李曉紅
[摘要] 濕邪為病,其性重濁黏膩,膠著難祛,所以濕邪為患,多呈現出癥狀纏綿、遷延不愈、變化較緩的慢性病特征。內濕證是機體由于臟腑功能失調導致濕邪積聚于體內的證候,可見于人體各個系統(tǒng)。筆者在臨床中發(fā)現內生濕邪已成為許多臨床常見病尤其是內分泌疾病中的首要致病因素,主導著這些疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸,只是感邪途徑少異,受侵臟腑不同而已。該文亦旨在使用中醫(yī)辨證和辨病相結合的方法探討部分臨床常見病從“濕”論治的治法和用藥。
[關鍵詞] 內生濕邪;代謝性疾?。唤Y石類疾病;慢性腎臟疾病;內分泌疾?。宦云⑽讣膊?/p>
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742(2018)02(a)-0193-03
Application of the Theory of Endoscopic Pathogenesis in the Diagnosis and Treatment of Clinical Common Diseases
LI Xiao-hong
Endocrinology Department, Beijing Tongrentang TCM Hospital, Beijing, 100051 China
[Abstract] Dampness evil disease, that its nature is thick sticky and too adhesive to dispel difficultly. So dampness evil for disease mostly shows lingering, delayed healing, slow changes symptoms in chronic disease characteristics. The internal moisture syndrome is the syndrome of the body due to the dysfunction of the viscera, which results in the accumulation of dampness in the body, which can be found in various systems of the body. The author found that endogenous origin in clinical has become the primary pathogenic factor in many clinical common disease, especially the endocrine disease, dominated the occurrence, development and outcome of these diseases, just feeling less evil ways, invaded viscera is different. This paper also aims to investigate the treatment for clinical common diseases using the method of TCM syndrome differentiation and disease combined from the theory of endogenous dampness.
[Key words] Endogenous dampness; Metabolic diseases; Calculous diseases; Chronic kidney diseases; Endocrine diseases; Chronic spleen and stomach disease
“濕”邪為六淫致病邪氣,既可為外邪侵襲,也可由內而生。內濕證是機體由于臟腑功能失調導致濕邪積聚于體內的證候。濕為陰邪,其性濡潤,有來緩去遲的特點。濕邪的積浸與聚集,隱匿性強,人多不覺,內濕的蘊積多數在臟腑功能失調或陽氣不足之后,漸漸匯集,初起無明顯不適,往往要經年累月才會出現較嚴重的癥狀,患者經常無法說出準確的發(fā)病時間。內濕證可見于人體各個系統(tǒng),在內、外、婦、兒各科均可遇見,內濕的形成與發(fā)病在現代研究中早已證實[1-2]。
1 內濕產生的病因病機
①飲食不節(jié),脾運失調:內濕的發(fā)生與飲食習慣和生活方式有著密切關系。脾胃為倉廩之本,消化水谷,谷消則脈道乃行,水化則其血乃成,四旁得以灌溉。如若飲食不節(jié),過食肥甘,嗜食厚味,食滯難化,或過飲寒涼,損傷脾胃,脾運失司,清濁不泌;或脾虛又恣食肥甘厚味,脾運呆滯,食滯不化精微反致濕邪內生。正如張景岳所說:“有濕從內生者,以水不化氣,陰不從陽而然也,由于脾胃之虧敗?!?/p>
②先天不足或勞倦損傷,腎氣虛損,氣化開闔失司:人體水液代謝過程中,各臟腑形體官竅代謝后產生的濁液,通過三焦水道下輸于腎,在腎氣的蒸化作用下,開闔有節(jié),升清降濁有序;清者再由脾氣的轉輸作用上騰于肺,重新參予水液代謝;濁者則化為二便排出體外??梢?,只有腎陰腎陽協(xié)調平衡,腎氣的氣化開闔和推動作用發(fā)揮正常,升清降濁功能才能得以有效調控。如若腎臟虧虛,腎之氣化開闔和推動功能障礙,不能勝任升清降濁之職,致使?jié)彡幉唤?,留滯體內,形成內濕之致病邪氣。誠然,腎的降濁功能失常與脾的生濕病理變化還存在互相影響的關系。因脾虛生濕太過,不能化精納腎,腎虛降濁不及,濕濁內盛而困脾,脾腎兩傷,致使病邪得以竊居體內,反復作祟[3]。
2 以內濕為主要致病因素的臨床常見病
2.1 代謝性疾病
2.1.1 痛風(高尿酸血癥) 從基本病機出發(fā),該病的治療大法應為健脾益腎、利濕解毒,可參考使用甘露消毒丹合四妙丸,以瓜蔞、浙貝母、焦山楂、澤瀉、茯苓、木瓜、豨薟草、蒼術、生薏苡仁、土茯苓、川牛膝、杜仲、桑寄生為基本方隨癥加減。毒瘀阻絡及關節(jié)僵腫變形者,加川芎、穿山龍、王不留行、全蝎、蜈蚣、地龍、三七、徐長卿、穿山甲等宣通臟腑、貫徹經絡之品;脾腎兩虛甚者,加黃芪、黨參、熟地黃、酒萸肉、仙茅、巴戟天[4-6]。
2.1.2 高脂血癥 高脂血癥是冠心病、腦中風等心腦血管疾病的獨立危險因素,與肥胖、脂肪肝、高血壓、高血糖及衰老等病變亦有密切關系[7-9]。脂膏本是人體的精微物質,由水谷所化生,適量則為正,多則為害。若飲食不節(jié),或攝入過多,或嗜食肥甘,脾胃運轉排泄不及,則脂膏積而為害,發(fā)為高脂血癥。另一方面,年高體弱,臟腑功能下降,使氣血運行不暢,津液失于氣化,而從濁化濕生痰,浸淫脈道,以致濕濁內阻,蓄積成毒,形成高脂血癥。該病乃本虛標實之證,本虛為脾腎氣虛,標實為濕毒滯留,濕瘀互結。治療時應分清標實和本虛的輕重緩急進行標本同治。
一般來說,許多體質較強壯的中青年患者初期并無明顯癥狀,但某些生化指標已經升高,此時以濕毒痰瘀的邪實證為主,重在化濕、祛瘀、解毒,參考使用方劑為蒿芩清膽湯,以茵陳、金錢草、虎杖、姜黃、瓜蔞、浙貝母、大黃、焦山楂(夾瘀者改用生山楂)、雞內金、陳皮、茯苓、絞股藍、三七為基礎方,隨癥加減。若年高體虛,則宜補虛祛邪并重,以補為通,使用補腎健脾、化濁通絡之法,參考方劑為六味地黃丸合補陽還五湯,可以黃芪、黨參、茯苓、白術、熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、桑寄生、地龍、川芎、遠志、石菖蒲、焦山楂為基礎方,隨癥加減。
2.1.3 糖尿病 糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇,一般認為其病機主要為“陰虛為本,燥熱為標”,治療側重于滋陰清熱。但根據臨床所見,由于飲食結構、生活方式等的變化,糖尿病的陰虛癥狀并不明顯,反而與內生濕毒關系密切。臨床所見之2型糖尿病患者凡是血糖控制不良者,亦大多表現出舌苔白膩或黃膩,脈弦滑或滑數的舌苔脈象。所以筆者認為,對糖尿病血糖控制不良者,治“濕”當為調節(jié)血糖、改善臨床癥狀的關鍵所在。根據病證寒熱虛實的偏重和兼夾證的不同,可綜合運用清熱利濕、芳香化濕、健脾化濕、養(yǎng)陰祛濕、祛濕通絡、溫腎泄?jié)岬炔煌闹螡穹椒?,參考使用方劑為局方甘露飲,以梔子、黃芩、黃連、生地、茵陳、金錢草、蒼術、佩蘭、遠志、焦山楂、雞內金、茯苓、葛根、天花粉、麥冬、天冬、石斛為基礎方,隨癥加減。
2.2 結石類疾病
結石的形成與飲食習慣密切相關,為體內濕熱熏蒸的病理產物,常見的主要是膽結石和腎結石。結石既是病理產物,也是新的致病因素,易阻遏氣血、損傷脈絡而出現疼痛、出血的癥狀。故結石類疾病治療的基本原則為清熱利濕,緩急止痛,參考使用方劑為茵陳蒿湯合芍藥甘草湯,可以茵陳、金錢草、海金沙、雞內金、茯苓、澤瀉、梔子、白芍、甘草、延胡索為基礎方,膽結石者加柴胡、枳殼、黃芩、川芎、三七,腎結石者加車前子、黃柏、杜仲、桑寄生,并隨癥加減。
2.3 慢性腎臟疾病
根據臨床所見,慢性腎臟病并非如前人所述之單純腎虛之論。慢性腎臟疾病的中醫(yī)病機當以脾腎兩虛為本,濕毒侵淫、毒瘀阻絡為標。脾腎兩虛,則水氣不化,清濁不分,升降失常,故濕毒侵淫,癥見少尿甚或無尿、肢體面目浮腫、嘔惡納呆、肢體困重;濕毒久而致瘀,致濕毒瘀互結,阻于脈絡。正虛、濕毒和瘀血,三者相互影響,互為病因,形成惡性循環(huán),使病情纏延難去。因此,慢性腎臟疾病的治療當以補益脾腎、祛濕解毒、化瘀通絡的基本治法貫穿始終,并可根據病情的發(fā)展變化階段性地側重于某一方面。參考使用方劑為實脾飲合濟生腎氣丸,可以黃芪、黨參、茯苓、白術、熟地黃、山茱萸、山藥、芡實、、陳皮、木瓜、遠志、佩蘭、石菖蒲、澤瀉、車前子、川牛膝、益母草、川芎、地龍為基礎方、隨癥加減[10]。
2.4 內分泌疾病
以多囊卵巢綜合征為代表:多囊卵巢綜合征是內分泌紊亂所致的一系列綜合臨床癥狀,是內分泌科的常見病和代表性疾病。總的來說,內分泌紊亂類疾病的中醫(yī)病因離不開“濕”和“瘀”兩個致病因素,且以濕熱內蘊和瘀血阻絡為其基本病機。故作為代表性疾病,多囊卵巢綜合征的治療當以清熱利濕、活血通絡為治療大法。參考使用方劑為瓜石湯合血府逐瘀湯,以生地、黃芩、瓜蔞、浙貝母、遠志、茯苓、焦山楂、石斛、柴胡、枳殼、桃仁、紅花、當歸、川牛膝、川芎、益母草、澤蘭、王不留行為基礎方,隨癥加減。
2.5 慢性脾胃疾病
內生濕邪在脾胃疾病中主要存在兩種基本病機:一是濕邪困脾;二是脾虛濕困。治療方法可以做出如下概述:①芳香化濕 該方法常用在脾胃病濕濁內蘊無明顯熱象,舌苔呈現為白厚膩之時。此時脾為濕邪所困,中焦氣機不利,治療當以調暢中焦氣機為主,故所用中藥通常是辛溫芳香、善行善走之品,如藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻、石菖蒲等,代表方劑為藿香正氣散。②清熱利濕 內濕停滯時間過長通常會郁而化熱。此時患者舌頭顏色通常會泛紅、舌苔通常是黃膩或黃白膩。因為濕熱糾結,故應利濕與清熱兼顧。但要注意不能過用苦寒藥物,因濕為陰邪易傷陽氣,所以苦寒藥物可會使陽氣損傷,故此治療期間通常會采用清熱化濕之法治之,藥物多選用茵陳、金錢草、瓜蔞、浙貝、木瓜等。③健脾祛濕 不管是外濕還是內濕,都會對脾臟的運化功能造成不同程度的影響,該類患者舌苔一般是膩而水滑,在治療期間不能忽視脾虛的病機。正因如此,在濕邪致病后期或有脾虛表象之時,健脾應演變成一個重要規(guī)則。健脾過程中津液運行順暢性將會有所保障,為祛除濕邪目標的達成提供有利條件。在上述過程中通常會采用性質溫和之健脾祛濕藥,常見的有黨參,茯苓,炒苡仁、炒白術等,但是禁止服用滋膩食品。部分患者有些病程相對漫長,虛寒表象顯著,外加舌質暗淡,苔薄水滑,則應考慮是濕傷腎陽,需參照患者對癥處理。
3 臨床總結
在治療用藥上,內濕之證當以調暢氣機為第一要義,取通、化、滲之法治之,并以“通”為首要。
“通”即宣通三焦氣機,調理脾胃升降。常用藥物有柴胡、大腹皮、桔梗、苦杏仁、木香、浙貝母、萊菔子、白蔻仁等,代表方劑為甘露消毒丹。
“化”即促進濕邪的轉化?;蚍枷慊S盟幬镉修较?、佩蘭、石菖蒲、白豆蔻、砂仁等,以藿香正氣散為代表方劑;或溫而化之,常用藥物有附子、干姜、肉桂、烏藥、白術、蛇床子等,以甘姜苓術湯為代表方劑;或清而化之,常用藥物有黃芩、黃連、黃柏、龍膽、苦參等,以黃連解毒湯為代表方劑。
“滲”為促進濕邪從小便的排泄。或甘淡滲濕,常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前草、滑石、通草等,以五淋散為代表方劑;或清熱利濕,常用藥物有茵陳、金錢草、萹蓄、瞿麥、海金沙、石韋、萆薢等,以八正散為代表方劑。
另外,治療內濕之證,藥量不宜過大,藥味不可過多過雜,量大藥雜味厚氣雄,難以運化,脾胃不傷于病而傷于藥。臨床成方亦要注意保證整個方藥的辛散流動之性,不可過度使用酸澀收斂及滋膩壅滯之品,以防阻礙氣機、助濕生痰,同時又因治濕之藥多燥而善走,久用須防傷陰耗氣,治療過程需隨時注意固護氣陰[11-14]。
4 總結和展望
“濕”邪致病包括外感和內生。外感濕邪多因久居陰冷潮濕之地而起病,內生濕邪多因脾胃受損、三焦氣機不利而產生。
隨著社會的發(fā)展,人們的居處環(huán)境、工作條件得到了極大的改善,身體素質有了明顯的提高,抵御外邪的能力也明顯增強,臨床上外濕致病的病癥明顯減少。但同時由于生活節(jié)奏的加快,性格急躁,憂郁,過嗜茶酒、冷飲等損傷脾胃、阻遏三焦氣機而導致內生濕邪致病的病證則不斷增多,這也是濕證論在現代臨床上的發(fā)病學特點。
濕性彌漫無形,無處不到,內而臟腑,外而軀體,四肢百骸、肌肉皮膚,均可侵犯,所以濕邪兼夾證多,很多內科雜病的患者所述癥狀甚至明顯呈現出支離瑣碎的特點,我們所要做的就是抓住主癥,因勢利導,準確辨出濕邪內蘊之證,即可撥云見日,使疾病的治療漸次明朗。
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(收稿日期:2017-11-06)