周鵬，李寧，李英杰

（浙江省永康市第一人民醫(yī)院 外二科，浙江 永康 321300）

近年來甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率在我國逐年上升， 而甲狀腺結節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%～15%[1-2]?；鶎俞t(yī)院的甲狀腺手術亦隨著增加。隨著術中神經(jīng)監(jiān)測儀的普及，能夠準確定位及保護喉返神經(jīng)。但術后甲狀旁腺的損傷和誤切以及血供受損致使出現(xiàn)甲旁減仍不可避免[3-5]。近年來，報道[6]表明納米炭可有效保護甲狀旁腺。頭戴式手術放大鏡可長期多次使用，替代腔鏡的放大作用， 降低手術費用，減輕患者負擔。因此，本文研究探討頭戴式手術放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院于2015年7月—2016年8月期間收治的接受甲狀腺手術患者70例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組34例與對照組36例。觀察組34例中，男10例，女24例；年齡24～60歲、平均年齡（44.13±4.17）歲。對照組36例中，男1 1例，女2 5例；年齡2 5～5 8歲、平均年齡（43.69±4.52）歲。兩組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準且自愿加入研究簽訂知情同意書者。兩組一般資料具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：⑴ 術前經(jīng)超聲證實存在甲狀腺結節(jié)，疑為惡性腫瘤或良性巨大占位有明確手術指證者；⑵ 均無甲狀腺癌家族史；⑶ 手術范圍至少為一側腺葉切除，如術前細針穿刺或術中冰凍切片證實為甲狀腺癌，行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃；⑷ 年齡24～60歲。排除標準：⑴ 既往有甲狀腺手術史患者；⑵ 腫瘤侵犯食管及氣管者；⑶ 精神疾病者；⑷ 合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者；⑸ 妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

所有研究均接受甲狀腺全切除術。全麻成功后，取患者頸部胸骨切跡上一橫指沿皮紋切口，切口長度6 cm，充分游離皮瓣，切開頸白線，顯露部分患側甲狀腺被膜，注意盡量少分離周圍組織。觀察組使用頭戴式手術放大鏡及納米炭。納米炭均采用術中注射法：使用1 mL皮試注射器，在暴露的甲狀腺腺體上1/3，下1/3處緩慢推注納米炭混懸液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司）約0.1 mL，注射前先回抽，避免注入血管內，出針時以電刀電凝進針點，并予紗布加壓，避免藥物溢出。等待約1 min，待腺體大部分黑染后（圖1），自甲狀腺上極開始分離，切除患側腺葉及峽部，術中冷凍切片結果明確后清掃患側中央?yún)^(qū)淋巴結。結扎血管均貼近甲狀腺進行，上位甲狀旁腺原位保留，喉返神經(jīng)常規(guī)解剖顯露，下位甲狀旁腺盡量保留其供應血管。如出現(xiàn)淤血，予以針刺改善回流。如明確發(fā)黑，予以甲狀旁腺切成小碎片制成懸混液注射移植至同側的胸鎖乳突肌內。中央?yún)^(qū)淋巴清掃范圍：上至舌骨水平，包括喉前淋巴結，下至胸骨切跡，外側至頸總動脈內側緣，內側至氣管中線。對照組除不佩戴手術放大鏡及不注射納米炭外，其余操作同觀察組。

圖1 注射納米炭后甲狀腺黑染

1.4 觀察指標

⑴ 觀察兩組手術時間、甲狀腺誤切情況；⑵ 觀察兩組術后甲狀旁腺損傷情況，甲狀腺旁腺損傷以1年為界限，定義為暫時性和永久性，其中以術后1年后仍為甲狀旁腺機能減退者，則記錄為永久性；⑶ 觀察兩組術后第1 d患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化， 抽取外周靜脈血3 mL，以15 cm為離心半徑，以2 500r/min為轉速，離心10 min，分離血清，于24 h內測定 。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學SPSS 22.0分析，計數(shù)資料，檢驗方法為χ2檢驗，表示方法為例數(shù)（百分率）[n（%）]；其中對于計量資料，檢驗方法為t檢驗，表示方法為均數(shù)±標準差（±s）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、甲狀旁腺誤切率及術后甲狀旁腺損傷比較

兩組手術時間和甲狀旁腺誤切率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組術后甲狀旁腺損傷比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間和甲狀旁腺誤切率比較

2.2 兩組術后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較

觀察組術后第1 d患者甲狀旁腺素含量高于對照組（P＜0.05）；而兩組術后第1 d血鈣含量比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05 ）（表2）。

表2 兩組術后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較（±s）

表2 兩組術后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較（±s）

組別 n 甲狀旁腺素（p g/m L）血鈣（m m o l/L）

3 討 論

甲狀腺手術的風險相對較高，其中甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷為其主要并發(fā)癥[7-8]。甲狀旁腺功能低下分為暫時性功能低下和永久性功能低下[9-10]。暫時性甲狀旁腺功能低下會導致出現(xiàn)一過性的低血鈣癥狀，暫時性甲狀旁腺功能低下多是由于甲狀旁腺血供被破壞所致，對患者不會造成大的影響。而永久性甲狀旁腺功能低下多發(fā)生于誤將甲狀旁腺當做轉移性淋巴結予以切除，或因甲狀旁腺鑲嵌于甲狀腺內，術中可能難以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺而被誤切，或在保留的過程中很難保留甲狀旁腺的血供致其缺血壞死[11-12]。永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性的低血鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心律失常和精神障礙，嚴重影響患者的生活質量，并成為醫(yī)療糾紛的主要因素[13-14]。

納米炭混懸液作為新型的淋巴結示蹤劑，其團粒直徑平均為150 nm，與毛細淋巴管內皮細胞間隙（120～500 nm）相匹配，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，可達到良好的淋巴結示蹤效果[15-16]。納米炭可使甲狀腺及其周圍淋巴結染色，而甲狀腺與甲狀旁腺之間淋巴管互不相通，故甲狀旁腺不被染色，二者容易辨別，因此手術中在甲狀旁腺部位對未被染色的脂肪樣組織予以保留，就可有效降低甲狀旁腺誤切率[17-18]。因注射納米炭需花費需時間，同時注射量過多會造成黑染過多，影響神經(jīng)等組織辨認。但是用納米炭后甲狀旁腺誤切率明顯下降，于國內多個同類試驗得出較一致的結論。本文研究結果表明，觀察組術后甲狀旁腺誤切發(fā)生率低于對照組，說明頭戴式手術放大鏡聯(lián)合納米炭顯像可降低甲狀旁腺誤切發(fā)生率。本研究將頭戴式手術放大鏡與納米炭同時應用，希望對甲狀旁腺保護起到更好的結果。術中通過放大鏡2～2.5倍放大，可觀察到進入甲狀旁腺的微小血管，從而更好的與脂肪組織相鑒別。但注射納米炭后，組織黑染可能限制了頭戴放大鏡的作用，未能發(fā)揮聯(lián)合使用的優(yōu)勢。但因視野清晰，再進行神經(jīng)顯露操作上，不需采用過屈曲的體位，可能對手術者頸椎疲勞感有減輕作用[19-20]。本文研究結果表明，頭戴式手術放大鏡聯(lián)合納米炭顯像對手術時間、甲狀旁腺誤切、術后甲狀旁腺損傷無明顯。此外，研究表明，頭戴式手術放大鏡聯(lián)合納米炭顯像可提高甲狀旁腺素水平而對血鈣無明顯影響，目前臨床上尚無該方面研究，本文初步研究對其具體作用機制尚不十分明確，還需在后續(xù)中做多中心、多樣本深入研究，提供可靠的臨床參考價值。

綜上所述，頭戴式手術放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術中的應用效果明顯，具有重要研究價值。

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