魏 娜

(中航工業(yè)三六三醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610000)

胃間質(zhì)瘤(GST)是一種起源于胃間葉組織的腫瘤，是消化系統(tǒng)較為常見的腫瘤之一〔1〕。該腫瘤具有一定的惡性度，根據(jù)其惡性程度劃分有極低，低，中，高度危險(xiǎn)性等，對(duì)于腫瘤直徑大于4 cm，核分裂象>5/50 HPF考慮惡性可能較大。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與c-kit基因或血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)的基因突變有關(guān)〔2〕?？捎诟髂挲g段起病，但以中老年人群最為常見，其中40歲以后發(fā)病率較高。該病早期臨床癥狀不明顯，等腫瘤增長(zhǎng)到一定程度常表現(xiàn)為上腹部不適，消化道出血等癥狀〔3〕。GST的診斷缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上以免疫組化標(biāo)記CD117為確診間質(zhì)瘤的重要參考〔4〕。此外需要結(jié)合腫瘤的形態(tài)學(xué)改變，例如腫瘤呈現(xiàn)梭形、核分裂象增多等〔5，6〕。但對(duì)于鏡下形態(tài)學(xué)不典型的腫瘤常不能完全確定其來源及性質(zhì)，因此，臨床上急需擴(kuò)充間質(zhì)瘤的診斷指標(biāo)，特別是能用于判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。GST中發(fā)現(xiàn)的蛋白(DOG)1由960個(gè)氨基酸組成，可能是一種通過鈣離子激活的氯離子通道蛋白，近年發(fā)現(xiàn)，DOG1蛋白與GST發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的指標(biāo)〔7〕。本研究分析DOG1在瘤體內(nèi)的表達(dá)及對(duì)老年GST患者預(yù)后的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年12月在中航工業(yè)三六三醫(yī)院接受外科手術(shù)治療的老年GST患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理學(xué)檢測(cè)明確診斷為GST(高危)，患者及家屬術(shù)前均告知相關(guān)情況，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他組織起源的惡性腫瘤；②嚴(yán)重的肝腎功能障礙；③合并自身免疫性疾??；④活動(dòng)性感染；⑤臨床資料缺失。其中男35例，女51例，平均年齡(66.1±4.2)歲，平均病程(7.3±2.6)個(gè)月。以相對(duì)DOG1水平中位數(shù)(7.26)為界，將患者分為DOG1高水平組(DOG1≥7.26，n=43)及DOG1低水平組(DOG1<7.26，n=43)。

1.2標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè) GST的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版)〔8〕。患者均接受同一組醫(yī)師所施行的手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理均由同一組醫(yī)師評(píng)估和指導(dǎo)，術(shù)后留取腫瘤組織及瘤旁正常組織。手術(shù)標(biāo)本一部分采用甲醛溶液固定，制作石蠟切片采用免疫組化標(biāo)記CD117及DOG1。一部分手術(shù)標(biāo)本采集后充分研磨，提取蛋白后采用Western印跡半定量檢測(cè)CD117及DOG1的水平。比較間質(zhì)瘤中不同水平DOG1患者術(shù)后1年累積復(fù)發(fā)率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計(jì)算，采用Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1DOG1及CD117在GST中的表達(dá) 免疫組化染色證實(shí)間質(zhì)瘤中表達(dá)CD117及DOG1。Western印跡檢測(cè)表明，間質(zhì)瘤組織中CD117(6.7±1.30)與DOG1表達(dá)水平(7.2±1.50)顯著高于瘤旁正常組織(1.0±0.27，1.0±0.30)(P<0.05)。見圖1和圖2。

圖1 GST組織DOG1和CD117表達(dá)(×200,免疫組化)

圖2 DOG1及CD117在GST中的表達(dá)Western印跡檢測(cè)

2.2GST中DOG1表達(dá)與CD117表達(dá)相關(guān)性 DOG1表達(dá)與CD117表達(dá)呈正相關(guān)(P<0.01)。見圖3。

2.3GST中不同水平DOG1患者術(shù)后1年累積復(fù)發(fā)率的比較 DOG1高水平組術(shù)后1年累積復(fù)發(fā)率(25.58%)顯著高于DOG1低水平組(9.30%)(P=0.042)，見圖4。

圖3 GST中DOG1表達(dá)與CD117表達(dá)相關(guān)性

圖4 GST中不同水平DOG1患者術(shù)后1年累積復(fù)發(fā)率的比較

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤是一種起源于胃腸道間葉組織腫瘤，其發(fā)病率在消化道系統(tǒng)腫瘤中約占2%，可發(fā)生消化道的任何部位，其中胃的發(fā)病率最高。男女發(fā)病相當(dāng)，常見于50歲以上的中老年人，年輕患者也可發(fā)病，兒童較為罕見。李軍川等〔9〕研究認(rèn)為，間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)因素和腫瘤發(fā)生部位、年齡和性別等無(wú)明顯關(guān)系。間質(zhì)瘤主要起源于胃腸道平滑肌，較少來源于血管和神經(jīng)等組織，但卻與神經(jīng)功能密切相關(guān)，是一種性質(zhì)不明的腫瘤。消化道間質(zhì)細(xì)胞起源于中胚層，分化程度較低，具有多種分化潛能，可分化為成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和滑膜細(xì)胞等。由于早期無(wú)明顯特異性癥狀，隨著腫瘤生長(zhǎng)，可表現(xiàn)為胃腸道系統(tǒng)多種癥狀，如腹部包塊、出血、梗阻等，可出現(xiàn)血液轉(zhuǎn)移和局部侵犯，臨床容易漏診和誤診〔10〕。部分間質(zhì)瘤為惡性或可發(fā)展為惡性間質(zhì)瘤。胃腸間質(zhì)瘤在腹部CT和磁共振成像(MRI)表現(xiàn)無(wú)特異性，早期病變?cè)趦?nèi)鏡下主要變現(xiàn)為隆起型病變，對(duì)于懷疑為間質(zhì)瘤患者常需結(jié)合超聲內(nèi)鏡，操作較復(fù)雜。需和平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤和惡性間皮瘤等多種疾病相鑒別。胃腸間質(zhì)瘤是起源于平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)組織的腫瘤，且按照其大小、鏡下細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變，是否合并出血、壞死等鑒定其良惡性。吳紅梅等〔11〕從臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑，手術(shù)是否殘留，核分裂數(shù)及細(xì)胞形態(tài)和異形性顯著影響患者預(yù)后。但近年來研究認(rèn)為，其判定為良性的間質(zhì)瘤也可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于根據(jù)病理學(xué)鏡下特點(diǎn)鑒別良惡性具有一定的局限性〔12〕。目前該病的確診方法主要依靠病理學(xué)檢測(cè)，特別是CD117的免疫組化檢測(cè)。因間質(zhì)瘤具有一定的致死率，特別是分級(jí)為高危的間質(zhì)瘤，具有高復(fù)發(fā)率和低生存期。單純依據(jù)CD117的表達(dá)來診斷間質(zhì)瘤具有一定局限性，且少數(shù)間質(zhì)瘤可呈現(xiàn)CD117陰性的情況〔12〕。DOG1是新近發(fā)現(xiàn)的與間質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的指標(biāo)。DOG1定位于人類11q13上細(xì)胞周期蛋白(CCN)D1基因座，含有26個(gè)外顯子，是一種8次穿膜蛋白〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)DOG1分布在各種內(nèi)分泌上皮細(xì)胞、視網(wǎng)膜和感覺神經(jīng)元細(xì)胞等，肝內(nèi)外膽管上皮細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞及胃腸間質(zhì)瘤等多處〔13〕。多項(xiàng)研究均顯示DOG1在人類胃腸道間質(zhì)瘤中的表達(dá)陽(yáng)性率超過90%〔10，14〕。

CD117是c-kit基因的表達(dá)產(chǎn)物，是多次跨膜的酪氨酸激酶受體，高度表達(dá)以胃間質(zhì)瘤細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)中，目前診斷胃間質(zhì)瘤的主要手段采用形態(tài)學(xué)鏡下觀察和免疫組化，其中免疫組化重要的依據(jù)就是檢測(cè)CD117的表達(dá)〔15〕。既往認(rèn)為，CD117陽(yáng)性是診斷間質(zhì)瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來發(fā)現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤中約95%患者表達(dá)CD117，通過大體標(biāo)本情況和鏡下細(xì)胞形態(tài)并結(jié)合免疫組化檢測(cè)CD117可準(zhǔn)確診斷胃間質(zhì)瘤，但部分患者由于c-kit基因的缺失或變異，導(dǎo)致CD117表達(dá)陰性，尚需要其他指標(biāo)來診斷〔16，17〕。臨床中對(duì)于CD117陰性患者及部分形態(tài)不典型的患者常需選取CD34蛋白輔助診斷，由于CD34在總體胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)中的陽(yáng)性率約70%，且在原始造血干細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞中均有表達(dá)，臨床特異性不高。近年來研究發(fā)現(xiàn)，DOG1在胃腸道間質(zhì)瘤中高度表達(dá)不受c-kit基因等的表達(dá)影響，DOG1是Cajal間質(zhì)細(xì)胞中鈣離子調(diào)節(jié)的氯通道蛋白，對(duì)于間質(zhì)瘤具有高度特異性。研究表明在CD117陰性情況下，多數(shù)患者標(biāo)本DOG1仍高度表達(dá)，因此對(duì)于臨床特征不明顯、免疫組化診斷不明時(shí)患者行DOG1檢測(cè)，對(duì)于準(zhǔn)確診斷為間質(zhì)瘤具有重要意義〔18～20〕。

本研究提示DOG1與CD117類似，對(duì)間質(zhì)瘤的診斷具有一定價(jià)值，這與許春偉等〔21〕研究結(jié)果一致。本文結(jié)果和李寶江等〔22〕的研究結(jié)果一致，李寶江等〔22〕認(rèn)為，DOG1的表達(dá)與患者年齡、性別、腫瘤的起源部位、腫瘤的細(xì)胞起源、有無(wú)侵襲性等因素均無(wú)顯著相關(guān)。提示DOG1與CD1117在胃間質(zhì)瘤中均高度表達(dá)，且DOG1也具有和CD117程度相當(dāng)?shù)脑\斷準(zhǔn)確性，亦有可能兩種蛋白在間質(zhì)瘤的發(fā)生過程中存在內(nèi)在共同的聯(lián)系，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究以明確。間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性行為的交界性腫瘤。雖然行邊緣陰性的手術(shù)切除術(shù)有望使患者獲得根治，但術(shù)后仍然有一部分患者存在復(fù)發(fā)傾向〔6，23〕。本文提示DOG1在瘤體內(nèi)水平對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定輔助判斷價(jià)值，為臨床中預(yù)后的判斷提供量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究由于樣本量有限所得結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需更多樣本量和多中心性研究加以驗(yàn)證；此外，本研究雖然發(fā)現(xiàn)DOG1在間質(zhì)瘤中的水平改變對(duì)胃間質(zhì)瘤的臨床預(yù)后有一定的影響，但DOG1在間質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展中的具體作用和對(duì)復(fù)發(fā)等的影響，尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)加以論證。

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