王清泉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)DAS介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入、傳統(tǒng)手術(shù)治療惡性膽道梗阻的療效與安全性。方法 回顧性分析2011年2月—2015年2月醫(yī)院收治的姑息治療惡性膽道梗阻患者入組，其中方便選擇傳統(tǒng)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影置管引流手術(shù)對(duì)象76例納入對(duì)照組，同期方便選擇DSA介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）聯(lián)合膽道支架植入術(shù)51例納入觀察組。對(duì)比手術(shù)、引流、住院情況以及預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、引流時(shí)間分別為（34.4±6.5）mL、（17.4±8.6）d，對(duì)照組分別為（51.4±8.3）mL、（22.8±8.4）d，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1周總膽紅素下降幅度、黃染控制時(shí)間、術(shù)后1周KPS評(píng)分、支架通暢時(shí)間分別為（46.6±15.6）%、（4.7±1.5）d、（72.5±11.5）分、（6.2±0.5）個(gè)月、（5.6±13.5）個(gè)月、對(duì)照組分別為（33.8±12.9）%、（7.5±1.8）d、（70.2±13.6）分、（5.8±0.3）個(gè)月、（4.6±12.5）個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率為54.9%，低于對(duì)照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 DSA介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）聯(lián)合膽道支架植入術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，引流、降黃效果更好，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 惡性膽道梗阻；DSA介導(dǎo)；經(jīng)皮肝穿膽道引流；膽道支架植入

[中圖分類號(hào)] R442 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（a）-0043-04

The Safety and Efficacy of DSA-mediated Percutaneous Transhepatic Bile Duct Drainage（PTBD） Combined with Biliary Stent Implantation and Traditional Surgery in the Treatment of Malignant Biliary Obstruction

WANG Qing-quan

Department of General Surgery， Lubei High and New Technology Development Zone Peoples Hospital， Binzhou， Shandong Province， 251900 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the efficacy and safety of DAS-mediated PTBD combined with biliary stent implantation and traditional surgical in treatment of malignant biliary obstruction. Methods From February 2011 to February 2015， the data of palliative treatment of malignant biliary obstruction were retrospectively analyzed. Among them， 76 cases were treated by endoscopic retrograde cholangiopancreatography， and were included in the control group. At the same time， 51 patients with percutaneous transhepatic bile duct drainage （PTBD） and biliary tract stent implantation were convenient selected and were divided into observation group， comparison of surgery， drainage， hospitalization and prognosis， complications occurred of the two groups. Results The blood loss， drainage time in observation group were （34.4±6.5）mL，（17.4±8.6）d， control group were （51.4±8.3）mL， （22.8±8.4）d， the observation group was better than the control group and the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. 1 week after the reduction of total bilirubin， stained yellow control time， postoperative 1 week KPS score， stent patency of observation group were （46.6±15.6）%， （4.7±1.5）d， （72.5±11.5）points， （6.2±0.5）months， （5.6±13.5）months， control group were （33.8±12.9）%， （7.5±1.8）d， （70.2±13.6）points， （5.8±0.3）months， （4.6±12.5）months， there was significant difference between the two groups （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 54.9%， which was lower than that of the control group（72.4%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion DSA-mediated percutaneous transhepatic bile duct drainage（PTBD） combined with biliary stent implantation is more effective than traditional surgery， which has good effect in drainage and strained yellow dropping， and can reduce the risk of complications.

[Key words] Malignant biliary obstruction； DSA-mediated； Percutaneous transhepatic bile duct drainage； Biliary stent implantation

惡性膽道梗阻（MBO）是指膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等惡性腫瘤侵犯以及壓迫肝外膽道引起膽汁淤積引起黃染、高膽紅素血癥等一系列臨床表現(xiàn)與病理表現(xiàn)的疾病[1]。手術(shù)是治療惡性腫瘤的唯一根治方法，但大多數(shù)無法耐受，僅10%～20%的患者可采用手術(shù)切除，采用姑息治療非常必要，否則可能會(huì)導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重下降，無法引流者平均生存期不足3個(gè)月，而通暢引流者平均生存期可延長(zhǎng)到6～7個(gè)月[2]。對(duì)于惡性膽道梗阻治療姑息治療包括傳統(tǒng)引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)（PTCT）、自膨金屬支架（SEMS）。該次研究采用對(duì)比分析，對(duì)2011年2月—2015年2月該院收治的76例惡性膽道梗阻患者進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)DAS介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入、傳統(tǒng)手術(shù)治療惡性膽道梗阻的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，醫(yī)院收治的姑息治療惡性膽道梗阻患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②經(jīng)B超、CT/MRI等影像學(xué)檢查，病理穿刺活檢證實(shí)原發(fā)的惡性腫瘤引起的惡性膽道梗阻；③喪失根治治療機(jī)會(huì)，選擇姑息治療；④可以耐受；⑤臨床資料完整；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲，>85歲；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及凝血功能障礙等禁忌證；③生存時(shí)間<3個(gè)月；④頑固性腹水以及肝臟衰減。其中方便選擇傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)象76例，納入對(duì)照組，其中男50例、女26例，年齡（58.0±11.4）歲。病因：膽管癌42例，胰腺癌20例，膽囊癌14例。梗阻部位：低位梗阻47例，高危梗阻29例?？ㄊ显u(píng)分（68.8±22.1）分。術(shù)前總膽紅素水平（251.4±75.1）μmol/L。狹窄長(zhǎng)度（4.4±1.1）cm。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移25例，術(shù)后化療26例。同期方便選擇DSA介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）聯(lián)合膽道支架植入術(shù)51例，納入觀察組，其中男34例、女17例，年齡（59.2±10.5）歲。病因：膽管癌27例，胰腺癌13例，膽囊癌11例。梗阻部位：低位梗阻30例，高危梗阻21例?？ㄊ显u(píng)分（67.5±17.5）分。術(shù)前總膽紅素水平（247.1±89.5）μmol/L。狹窄長(zhǎng)度（4.5±1.0）cm。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19例，術(shù)后化療18例。兩組對(duì)象性別、病因、梗阻部位、卡氏評(píng)分、術(shù)前總膽紅素、平均狹窄長(zhǎng)度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及術(shù)后化療等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前對(duì)癥治療，1周內(nèi)保肝、維生素K糾正凝血，輸注人血紅蛋白糾正營(yíng)養(yǎng)不良，充分的術(shù)前評(píng)估。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，十二指腸鏡操作，乳頭括約肌切開術(shù)，造影指導(dǎo)下顯示膽管狹窄部位，采用8-10F擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張，防治塑料支架置于膽道狹窄部位引流膽汁。術(shù)后檢測(cè)生命體征，給予抗感染、降黃等對(duì)癥支持治療，記錄膽汁引流情況，必要時(shí)進(jìn)行抗生素沖洗引流，每日引流管<50 mL，則拔出引流管。

1.2.2 觀察組 DSA介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)。①經(jīng)皮肝穿刺膽道造影：平臥，全程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，消毒右季肋區(qū)，固定右上肢于后腦，DSA透視定位，右側(cè)腋中線第8～9肋入針，2%利多卡因局麻，21G穿刺針刺入肝臟，針尖指向第11胸椎上緣，距2～3 cm停止入針，退出針芯，配置碘海醇注射液，邊注射邊穿刺，直至肝內(nèi)膽管顯影，回抽見膽汁引流，送入微導(dǎo)絲，送入擴(kuò)張鞘，注入造影劑，顯示狹窄部位上端，送入超滑導(dǎo)絲，引入4F單彎導(dǎo)管，導(dǎo)絲探尋狹窄段，造影顯示梗阻狹窄部位下端，準(zhǔn)確的判斷梗阻段。選擇性進(jìn)行膽道狹窄消融，擴(kuò)張導(dǎo)管。②球囊擴(kuò)展、植入支架：將導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管，將梗阻病變位于梗阻中斷，維持10～30 s，反復(fù)數(shù)次，根據(jù)梗阻部位、長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)的自膨式金屬支架，兩端超過梗阻段1 cm以上，造影見膽道通暢，留置外引流管。術(shù)后處理與對(duì)照組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后1周總膽紅素下降幅度，黃染控制時(shí)間，術(shù)后1周KPS評(píng)分，支架通暢時(shí)間，生存時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況、引流與住院情況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、引流時(shí)間低于分別為（34.4±6.5）mL、（17.4±8.6）d，對(duì)照組分別為（51.4±8.3）mL、（22.8±8.4）d，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 療效指標(biāo)

觀察組術(shù)后1周總膽紅素下降幅度、黃染控制時(shí)間、術(shù)后1周KPS評(píng)分、、支架通暢時(shí)間分別為（46.6±15.6）%、（4.7±1.5）d、（72.5±11.5）分、（6.2±0.5）個(gè)月、（5.6±1.2）個(gè)月、對(duì)照組分別為（33.8±12.9）%、（7.5±1.8）d、（70.2±13.6）分、（5.8±0.3）個(gè)月、（4.6±1.5）個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率為54.9%，低于對(duì)照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前，針對(duì)惡性梗阻性黃疸膽道引流方法較多，該次研究對(duì)比了傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下置管引流、DSA介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)。

從手術(shù)、引流、住院情況來看，DSA介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)術(shù)中出血量（34.4±6.5）mL、引流時(shí)間（17.4±8.6）d低于對(duì)照組（P<0.05），提示其創(chuàng)傷更輕，在介導(dǎo)下穿刺引流，創(chuàng)傷小，引流時(shí)間短，不同學(xué)者調(diào)查結(jié)果存在較大的差異，引流時(shí)間與患者的病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切[2-3]。介導(dǎo)下引流置管相較于手術(shù)后引流，難度相對(duì)更小，而姑息性有一定的難度，手術(shù)引流對(duì)于梗阻嚴(yán)重較嚴(yán)重的患者引流效果并不理想，盡管近期并發(fā)癥少，可有效、迅速的緩解膽道梗阻，但不容易發(fā)現(xiàn)支架堵塞，重復(fù)手術(shù)率較高[3]。從該次療效來看，觀察組術(shù)后總膽紅素下降幅度（46.6±15.6）%、支架通暢時(shí)間（6.2±0.5）月高于對(duì)照組，黃染控制時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05），DSA介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入效果更理想，對(duì)患者的耐受要求較低，能夠解決膽汁生理學(xué)流向問題，同時(shí)恢復(fù)速度快。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，能夠明顯提升生存質(zhì)量[4]。

需注意的是，該次研究未得出兩組對(duì)象生存時(shí)間存在差異的結(jié)論，這可能與納入對(duì)象分期較晚、病情比較嚴(yán)重有關(guān)[5-6]。一項(xiàng)研究顯示，膽道單支架植入并外側(cè)引流TBIL下降水平更高，而從生存時(shí)間來看，膽道雙支架植入的生存時(shí)間（355.00±22.21）d遠(yuǎn)高于其他引流方式，患者生存時(shí)間往往在12個(gè)月內(nèi)，不同手術(shù)對(duì)生存質(zhì)量、生存時(shí)間的影響差異較大，需要考慮患者的病情，考慮患者的需求選擇合適的治療方式[7]。預(yù)計(jì)生存期越長(zhǎng)，DSA介導(dǎo)下PTBD聯(lián)合膽道支架植入的優(yōu)勢(shì)更為明顯。需注意的是，介導(dǎo)下PTBD下還聯(lián)合消融治療，能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫原性及機(jī)體的抗腫瘤免疫力，改善膽道的通暢性。該文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，

觀察組術(shù)中出血量、引流時(shí)間低于分別為（34.4±6.5）mL、（17.4±8.6）d，對(duì)照組分別為（51.4±8.3）mL、（22.8±8.4）d，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1周總膽紅素下降幅度、黃染控制時(shí)間、術(shù)后1周KPS評(píng)分、支架通暢時(shí)間分別為（46.6±15.6）%、（4.7±1.5）d、（72.5±11.5）分、（6.2±0.5）個(gè)月、（5.6±13.5）個(gè)月、對(duì)照組分別為（33.8±12.9）%、（7.5±1.8）d、（70.2±13.6）分、（5.8±0.3）個(gè)月、（4.6±12.5）個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率為54.9%，低于對(duì)照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。陳斌等[8]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、引流時(shí)間低于分別為（34.4±6.5）mL、（1.5±0.5）h、（17.4±8.6）d、（7.6±1.4）d，對(duì)照組分別為（51.4±8.3）mL、（1.7±0.4）h、（22.8±8.4）d、（8.0±2.0）d，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與該文具有相似之處。

近年來，放射性支架、光動(dòng)力治療、基因治療都開始應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步提高了惡性膽道梗阻的療效，有條件的醫(yī)院可嘗試聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，DSA介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）聯(lián)合膽道支架植入術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，引流、降黃效果更好，還可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李明武，殷占新，韓國(guó)宏.經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（10）：877-880.

[2] 簡(jiǎn)乾洪，鄭方榮，宋俊峰，等.惡性膽道梗阻介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（24）：3373-3375.

[3] 李海淵，李建新.惡性梗阻性黃疸兩種膽管處理方法效果比較[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（7）：727-729.

[4] 楊海，高萬勤，段曉培.改良經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)治療UMBO的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（23）：112-113.

[5] 艾寧，李智崗，李順宗，等.惡性高位梗阻性黃疸的介入療效評(píng)價(jià)及引流方式選擇[J].世界華人消化雜志，2013，21（31）：3429-3434.

[6] 張國(guó)輝，程艷，李娟，等.彩超引導(dǎo)下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應(yīng)用與分析[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13（2）：52-54.

[7] 吳勇超，榮小翠，武中林，等.不同膽道引流方式對(duì)高位惡性膽道梗阻療效的影響[J].腫瘤防治研究，2017（2）：133-137.

[8] 陳斌，謝宗貴，毛延發(fā)，等.可攜帶～（125）I粒子的膽道引流導(dǎo)管的研制報(bào)告[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（2）：154-157.

（收稿日期：2017-11-04）