楊 趙冰峰 曹慧敏 梁素心 湯華

目前據(jù)不完全統(tǒng)計我國大約有超過1億的慢性腎病患者，其中尿毒癥患者有100～200萬，而接受血液透析患者不足30萬，仍有80%以上的尿毒癥患者因為經(jīng)濟原因不能接受血液透析治療而死亡。良好的動靜脈內(nèi)瘺是保證血液透析治療效果的關(guān)鍵，臨時的深靜脈留置導(dǎo)管只是患者開始進行血液透析治療時或不能進行自身動靜脈內(nèi)瘺需要改用長期血管通路透析治療的暫時過渡，而長期深靜脈留置導(dǎo)管在臨床使用中并發(fā)癥較多[1]。美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南推薦，自體動靜脈內(nèi)瘺（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者最佳的血管通路方式[2]。血液透析患者的AVF長期經(jīng)歷反復(fù)穿刺及血管內(nèi)異常血流的損傷，極易造成血管內(nèi)皮功能受損，最終導(dǎo)致AVF功能障礙[3]。

非熱康譜是臺灣寬譜公司生產(chǎn)的一種修護內(nèi)瘺的遠紅外線治療儀，其通過輻射方式傳遞熱量，熱量可達到深層組織，溫度穩(wěn)定持久，是內(nèi)瘺修護的最佳保護裝置。其在臺灣各大醫(yī)院及90%以上血液凈化中心已用于5萬多例透析患者，在英國、美國、韓國等國家血透室也已投入使用，并獲得高度評價[4]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，遠紅外線照射可以幫助患者自身內(nèi)瘺血管擴張，增加局部微循環(huán)，提升內(nèi)瘺血管中的血流量，減少血管栓塞；另外還可以改善血管內(nèi)皮細胞功能，促進內(nèi)皮細胞活化，增加內(nèi)瘺血管壁厚度，預(yù)防和改善內(nèi)瘺血管纖維化[5]，還能夠促進局部腫脹、淤血的消散和吸收，促進內(nèi)瘺穿刺針眼的快速愈合。本研究對比分析非熱康譜治療儀對維持性血液透析患者內(nèi)瘺的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 從我院透析的所有患者中選取內(nèi)瘺使用在6個月以上，血流量在200ml/min以上，性別不限，年齡22～80歲，病情穩(wěn)定，透析頻率3次/周，每次體重增長不超過5%的尿毒癥患者90例。隨機分成3組，常規(guī)組30例，男16例，女14例，年齡27～80歲，平均（53.0±13.2）歲；觀察組 30例，男 16例，女 14例，年齡 35～78 歲，平均（54.4±10.9）歲；對照組30例，男14例，女16例，年齡22～78歲，平均年齡（54.0±15.1）歲。3組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組透析過程不使用非熱康譜治療儀照射；對照組透析過程中使用非熱康譜治療儀照射，照射距離30cm，照射時間20min，透析結(jié)束前30min停止照射；觀察組透析過程中使用非熱康譜治療儀照射，照射距離30cm，照射時間40min，透析結(jié)束前30min停止照射。

1.3 觀察指標 無內(nèi)瘺阻塞發(fā)生，內(nèi)瘺周圍皮膚血管硬結(jié)變軟，穿刺針口處無滲血，血管彈性恢復(fù)，血流量達到200～230ml/min，基本滿足血液透析治療的血流速度需要為有效；無內(nèi)瘺阻塞發(fā)生，內(nèi)瘺周圍皮膚硬結(jié)消失,穿刺針口處無滲血,血管彈性恢復(fù),穿刺時阻力減小,局部無疼痛，血流量達到230～250ml/min為效果顯著；血流量無變化，內(nèi)瘺周圍皮膚硬結(jié)無緩解，血管彈性無變化為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對3組患者內(nèi)瘺血流量及內(nèi)瘺并發(fā)癥進行比較，結(jié)果顯示相對于常規(guī)組，非熱康譜治療儀照射40min的觀察組可以有效提高患者血流量，消除皮膚及血管周圍硬結(jié)，減少透析過程中滲血的發(fā)生，預(yù)防內(nèi)瘺阻塞效果顯著，見表1、2。非熱康譜治療儀照射20min的對照組預(yù)防內(nèi)瘺阻塞有效。

表1 3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較[n（%）]

表2 3組患者內(nèi)瘺血流量比較（ml/min）

3 討論

隨著社會的發(fā)展及人們健康需求的提高，越來越多的慢性腎功能衰竭患者開始意識到動靜脈內(nèi)瘺對于血液透析的重要性，對動靜脈內(nèi)瘺越來越重視。血液透析是除腎臟移植之外的一種有效的延長生命、提高生活質(zhì)量、回歸社會的治療方法，而良好的血管通路則是治療的關(guān)鍵，它是血液透析患者的生命線，是保證血液透析治療順利進行的基本條件。

動靜脈內(nèi)瘺是目前公認的維持性血液透析患者最安全、最理想、最重要的血管通路。其具有創(chuàng)傷小、感染率低、使用方便且使用時間長等優(yōu)點，被臨床透析患者首選及廣泛應(yīng)用。血液透析患者因病情需要，至少每周3次透析，內(nèi)瘺使用頻率高，往往穿刺部位還未完全修復(fù)，又要重新穿刺；如果患者平時不注意保護，維護不當(dāng)或者護士未嚴格按照標準操作進行紐扣式穿刺，而是選擇定點穿刺，容易引起患者內(nèi)瘺血管滲血、腫脹、硬結(jié)，使局部血管壁變薄，逐步形成血栓，阻塞血管，嚴重影響內(nèi)瘺功能，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺出現(xiàn)不同程度的損傷，出現(xiàn)血管硬化、纖維化，疼痛，血腫，靜脈炎等。研究顯示，使用非熱康譜治療儀可減少患者內(nèi)瘺瘺管并發(fā)癥的發(fā)生，降低內(nèi)瘺堵塞率，延長內(nèi)瘺壽命[6]。長期血液透析患者特別是老年、合并其他疾病如糖尿病、高血壓、肥胖患者血管順應(yīng)性下降，血管內(nèi)壁容易形成粥樣硬化斑塊，天氣寒冷、血管收縮等既增加了穿刺的難度也為患者帶來疼痛，從而影響血液透析的效果，增加動靜脈內(nèi)瘺阻塞的風(fēng)險，加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，影響患者正常的生活質(zhì)量。

非熱康譜遠紅外線具有一定的抗氧化、抗炎作用，可預(yù)防內(nèi)瘺感染，有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命。它能夠持續(xù)發(fā)出不可見的光波，其主要原理為遠紅外線的低能量溫度適中，皮膚溫度穩(wěn)定在38℃～39℃，不再繼續(xù)升溫，不會對患者皮膚造成傷害，在我院使用的患者中未發(fā)生燙傷及過敏現(xiàn)象。其波段的能量可被皮膚吸收并轉(zhuǎn)化為熱能，引起局部皮溫升高，擴張微小血管，增加局部微循環(huán)血量，加快血液循環(huán)，幫助內(nèi)瘺血管擴張，提升內(nèi)瘺血管中的血流量，減少血管栓塞，通過遠紅外線治療的熱效應(yīng)發(fā)揮作用。另外還可以改善血管內(nèi)皮細胞功能，促進內(nèi)皮細胞活化，使血管壁發(fā)生一系列生物化學(xué)及組織化學(xué)改變，增加內(nèi)瘺血管壁厚度，預(yù)防和改善內(nèi)瘺血管纖維化，能夠促進局部腫脹消散，幫助內(nèi)瘺成熟。但要注意在透析結(jié)束前30min、患者存在凝血功能異常、內(nèi)瘺瘺管存在嚴重栓塞或鈣化、針口處有明顯滲血或活動性出血等情況時不可使用，以免引起凝血異?；蛩ㄗ用撀?，加重出血等嚴重并發(fā)癥。本研究對照組30例中發(fā)生硬結(jié)18例（60.00%），滲血5例（16.67%），阻塞1例（3.34%），血流量可以提高到230ml/min。觀察組30例中發(fā)生硬結(jié)6例（20.00%），滲血2例（6.67%），阻塞0例，血流量可以達到250ml/min，說明照射40min效果明顯優(yōu)于照射20min，與文獻[7]報道結(jié)果一致。由此可見，通過使用非熱康譜治療儀照射，硬結(jié)、滲血以及內(nèi)瘺阻塞明顯減少。非熱康譜治療儀在照射過程中，通過紅外線滲透到皮下組織2～3cm，照射局部組織使溫度升高，從而不易導(dǎo)致皮膚灼傷、過敏。

綜上所述，非熱康譜治療儀不僅操作簡單、使用安全、經(jīng)濟方便、無痛苦、無副作用，還能有效改善患者的內(nèi)瘺情況，盡可能延長患者內(nèi)瘺的使用年限，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，幫助患者回歸社會，具有顯著的效果，值得臨床推廣使用。

1 陳彥茹，陳念嫦，鐘秋影.喜遼妥結(jié)合超短波理療改善血液透析患者內(nèi)瘺及周圍癥狀 [J].實用醫(yī)技雜志，2006，13（6）：968-969

2 王笑云.要重視透析血管通路創(chuàng)建維護和并發(fā)癥的防治[J].中國血液凈化，2007，6（7）：349-351

3 Linc C，Chang CF，Chiou HJ，et al.Variable pupm flow based Doppler ultrasound method：a novel approach to the measurement of access flow in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephro，2005，116（5）：229-236

4 王曉蘭，薛麗，尹晉文.喜遼妥治療血液透析患者血管硬化及周圍硬結(jié)的臨床觀察[J].中國血液凈化，2006，4：177

5 張金林.非熱康譜治療儀在動靜脈內(nèi)瘺功能不良患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊，2015，50（7）：82-84

6 徐麗.非熱康譜聯(lián)合喜遼妥治療血液透析患者血管硬化及周圍硬結(jié)的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥,2013，33（6）：448

7 張耕瑞.非熱康譜紅外線理療儀應(yīng)用于透析內(nèi)瘺康復(fù)的臨床效果觀察 [J].中國醫(yī)學(xué)工程，2017，25（3）：107-109