孫鳳環(huán)

精神分裂癥病程多遷延、復(fù)發(fā)率高，因疾病所帶來的社會(huì)功能衰退，行為退縮，認(rèn)知功能障礙，生活質(zhì)量下降等，對(duì)家庭及其社會(huì)影響較大。而認(rèn)知功能障礙對(duì)患者的家庭及社會(huì)功能影響損害較大，直接關(guān)系到疾病的預(yù)后和回歸［1］。目前精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)使用的非典型抗精神病藥物治療，對(duì)改善患者認(rèn)知功能缺陷的效果多不理想［2］。非藥物治療是當(dāng)前精神科臨床積極倡導(dǎo)的一種治療模式［3］，本研究旨在探討在藥物治療基礎(chǔ)上使用非藥物治療對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7月～2017年7月在聊城市精神衛(wèi)生中心住院的恢復(fù)期精神分裂癥患者共130例，研究組和對(duì)照組各65例，遵循患者本人和家屬知情同意的原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中精神分裂癥恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～59歲；（3）初中以上文化程度，能配合并獨(dú)立完成問卷；（4）無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；（5）恢復(fù)期患者；（6）無嚴(yán)重軀體疾病，四肢活動(dòng)無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病；（2）嚴(yán)重衰退者；（3）自知力缺乏。共入組130例，研究過程中，無脫落病例。研究組65例，其中男37例，女28例；平均年齡（33.30±5.44）歲；初中及以下 23例，高中及中專28例，大專及以上14例；平均病程（6.00±3.04）年；服用經(jīng)典抗精神病藥物28例，新型抗精神病藥物32例，兩者合用5例。對(duì)照組65例，其中男39例，女26例；平均年齡（37.00±3.27）歲；初中及以下20例，高中及中專30例，大專及以上15例；平均病程（7.00±2.55）年；服用經(jīng)典抗精神病藥物 27例，新型抗精神病藥物34例，兩者合用4例。兩組患者在一般資料（性別、年齡、受教育年限、病程及用藥等）方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均在按時(shí)規(guī)律服藥基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，對(duì)照組按精神科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，研究組給予非藥物治療綜合干預(yù)，時(shí)間12周，整個(gè)非藥物治療干預(yù)過程中，由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)實(shí)施，非藥物治療的實(shí)施在病房、行為藝術(shù)治療中心工作室、養(yǎng)心園及醫(yī)院蔬菜專屬訓(xùn)練基地完成。每項(xiàng)非藥物治療措施均預(yù)先制訂，由經(jīng)過培訓(xùn)的1名高級(jí)職稱醫(yī)師、1名副主任職稱護(hù)師和7名中級(jí)職稱護(hù)師按計(jì)劃執(zhí)行。

1.2.2 非藥物治療方法 （1）健康宣教：每周進(jìn)行健康教育2次，由精神科副主任醫(yī)師、主管護(hù)師及以上職稱護(hù)理人員，按疾病分為疾病初始期、治療控制期、康復(fù)期三個(gè)階段進(jìn)行宣教。疾病初始階段向患者介紹精神分裂癥的發(fā)病原因及常見癥狀，使患者對(duì)自身疾病有一定的初步了解；治療控制階段重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)抗精神病藥物的治療作用，讓患者充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服用抗精神病藥物對(duì)治療急性期疾病的重要性，介紹抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)，并讓患者掌握應(yīng)對(duì)措施，以便提高患者服藥的依從性和順應(yīng)性；康復(fù)階段引導(dǎo)患者找出病態(tài)思維根源和由病態(tài)思維支配所導(dǎo)致的危害，培植其正常思維能力，理解出現(xiàn)異常表現(xiàn)的原因所在，進(jìn)行“假定邏輯實(shí)驗(yàn)”，對(duì)于患者的病態(tài)思維和異常表現(xiàn)不急于否定，而是告訴患者設(shè)定其認(rèn)識(shí)和看法是正確的，則需要一系列邏輯事實(shí)和推理來證實(shí)，促使患者自我思考、驗(yàn)證。通過反復(fù)探究與患者相關(guān)的事件—認(rèn)知—情緒之間的關(guān)系，佐證患者不合理認(rèn)知的根源，通過認(rèn)知矯正逐漸消除其病態(tài)思維，從而建立正常的思維和信念。（2）心理疏導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員首先通過熱情的態(tài)度縮短與患者的距離，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，便于實(shí)施治療性溝通；其次，鼓勵(lì)患者傾訴身心不良感受和體驗(yàn)，以利于了解其心理狀態(tài)；三是根據(jù)患者出現(xiàn)的具體心理問題進(jìn)行分析，制定針對(duì)性的護(hù)理方案，多采用個(gè)別疏導(dǎo)、定向勸慰、意向啟發(fā)等方式給予心理干預(yù)和指導(dǎo)，以便促使患者消除病理性情緒和體驗(yàn)，激發(fā)他們的生活情趣和信心，為其融入社會(huì)奠定心理方面的基礎(chǔ)。（3）生活技能訓(xùn)練：將65例患者分成8組，女性患者分成4組，每組7例；男性患者分成4組，每組9例，多出的1例男性患者承擔(dān)示教工作。采用卡片代幣制，每組由1名護(hù)士指導(dǎo)。①小組訓(xùn)練：洗漱、洗衣、清潔、理財(cái)、應(yīng)急處理、禮貌用語，每周2次，每次40 min；②購物訓(xùn)練：零花錢的分配、與賣方的溝通，每周1次，每次30 min；③炊事訓(xùn)練：包水餃，每周1次；根據(jù)完成任務(wù)的質(zhì)量發(fā)放代幣卡片，患者簽名后保存，根據(jù)卡片數(shù)量每周發(fā)放書籍、水果、食品類獎(jiǎng)品。（4）社會(huì)技能及職業(yè)技能訓(xùn)練：①室內(nèi)手工制作和娛療：分別在手工工作室、書畫工作室、體育活動(dòng)室和表演工作室完成。每周5d，每天上午和下午各2 h，由行為藝術(shù)治療中心工作人員帶領(lǐng)指導(dǎo)完成。工療內(nèi)容有捏橡皮泥、做絹花、書法繪畫等；娛療內(nèi)容有音樂欣賞、歌唱比賽、兵乓球賽、棋類、手語操、情景劇表演、禪修等。每完成1份作品或活動(dòng)，獎(jiǎng)勵(lì)1枚笑臉卡，10枚笑臉卡可增加一次戶外機(jī)會(huì)。②戶外體育治療：每周安排1 d戶外體育治療活動(dòng)，院內(nèi)體育治療包括清掃衛(wèi)生，幫洗衣房涼曬、疊放被服，洗車等；院外技能訓(xùn)練在蔬菜專屬訓(xùn)練基地進(jìn)行，包括完成蔬菜栽種、除草、采摘、分裝等。（5）強(qiáng)化正確認(rèn)知，鼓勵(lì)患者對(duì)幻覺、妄想及由此產(chǎn)生的信念進(jìn)行糾正。定期召開小組評(píng)議會(huì)，檢查目標(biāo)落實(shí)情況，對(duì)于完成較好的患者給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于完成較差的患者，及時(shí)給予糾正并重點(diǎn)指導(dǎo)，必要時(shí)讓完成較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)向他人學(xué)習(xí)，通過示范來強(qiáng)化患者完成。

1.2.3 評(píng)定量表 （1）陽性和陰性綜合征量表（PANSS）：用于評(píng)定患者的臨床治療效果。PANSS共30項(xiàng)，陽性量表和陰性量表分別由72個(gè)子項(xiàng)目組成，一般精神病病理量表由16個(gè)子項(xiàng)目組成，采用0～6七級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表示疾病癥狀越嚴(yán)重。（2）可重復(fù)成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)量量表（RBANS）A套：評(píng)定患者認(rèn)知功能，RBANS包括5個(gè)因子：即刻記憶、視覺廣度、語言功能、注意力、延遲記憶。（3）威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）：評(píng)估被試的執(zhí)行功能，本研究主要分析指標(biāo)：隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、總應(yīng)答數(shù)；分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較 研究組干預(yù)后第12周末PANSS總分及各因子分均較入組時(shí)降低（P＜0.01），且均低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后RBANS評(píng)分比較 研究組干預(yù)后第12周末RBANS總分及各因子分均較入組時(shí)升高（P＜0.05），且均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較（x±s）

表2 兩組干預(yù)前后RBANS評(píng)分比較（x±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后WCST評(píng)分比較 研究組干預(yù)后第12周末WCST總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)均較入組時(shí)降低（P＜0.05），正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)均較入組時(shí)升高（P＜0.05）；研究組干預(yù)后第12周末WCST總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05），正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后WCST評(píng)分比較（x±s）

3 討論

精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害為其主要功能缺陷［4，5］，認(rèn)知功能缺陷導(dǎo)致患者社會(huì)及日常生活功能的嚴(yán)重下降，成為其回歸家庭及社會(huì)的障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)：抗精神病藥物治療易產(chǎn)生各種各樣的不良反應(yīng)，使患者服藥依從性降低，不利于疾病恢復(fù)，近年來各種非藥物治療被廣泛地應(yīng)用于精神分裂癥的恢復(fù)期治療。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用針對(duì)性健康宣教、個(gè)體心理疏導(dǎo)、生活技能訓(xùn)練、社會(huì)功能和職業(yè)技能訓(xùn)練等非藥物治療手段，對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者的陽性和陰性癥狀、家庭及社會(huì)功能、自省力以及認(rèn)知功能等方面均有明顯的改善作用。

單純使用抗精神病藥物治療對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者病情僅有維持和改善作用，不能從根本上治愈患者的病情［6］。本研究顯示，研究組干預(yù)后第12周末PANSS總分及各因子分均低于對(duì)照組（P＜0.01），提示非藥物治療對(duì)改善恢復(fù)期精神分裂癥患者陰性和陽性癥狀方面及對(duì)減輕精神疾病的嚴(yán)重程度均有幫助作用。說明通過健康教育，講解長期堅(jiān)持服藥的重要性，提高了患者服藥的依從性和順應(yīng)性，從而獲得了較為持久的藥物治療，使陽性癥狀得到一定程度的改善。藥物治療對(duì)患者陰性癥狀的控制和改善效果不明顯，而非藥物治療能夠改善患者的陰性癥狀。根據(jù)患者疾病不同階段，分期進(jìn)行針對(duì)性健康教育，對(duì)于被動(dòng)、不夠積極參與的患者，給予督促教育，激勵(lì)患者參與各種技能訓(xùn)練，使陰性癥狀得到改善。這與姚豐菊等［7］、黃平等［8］的研究觀點(diǎn)一致。

有研究報(bào)道，抗精神病藥物治療對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能損害沒有明確的療效依據(jù)9］，近年來新興的開放管理、體育活動(dòng)等非藥物治療手段，可以提高精神分裂癥認(rèn)知功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期療效［10］。本研究顯示，研究組干預(yù)后PBANS總分及各因子分均高于對(duì)照組（P＜0.05），記憶、語言功能、注意力等方面的改善優(yōu)于對(duì)照組。說明非藥物治療在藥物治療的基礎(chǔ)上，能夠改善恢復(fù)期精神分裂癥患者的不良認(rèn)知，幫助患者糾正自身異常思維、情緒及言行，強(qiáng)化正確認(rèn)知，引導(dǎo)患者對(duì)異常思維進(jìn)行矯正，促使患者對(duì)自身疾病的病因、臨床癥狀及綜合性治療有全新的認(rèn)識(shí)，治療過程中采用事實(shí)對(duì)話、參與制定并落實(shí)活動(dòng)計(jì)劃、行為邏輯假設(shè)、實(shí)地角色模擬訓(xùn)練、生活技能體驗(yàn)等多種治療性技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，讓患者置身其中，全身心體驗(yàn)綜合治療過程，并針對(duì)社會(huì)功能方面存在的問題進(jìn)行糾正，喚醒了其內(nèi)在激勵(lì)動(dòng)機(jī)和信心，使其逐漸建立正確信念，否定不合理的認(rèn)知成分，從而矯正不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知模式。

本研究對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行非藥物治療，干預(yù)后第12周末執(zhí)行功能的評(píng)估結(jié)果顯示，非藥物治療對(duì)WCST的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善作用，執(zhí)行功能得到了明顯的矯正。提示通過健康教育、心理疏導(dǎo)等方法不僅從理論上改善了期精神分裂癥患者的認(rèn)知偏差，而且通過戶外生活和社會(huì)技能訓(xùn)練，還原患者社會(huì)角色和生活態(tài)模式，增加患者與他人交往合作的機(jī)會(huì)和成功體驗(yàn)，提高了患者描述自我情感、認(rèn)識(shí)和區(qū)別情緒，以及軀體感受及適當(dāng)表達(dá)內(nèi)在的態(tài)度、愿望和欲念的能力，增強(qiáng)、拓展了其外向型思維，使患者的執(zhí)行功能方面有了進(jìn)一步改善，這與有關(guān)研究結(jié)果相一致［11，12］。

綜上所述，在抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上采用非藥物治療綜合手段，能夠促使恢復(fù)期精神分裂癥患者的認(rèn)知功能得以重建，生活技能和職業(yè)技能得以提高，對(duì)患者早日回歸家庭及社會(huì)起到幫助作用。非藥物治療作為一種有效的綠色治療，值得在精神科臨床推崇并應(yīng)用。

［1］ Allott K，Contton S，Chinnery G，et al.The neative Contribution of neurocognition and social cognition to 6-month vocational outcomes following Individual Placemen and Support in firstep isode psychosis［J］.Schizophr Res，2013，150（1）：136-143.

［2］ Peuskers J，Bech P，M?ller HJ，et al.Amisulpride vs.risperidone in the treatment of acute exacerbations of schizophrenia［J］.Psyohiatry Res，1999，88（2）：107-117.

［3］ 阮曉靜，周芳珍，呂小平，等.阿立哌唑聯(lián)合綜合心理干預(yù)治療慢性精神分裂癥的療效及其對(duì)患者社會(huì)功能康復(fù)的影響［J］.內(nèi)科，2015，10（6）：858-860.

［4］ Maddelia A，Lim R.Tneatment of cognition in psychiatric disorders［J］.J Psychiatr Pract，2004，10（1）：17-256.

［5］ 介勇，汪作為，史泊海，等.事件相關(guān)單位P300對(duì)慢性精神分裂癥認(rèn)知功能的評(píng)估［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（6）：416-418.

［6］ 胡夫東.激勵(lì)模式對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者社會(huì)功能的影響［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2014，27（5）：275-277.

［7］ 姚豐菊，呂路線，秦志華.個(gè)案管理對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（19）：3529-3531.

［8］ 黃平，張懿，張振.社區(qū)個(gè)案管理對(duì)90例精神分裂癥患者康復(fù)的影響［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（21）：2680-2681.

［9］ 陳姬，張毅，韋娟娟，等.心理互助式健康教育對(duì)門診首發(fā)精神分裂癥認(rèn)知功能的影響［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2015，28（6）：406-409.

［10］ 董玲，安翠霞，王學(xué)義，等.精神分裂癥認(rèn)知功能損害的非藥物治療研究進(jìn)展［J］.中華精神科雜志，2014，41（1）：56-58.

［11］ 陳大春，楊可冰，李艷麗，等.首發(fā)未用藥精神分裂癥認(rèn)知功能及生活技能與臨床特征的關(guān)系［J］.中國神經(jīng)精神病癥雜志，2015，41（1）：26-31.

［12］ 張少軍，田梅，劉艷芳.強(qiáng)化認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)療效的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（5）：155-156