入路和椎間孔入路。單側(cè)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可對中央椎管狹窄癥及側(cè)隱窩狹窄癥進(jìn)行減壓［5-7］；椎間孔入路受其微創(chuàng)解剖結(jié)構(gòu)的限制，無法對椎板上緣、椎板下緣、椎弓根緣區(qū)、肥厚黃韌帶及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行處理［8］，但椎板間入路可對整個側(cè)隱窩區(qū)及中央椎管狹窄區(qū)進(jìn)行減壓［9］。腰椎管狹窄癥常以側(cè)隱窩狹窄為多見，在影像學(xué)上可能有腰椎管狹窄癥或多節(jié)段狹窄，但有一部分人并沒有臨床癥狀［10］，也可能只表現(xiàn)為單側(cè)單節(jié)段神經(jīng)根癥狀。

由于大多數(shù)L4/5椎板間隙與椎間隙不在同一個水平面，且關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚及椎間隙退變使椎板間隙變小，故均根據(jù)影像學(xué)確定神經(jīng)根與椎板窗、關(guān)節(jié)突與椎間隙的對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行椎板間隙擴(kuò)大，如椎板間隙與椎間隙在同一個水平位，術(shù)中可從中間向關(guān)節(jié)突切除增生黃韌帶，注意保留附著點(diǎn)處的黃韌帶，在打磨骨性結(jié)構(gòu)時可保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根，再用動力磨鉆磨薄椎板及關(guān)節(jié)突后用椎板咬骨鉗咬開完成椎板間隙擴(kuò)大；如椎板間隙在椎間隙之下，術(shù)中可從中間切除增生黃韌帶后，向上及向外進(jìn)行椎板間隙擴(kuò)大；由于下腰部的肌肉不是很強(qiáng)韌，可根據(jù)要探查、處理的部位，工作套筒可上下左右傾斜，在保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊的情況下，本組病例根據(jù)影像學(xué)參考及鏡下結(jié)構(gòu)確定腰椎間盤突出位置及神經(jīng)根的相對位置選擇肩上或腋下入路，選擇旋轉(zhuǎn)推擠工作套筒，對腹側(cè)減壓，可對整個側(cè)隱窩甚至對對側(cè)黃韌帶切除，手術(shù)視野暴露更大，達(dá)到對神經(jīng)根的腹側(cè)及背側(cè)的充分減壓的目的。

椎板間隙入路的一個關(guān)鍵是硬脊膜、神經(jīng)根及周圍組織的鏡下分離。老年腰椎側(cè)隱窩狹窄的過程是一個相對漫長的過程，因此，神經(jīng)根往往與周圍組織形成粘連，甚至被纖維疤痕所包饒［11］，故在鏡下需仔細(xì)辨別，細(xì)心分離，以防誤傷。本組病例療效證實(shí)了對側(cè)隱窩的良好減壓，并能明顯減少椎管內(nèi)瘢痕形成導(dǎo)致二次醫(yī)源性的椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)。同時射頻頭及動力磨鉆的止血加上術(shù)中持續(xù)灌注生理鹽水有助于減少椎管內(nèi)的出血，使術(shù)中視野清晰，減少手術(shù)時間，降低硬脊膜及神經(jīng)根的損傷及術(shù)后椎管內(nèi)組織粘連程度［7，12］，部分椎管內(nèi)的粘連可出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀［3］。Ruetten等［13］進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照性研究發(fā)現(xiàn)用椎板間入路脊柱內(nèi)鏡和傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，兩組療效相同，但椎板間入路脊柱內(nèi)鏡并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快，翻修率低?？傮w來看，在本研究隨訪當(dāng)中，術(shù)后VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)較術(shù)前明顯提高，優(yōu)良率96.0%，且無一例并發(fā)癥。經(jīng)皮椎板間入路技術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯的創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢。

麻醉的選擇上有局麻、腰硬聯(lián)合及全麻；局麻下操作優(yōu)勢是可以與病人溝通，安全性高，缺點(diǎn)是病人舒適度差；而腰硬聯(lián)合或全麻的優(yōu)勢是病人舒適度高，缺點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)相對高。本組均采用全麻，證實(shí)是安全有效的，但開展此技術(shù)應(yīng)在局麻下及椎間孔入路有熟悉的鏡下操作及鏡下識別能力為基礎(chǔ)。

椎板間入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，增加顯微鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、參加研討會及合適病人的選擇將有助于縮短學(xué)習(xí)曲線，減少并發(fā)癥的發(fā)生［14］，學(xué)習(xí)階段常見并發(fā)癥為硬膜囊撕裂［15］。因此，早期開展此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥去選擇合適的病人，術(shù)前需根據(jù)病理類型、癥狀、查體及影像相結(jié)合，以進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中操作精細(xì)，減少并發(fā)癥；先腰椎間盤突出癥再腰椎管狹窄癥，先簡單后復(fù)雜，先側(cè)入路再板間入路，先局麻再全麻，以積累內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)；參加研討會等以縮短學(xué)習(xí)曲線。當(dāng)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的專業(yè)知識，此項(xiàng)技術(shù)的操作是安全有效的［16］。

本研究的局限性：本研究存在一定的局限性：首先其納入研究的病例數(shù)較少；其次其術(shù)后隨訪時間較短，無法滿足較長時間的臨床療效分析，以支持并指導(dǎo)臨床選擇合適的腰椎管狹窄癥的適應(yīng)癥；再者缺乏對照組；在以后的研究中以待改進(jìn)。實(shí)施全麻下經(jīng)皮椎板間入路使用脊柱內(nèi)鏡治療老年性退變性腰椎管狹窄癥需采謹(jǐn)慎態(tài)度，提高手術(shù)技術(shù)水平，嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，操作精細(xì)，要一定資深醫(yī)師開展，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，本研究提示全麻下經(jīng)皮椎板間入路使用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥具有微創(chuàng)優(yōu)越性，對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞小、術(shù)后恢復(fù)快，病人舒適度高、安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，在臨床中值得推廣。隨著新理念和新設(shè)計(jì)不斷促使脊柱內(nèi)鏡技術(shù)走向成熟，相信在未來，根據(jù)不同患者的不同病理特征，進(jìn)行個性化設(shè)計(jì)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，計(jì)算機(jī)輔助或?qū)Ш较乱龑?dǎo)工作通道靶點(diǎn)放置，能被更多外科醫(yī)生所掌握，其適應(yīng)癥也能被逐漸被擴(kuò)大。

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