潘小波　周嫣　鐘愛喜　劉光雪　彭利輝　盧其芳　潘美貞　李榮婷

[摘? ? ? ? ? ?要]? 醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)屬于院校教育階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，兩者目標(biāo)一致，都是培養(yǎng)“會(huì)看病的”且有自主學(xué)習(xí)能力的高層次口腔臨床醫(yī)師?？谇恍迯?fù)科近年來嘗試將研究生培養(yǎng)理念用于口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，即住培醫(yī)師在口腔修復(fù)科輪轉(zhuǎn)期間，口腔修復(fù)科通過靈活多樣的方式進(jìn)行多方面培訓(xùn)，提高受訓(xùn)醫(yī)師的臨床思辨能力、動(dòng)手能力和自主學(xué)習(xí)的能力，取得顯著成效。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 口腔專業(yè)型研究生;培養(yǎng)理念;口腔修復(fù);住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)]? F712? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2018）35-0234-03

完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育應(yīng)由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育（醫(yī)學(xué)院校教育）、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段組成，其中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是重要的環(huán)節(jié)。院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，于2010年在上海首先進(jìn)行試點(diǎn)，2015年在全國推行，近幾年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐步走上了正軌并出臺(tái)了一系列配套文件。在我國，醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)屬于基礎(chǔ)教育階段，分為專業(yè)型和臨床型，旨在增強(qiáng)研究生科研和臨床實(shí)踐能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)或完成院校教育之后，在經(jīng)過認(rèn)可的規(guī)培基地中接受某一學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步提高專業(yè)診療能力，以達(dá)到同質(zhì)化的目的[1-2].專業(yè)型研究生和住培醫(yī)師兩者雖有差別，但同時(shí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)二者在生源、培養(yǎng)目標(biāo)、訓(xùn)練內(nèi)容等方面具有高度一致性[3]。但目標(biāo)一致，都是培養(yǎng)“會(huì)看病的”且有自主學(xué)習(xí)能力的高層次口腔臨床醫(yī)師?，F(xiàn)將口腔修復(fù)科4年來嘗試應(yīng)用口腔專業(yè)型研究生的培養(yǎng)理念于口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中取得的一些體會(huì)，總結(jié)如下。

一、口腔修復(fù)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)理念

研究生教育是高等教育的重要組成部分，是未來社會(huì)高層次人才的主要來源?？谇恍迯?fù)專業(yè)型研究生旨在培養(yǎng)專業(yè)的口腔臨床修復(fù)醫(yī)師的同時(shí)增強(qiáng)學(xué)生的思辨能力和獨(dú)立思考處理問題的能力，以期提高口腔修復(fù)臨床醫(yī)療隊(duì)伍人文精神素養(yǎng)和臨床診療水平為最終目的。因此要求口腔修復(fù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生具備的能力范圍包括基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握、臨床思維的熟悉、創(chuàng)新能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的提升等。我國某些醫(yī)學(xué)院校對(duì)此進(jìn)行界定，認(rèn)為臨床能力包含臨床思維、臨床分析綜合能力、臨床診療能力及臨床操作技能等?？谇恍迯?fù)臨床是一門實(shí)踐性、操作性和專業(yè)性特別強(qiáng)的學(xué)科，在操作前須反復(fù)與患者溝通以取得患者的理解和支持，達(dá)到有效溝通，并且要有風(fēng)險(xiǎn)防范危機(jī)應(yīng)對(duì)能力。因此，口腔修復(fù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力應(yīng)包括臨床實(shí)際操作能力、臨床思辨能力與臨床溝通能力。我科作為口腔修復(fù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生招生培養(yǎng)點(diǎn)已有十余年歷史，有一套比較成熟的培養(yǎng)理念和培養(yǎng)制度?；诳谇恍迯?fù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要求，主要是培養(yǎng)熟練掌握口腔修復(fù)臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)，可獨(dú)立進(jìn)行口腔修復(fù)臨床診療操作能力和擁有較強(qiáng)的臨床思維能力及溝通能力的能解決實(shí)際問題的應(yīng)用型、復(fù)合型、高層次創(chuàng)新思辨人才，讓學(xué)生養(yǎng)成自主終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

二、口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理念及口腔修復(fù)科住培要求

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，主要目的是使醫(yī)學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化同質(zhì)化的要求[4-5]。口腔修復(fù)臨床是一門實(shí)踐性、操作性均很強(qiáng)的二級(jí)學(xué)科，對(duì)醫(yī)生的臨床思辨能力、綜合診療能力、實(shí)踐操作能力和醫(yī)患溝通能力、醫(yī)技溝通能力等都有很高要求。面對(duì)口腔修復(fù)材料學(xué)、生物學(xué)、組織工程學(xué)的迅猛發(fā)展，口腔修復(fù)學(xué)科每年有大量新技術(shù)新材料應(yīng)用于臨床，因此要求學(xué)生除了掌握基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能以外，還要具備終身學(xué)習(xí)的能力。如何培養(yǎng)這種能力是現(xiàn)階段學(xué)習(xí)的主要任務(wù)之一，是口腔住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間亟須提高的技能[6]，在口腔修復(fù)臨床培訓(xùn)中，要求受訓(xùn)醫(yī)師人員能獨(dú)立完成口腔修復(fù)臨床常見疾病、癥狀的診斷、修復(fù)及處理。但因口腔的操作空間和視野均很有限，對(duì)操作者的靈巧及精細(xì)程度要求很高，這就要求在日常的培訓(xùn)中，除了重視理論知識(shí)學(xué)習(xí)，更應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐技能的培養(yǎng)。

三、將口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育理念應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

階段化培訓(xùn)分為四個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段：基本技能培訓(xùn)階段

此階段的教學(xué)重點(diǎn)是以椅旁示教和理論教導(dǎo)為主，幫助受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行初步的臨床和理論的銜接?？剖颐磕晁蛹{的受訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)歷層次、臨床經(jīng)驗(yàn)不盡相同，導(dǎo)致臨床工作能力和學(xué)習(xí)能力差異較大，因此，入科前設(shè)置理論考試和技能考核，可初步了解受訓(xùn)醫(yī)師的實(shí)際思辨能力和操作能力，從而有針對(duì)性地制定培訓(xùn)計(jì)劃，使他們較快適應(yīng)新的工作環(huán)境。入科后首先進(jìn)行為期一周的崗前培訓(xùn)，讓參加培訓(xùn)的醫(yī)師更好地適應(yīng)科室的日常臨床工作[7]。（1）讓受訓(xùn)醫(yī)師熟悉本科各種物品、器械的擺放，臨時(shí)冠的制作、模型制取等基本技能的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，以及口腔修復(fù)臨床常見疾病檢查處理的基本流程，儀器的使用;（2）在帶教老師的指導(dǎo)下通過半個(gè)月至一個(gè)月的一對(duì)一教學(xué)，能夠書寫符合要求的常見病、復(fù)雜病的病歷。這一階段側(cè)重點(diǎn)在于更多采用小講課、椅旁示教、手把手示范、離體牙訓(xùn)練等方式鞏固基礎(chǔ)知識(shí)和培訓(xùn)基本技能。遇到典型病例，帶教老師組織受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行病例觀摩，布置查閱任務(wù)和討論范疇，強(qiáng)化理論知識(shí)的同時(shí)培養(yǎng)臨床思維學(xué)習(xí)能力，結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)以及患者的具體情況制定最佳修復(fù)方案。通過這樣的培訓(xùn)，挖掘受訓(xùn)醫(yī)師的個(gè)人學(xué)習(xí)潛能，使其基礎(chǔ)知識(shí)更為扎實(shí)，同時(shí)進(jìn)一步開拓臨床思維能力，為下一階段的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第二階段：臨床基本能力培養(yǎng)階段

本階段側(cè)重培養(yǎng)口腔修復(fù)臨床受訓(xùn)醫(yī)師實(shí)踐能力，即接診處理病人的能力和人文精神素養(yǎng)的提高。包括疾病的診療，醫(yī)患關(guān)系處理、風(fēng)險(xiǎn)防控和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立接診的目標(biāo)。這是標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)階段，在帶教老師的指導(dǎo)下，通過2～3個(gè)月的教學(xué)，掌握口腔修復(fù)臨床常見疾病及癥狀的診治、處理，初步建立臨床處理問題的能力。本階段的培訓(xùn)，除了鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)、完善接診程序，提升臨床技能，還要教會(huì)他們懂得如何去進(jìn)行有效溝通，包括上下級(jí)以及同事之間的溝通，醫(yī)生與患者的溝通?，F(xiàn)今醫(yī)患矛盾的緊張和突出，不僅僅是因?yàn)楝F(xiàn)階段我國人民醫(yī)療需求大大增長提高，也因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性和局限性使醫(yī)患交流難以達(dá)到有效溝通。指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，注重循證醫(yī)學(xué)，不斷提高和更新自己的臨床知識(shí)和技能。此外，針對(duì)多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師操作流程欠規(guī)范、思維較單一、思辨能力較低的特點(diǎn)，主要采用診療問題解決型PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)模式[8-9]，啟發(fā)和拓展受訓(xùn)醫(yī)師的思維方式，鼓勵(lì)他們提出問題，并進(jìn)行小組討論，將討論結(jié)果與臨床實(shí)際相結(jié)合。一方面帶教老師可選擇典型病例進(jìn)行示教，一對(duì)一指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行患者的檢查診斷，制定治療方案，確認(rèn)后由受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立臨床操作，從而不斷提升臨床技能水平，帶教老師必須把控操作規(guī)范性。另一方面，帶教老師可整合病例行醫(yī)學(xué)模擬，打破受尋訓(xùn)醫(yī)師的思維定向，鞏固理論知識(shí)的同時(shí)擴(kuò)展獨(dú)立思考能力，同時(shí)鼓勵(lì)受訓(xùn)醫(yī)師查閱資料，達(dá)到理論聯(lián)系臨床的目的。

第三階段：提升階段

這一階段的教學(xué)重點(diǎn)在于提升受訓(xùn)醫(yī)師的綜合理論水平、臨床疑難問題的處理能力以及實(shí)際操作的速度和質(zhì)量。針對(duì)第一、第二階段存在的問題，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練，由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不同受訓(xùn)醫(yī)師布置不同任務(wù)，爭取沒有明顯的短板。對(duì)于優(yōu)點(diǎn)有效引導(dǎo)，對(duì)于不足之處加強(qiáng)訓(xùn)練，增加實(shí)踐時(shí)間，以達(dá)到同質(zhì)化的目的。激發(fā)受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高工作能力，使臨床操作規(guī)范化程序化，減少不必要?jiǎng)幼魉鶐淼牟僮鲿r(shí)間過長的問題，高質(zhì)快速地完成操作。

第四階段：自主學(xué)習(xí)階段

與臨床醫(yī)學(xué)相比，口腔醫(yī)學(xué)具有更為明顯的專業(yè)實(shí)踐性特點(diǎn)，如義齒制作等，易導(dǎo)致以提高臨床技能為目的，忽視對(duì)學(xué)生臨床科研能力的培養(yǎng)[10]。臨床科研對(duì)口腔醫(yī)學(xué)研究生有重要意義，有助于他們把握未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢、更新醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)，成長為合格的高級(jí)應(yīng)用型口腔臨床醫(yī)生[11]。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中同樣需要對(duì)受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行科研思維訓(xùn)練。

這一階段貫穿整個(gè)培訓(xùn)過程，教學(xué)重點(diǎn)在于培養(yǎng)受訓(xùn)醫(yī)師的臨床思辨能力和整體觀。帶教老師結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，針對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師在診療過程中存在的“只見樹木，不見森林”的思維局限，以及實(shí)際操作中存在的不當(dāng)之處進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、矯正，引導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，受訓(xùn)醫(yī)師就發(fā)現(xiàn)的問題結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行分析，并通過查閱和篩選國內(nèi)外文獻(xiàn)、資料、書籍等，結(jié)合自身能力和患者情況，在做出正確診斷后幫助患者達(dá)到最優(yōu)的治療效果。在遇到疑難病例時(shí)，完善相關(guān)檢查，就可能的各種修復(fù)設(shè)計(jì)方案及各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)展開思維，引導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師主動(dòng)去獲取需要的理論知識(shí)，用理論指導(dǎo)臨床，用臨床來鞏固或者補(bǔ)充理論?？剖颐吭露ㄆ谡匍_疑難病例討論，通過病例匯報(bào)的形式，運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，鼓勵(lì)受訓(xùn)醫(yī)師主動(dòng)思考問題，提出傳統(tǒng)的修復(fù)治療方案同時(shí)切入國內(nèi)外最新的研究熱點(diǎn)方向，拓展思維。另一方面，利用業(yè)余時(shí)間開展科內(nèi)小講課，帶教老師和受訓(xùn)醫(yī)師穿插進(jìn)行，每周一次，帶教老師主要針對(duì)每周培訓(xùn)過程中存在的不足或缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行講解，同時(shí)就目前國內(nèi)外現(xiàn)狀、動(dòng)態(tài)加以引申;受訓(xùn)醫(yī)師則根據(jù)自己的具體情況擬出相應(yīng)題目，經(jīng)帶教老師審核，查閱文獻(xiàn)，寫成綜述或論文，在小講課上宣講，帶教老師予以點(diǎn)評(píng)，這樣的小講課，2017年培訓(xùn)兩批受訓(xùn)醫(yī)師（每半年一批），安排有58次（帶教老師34次，受訓(xùn)醫(yī)師24次，寫出的綜述或論文24篇，其中有3篇被2018年廣西口腔年會(huì)收錄。由此可顯著提高受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)臨床資料的收集、分析和歸納總結(jié)的能力，幫助他們成為高素質(zhì)的學(xué)習(xí)型臨床一線醫(yī)生。

通過以上四個(gè)階段的培訓(xùn)，使輪轉(zhuǎn)口腔修復(fù)科的受訓(xùn)醫(yī)師將理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，促使他們主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，開拓思維，建立整體的口腔醫(yī)學(xué)觀念，提高了臨床思辨能力和實(shí)際操作能力，拓展了終身學(xué)習(xí)的能力。培訓(xùn)結(jié)果，不僅讓受訓(xùn)醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生成長為一名合格的口腔修復(fù)臨床醫(yī)師，同時(shí)也為他們以后在口腔修復(fù)方面專業(yè)能力的提升打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這才是我們培訓(xùn)的最終目的。

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