蘇 鄒 丁 迎 陳婷婷 徐 寅 王程強

帕利哌酮緩釋片是一種新型抗精神病藥物，主要是通過拮抗多巴胺D2受體和5羥色胺受體，用于治療精神分裂癥［1］。但是帕利哌酮的治療窗較窄，不同患者對該藥的有效劑量及不良反應的差異很大。檢測血藥濃度可以指導調整藥物劑量，從而提高用藥的有效率及安全性。

有研究顯示，鋅指蛋白804A基因（ZNF804A）多態(tài)性與精神分裂癥易感性及抗精神病藥物療效有著密切的關系［2］。ZNF804A基因可以控制突觸形成、神經(jīng)突增生、神經(jīng)元遷移，該基因在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中起著重要的作用［3］。ZNF804A基因能夠調控精神分裂癥相關基因的表達，如多巴胺D2受體、兒茶酚胺氧化甲基轉移酶（COMT）、磷酸二脂酶 4B（PDE4B）基因［4］。因此，本研究初步探討ZNF804A rs1344706基因多態(tài)性在漢族精神分裂癥患者的分布，以及對帕利哌酮血藥濃度的影響，為臨床的合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月～2016年1月在武漢市第二精神病醫(yī)院門診就診的漢族精神分裂癥患者。納入標準：（1）符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）關于精神分裂癥的診斷標準，均由兩名精神科主治或以上醫(yī)師共識診斷；（2）原籍湖北，漢族人群；（3）陽性和陰性綜合征量表（PANSS）總分≥60分；（4）年齡18～60歲，性別不限；（5）病程1個月以上、5年以下首發(fā)或復發(fā)精神分裂癥患者；（6）停用抗精神藥物1周。排除標準：（1）利培酮、帕利哌酮過敏者；（2）重大或慢性軀體疾病，神經(jīng)系統(tǒng)或其他精神障礙患者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）藥物或酒精依賴患者。共入組患者106例，其中男60例，平均年齡（36.88±8.81）歲，平均體質量（54.34±10.08）kg；女46例，平均年齡（38.00±5.90）歲，平均體質量（55.65±10.95）kg。本研究經(jīng)武漢市第二精神病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者口服帕利哌酮緩釋片（規(guī)格為每片3 mg，國藥準字 J20140068）。初始劑量為6 mg／d，以后根據(jù)需要調整劑量至9～12 mg／d。治療過程中，不合用其他抗精神病藥物。若患者出現(xiàn)不良反應，可酌情使用鎮(zhèn)靜催眠藥。所有患者在服藥2周后，體內(nèi)帕利哌酮血藥濃度已達到穩(wěn)態(tài)。于次日清晨空腹抽取靜脈血，EDTA抗凝，離心10 min后，應用全自動藥物濃度分析儀（德國西門子公司），采取酶放大免疫法檢測帕利哌酮血藥濃度。每份樣本測2次，取平均值。

1.2.2 DNA提取與基因多態(tài)性分析 采用DNA試劑盒（上海天根生物有限公司），依說明書提取全基因組DNA。聚合酶鏈擴增反應-限制性長度片段多態(tài)性（PCR-RFLP）技術檢測ZNF804A rs1344706位點的多態(tài)性。引物由上海生物工程公司合成，引物名F：序列5’-3’（GAATCTAGAGTCATGCAGG）；引物名 R：序列5’-3’（CAAGTTATTCTCTAGAGTCC）。DNA擴增 PCR總體積為25μl：DNA模板2μl，上下游引物各1μl，dNTP 3μl，10×PCR緩沖液 5μl，Taq酶 0.3μl，Mgcl23μl，加 ddH2O至25μl。PCR反應條件：96℃預變性 4 min，94℃ 40 s，60℃ 30 s，70℃ 30 s，30個循環(huán)，72℃10 min，40℃保存。擴增產(chǎn)物片段為250 bp。所有PCR產(chǎn)物采用直接測序方法檢測ZNF804A rs1344706多態(tài)性，該步驟由上海生工有限公司完成。1.2.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。計量資料的正態(tài)性檢驗用Kolmogorov-Smirnov檢驗，正態(tài)分布資料采用x±s表示。通過單因素方差分析比較不同基因型血藥濃度。通過多元線性回歸分析患者性別、年齡、體質量、日劑量、遺傳多態(tài)性對帕利哌酮血藥濃度的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 哈迪－溫伯格平衡檢測（Hardy-weinberg） 精神分裂癥患者ZNF804A rs1344706基因型分布符合哈迪-溫伯格平衡。不同基因型患者性別、年齡、體質量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同基因型漢族精神分裂癥患者基本情況

2.2 基因多態(tài)性與帕利哌酮血藥濃度的相關性分析

不同基因型患者日劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ZNF804A rs1344706不同基因型對應的血藥濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（F＝6.442，P＝0.002），進一步兩兩比較，TT型血藥濃度低于GG型、GT型（P＜0.05）。見表 2。

表2 基因多態(tài)性對帕利哌酮標準化血藥濃度的影響（x±s）

2.3 多元線性回歸分析帕利哌酮血藥濃度的影響因素 通過多元線性回歸分析患者性別、年齡、體質量、日劑量、ZNF804A rs1344706G／T多態(tài)性對帕利哌酮血藥濃度的影響，結果顯示性別、日劑量、ZNF804A rs1344706G／T多態(tài)性均是影響帕利哌酮血藥濃度的影響因素（adjR2＝0.369，P＝0.000）。見表3。

表3 多元線性回歸分析帕利哌酮血藥濃度

3 討論

精神分裂癥病因及機制未明，目前已提出神經(jīng)遞質失 調［5］、基因因 素［6］、神 經(jīng) 發(fā) 育 假 說［7］等 機制。ZNF804A基因與神經(jīng)發(fā)育假說密切相關［8］。ZNF804A基因由4個外顯子和3個內(nèi)含子組成，編碼了一個C2H2型鋅指結構蛋白804A。ZNF804A是一種轉錄因子，可以與COMT核染色質啟動子區(qū)域直接作用，從而上調COMT基因的表達［9］。COMT是一種兒茶酚胺代謝酶，也是中樞神經(jīng)元外多巴胺降解酶［10］。COMT的缺乏往往導致多巴胺水平改變。因此，ZNF804A基因與多巴胺水平有著密切的關系。ZNF804A基因可能會上調COMT基因，最終導致多巴胺D2受體、磷酸二脂酶4B（PDE4B）基因轉錄的減少。PDE4B減少，可以提高NMDAR介導的信號通路中的CAMP，從而發(fā)揮抗抑郁作用［11］。有研究顯示，rs1344706位點中等位基因（T）與ZNF804A mRNA的高表達相關，但在等位基因表達分析中發(fā)現(xiàn)其SNP不是導致其高表達的原因［12］。而且，在妊娠中期的胎腦組織中發(fā)現(xiàn)，等位基因（T）導致了ZNF804A基因表達的減少［13］。通過多元回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)TT基因型患者血藥濃度低于GG型、GT型。其原因可能是等位基因（T）導致了ZNF804A基因表達的減少，從而抑制COMT基因的表達，導致多巴胺D2受體、磷酸二脂酶4B（PDE4B）表達量增多。說明TT型可能需要更多的劑量才能取得療效，與已有文獻結果一致［14］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者的性別、日劑量對血藥濃度有影響。隨著劑量的增加及服藥時間的延長，帕利哌酮血藥也隨著增加，與已有文獻結果一致［15］。多元線性回歸分析顯示：以男性賦值為1，女性賦值為2，在相同劑量下女性的血藥濃度高于男性。其原因可能與女性體內(nèi)的雌激素有關。有臨床研究表示，雌激素聯(lián)合氟哌啶醇治療精神分裂癥優(yōu)于安慰組［16］。動物實驗也證實，雌激素在治療精神分裂癥可能有臨床意義［17］。還有可能與女性脂質腔隙大，更容易蓄積脂溶性抗精神病藥物，導致藥物消除半衰期延長。

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