賀方坤 徐華會 趙麗莎 陳金明

【摘 要】目的：觀察回收式自體血回輸應(yīng)用于外科手術(shù)的臨床效果.方法：回顧分析我院一年來216例病人，采用術(shù)中回收式自體血液回輸，觀察病人失血量、血液回收量、術(shù)后引流量以及輸血反應(yīng)的情況。結(jié)果：回收清洗后紅細(xì)胞形態(tài)正常率為88.4%。紅細(xì)胞壓積可達(dá)38.3%～56.7%。骨科病人失血量776.47±90.25ml，回收血量425.06±57.86ml；婦產(chǎn)科病人失血1800.00±79.79ml，回收血量1212.00±80.93ml，普外科病人失血量2889±33.7ml，回收血量2300.79±91.42ml；神經(jīng)外科病人失血量1205.88±35.13ml，回收血量829.2±37.34ml，。手術(shù)前后各組間血紅蛋白濃度無組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，老年組術(shù)后血紅蛋白有下降趨勢。白蛋白手術(shù)前后老年組明顯低于中青年組（P〈0.001），老年組術(shù)后肺部并發(fā)癥新增人數(shù)顯著增加。結(jié)論：術(shù)中自體血液回輸可以減緩解血源緊張，可產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)效果和社會效益，應(yīng)值得向基層醫(yī)院臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】自體血回輸；外科手術(shù)；異體輸血；輸血并發(fā)癥

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）01-0-01

異體輸血面臨主要風(fēng)險(xiǎn)是與輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)和非感染風(fēng)險(xiǎn)，而非感染性風(fēng)險(xiǎn)較感染風(fēng)險(xiǎn)更高，且致死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非感染性風(fēng)險(xiǎn)占輸血致死性并發(fā)癥的87%～100%[1]。自體血液回收具有救治及時(shí)，節(jié)約血源，降低異體輸血的感染，免疫及輸血反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床手術(shù)中廣泛應(yīng)用并成為異體輸血的重要替代手段。日益被關(guān)注，但自體輸血實(shí)施過程中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧分析我院近一年來術(shù)中自體血液回收的外科手術(shù)216例，統(tǒng)計(jì)患者輸血前后的生理情況及并發(fā)癥，旨在探索自體血液回收的臨床實(shí)用價(jià)值，以便為今后我院臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：急、慢失血量大于400～600ml、無自體輸血禁忌癥，需要常規(guī)備血的無菌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液受各種病源體及化學(xué)物品污染時(shí)，如：含惡性腫瘤細(xì)胞、胃腸道內(nèi)容物、外用消毒液和止血藥、結(jié)核性手術(shù)等、羊水及胎兒紅細(xì)胞等。共216例患者，男114例，女102例，年齡17-87歲（51.17±16.67），其中65歲以上老年人81例。關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，腰椎骨折復(fù)位及減壓融合術(shù)14例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)17例，股骨骨折復(fù)內(nèi)固定術(shù)39例，肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)8例.外傷性脾破裂脾切除術(shù)32例，外傷性腸系膜破裂18例，外傷性肝破裂4例，異位妊娠破裂出血30例，開顱血腫清除術(shù)30例。

1.2 操作方法

1.2.1 常規(guī)操作方法 配置肝素0.9%氯化鈉溶液（500ml0.9%氯化鈉溶液+肝素12500U），安裝儲血器，連接負(fù)壓吸引管路，預(yù)充肝素0.9%氯化鈉溶液150～200ml后收集血液，.預(yù)充回收系統(tǒng)后用肝素生理鹽水抗凝，滴速與回收血液量為1：5，即每100ml血液滴注15-20ml肝素生理鹽水為宜。待儲血器中有400ml以上血液時(shí)，確認(rèn)無污染時(shí)，開始安裝離心杯及連接耗材，打開機(jī)器電源，按下“繼續(xù)”鍵，機(jī)器自檢，確認(rèn)離心杯及各管路連接正確后按下“進(jìn)血、清滌、排空”等步驟獲得可回輸血液，每杯進(jìn)血400-500ml，視手術(shù)種類洗滌生理鹽水1000-1500ml，三方核查無誤后將洗滌紅細(xì)胞回輸病人。按“回收—處理—回輸”的程序連續(xù)進(jìn)行，最后打印統(tǒng)計(jì)表單收集數(shù)據(jù)。

1.3 麻醉監(jiān)測

1.3.1 所有病人常規(guī)ECG、HR、SPO2、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測，呼氣末二氧化碳濃度（PET-CO2）監(jiān)測。

1.3.2 記錄手術(shù)中失血量，回收血液量、回輸血量、術(shù)后引流量、輸血反應(yīng)、異體血液輸注量。手術(shù)前后肝腎功能、電解質(zhì)、凝血項(xiàng)、術(shù)后連續(xù)1周監(jiān)測血常及全身并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù) 表示，計(jì)量資料配對 檢驗(yàn)，以 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

216例患者2例股骨粗隆骨折手術(shù)因回收血量不足200ml，未予洗滌回輸。其余214例手術(shù)成功洗滌回輸，隨機(jī)抽取10分標(biāo)本送鏡檢，發(fā)現(xiàn)洗滌前血液中存在有破壞、縐縮紅細(xì)胞。經(jīng)洗滌、分離后獲得形態(tài)完好紅細(xì)胞，如圖1，2所示清洗后紅細(xì)胞形態(tài)正常率為88.4%。紅細(xì)胞壓積可達(dá)38.3%～56.7%。

骨科病人失血量776.47±90.25ml，回收血量425.06±57.86ml；婦產(chǎn)科病人失血1800.00±79.79ml，回收血量1212.00±80.93ml；普外科病人失血量2889±33.7ml，回收血量2300.79±91.42ml；神經(jīng)外科病人失血量1205.88±35.13ml，回收血量829.2±37.34ml。失血量各組間比較，普外科組最大，其次，神經(jīng)外科和婦產(chǎn)科組，骨科組失血量最少（P〈0.001），骨科回收率最低（P<0.001），但均可達(dá)到50%以上（表1）。骨科組回輸率最高，其次為神經(jīng)外科。手術(shù)前后各組間血紅蛋白濃度無組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，老年組術(shù)后血紅蛋白有下降趨勢。白蛋白手術(shù)前后老年組明顯低于中青年組（P〈0.001），各組術(shù)后第一天、第三天有下降趨勢，老年組尤為明顯（P〈0.001），青中年組七天后開始回升。老年組術(shù)后肺部并發(fā)癥新增人數(shù)顯著增加。

3 討論

本文回顧分析了我院216例術(shù)中自體血液回收病例，統(tǒng)計(jì)患者輸血前后的生理情況及并發(fā)癥，經(jīng)洗滌分離后紅細(xì)胞形態(tài)正常率可達(dá)到88.4%（圖1），明顯優(yōu)于庫存紅細(xì)胞。紅細(xì)胞壓積可達(dá)到38.3%以上。病人手術(shù)前后血紅蛋白濃度各組間無明顯差異（P>0.05），但老年組明顯低于非老年組，與老年組術(shù)前血紅蛋白濃度偏低有關(guān)。本組數(shù)據(jù)顯示，自體血液回收患者術(shù)后血紅蛋白有一降低過程，可能與洗滌紅細(xì)胞壽命有關(guān)。血液回收可在一定程度上損害紅細(xì)胞的免疫功能，但術(shù)中回收紅細(xì)胞的免疫功能優(yōu)于庫存2周的異體紅細(xì)胞?；剌?shù)募t細(xì)胞活性較好，無論是雙凹圓盤狀的物理形態(tài)，還是2，3-DPG含量、ATP含量各攜氧能力均高于同種異體血[3][4]。自體血回收過程中負(fù)壓可對紅細(xì)胞產(chǎn)生剪應(yīng)力損傷，引起溶血，降低吸引負(fù)壓，明顯降低溶血發(fā)生率[5]。研究認(rèn)為吸引負(fù)壓控制在150mmHg左右，使用較粗口徑吸引管道，可降低回收紅細(xì)胞的機(jī)械破壞程度。自體血回收一般采用生理鹽水進(jìn)行清洗，但輸入體內(nèi)可能導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，而用復(fù)方乳酸鈉液清洗可減輕或避免上述并發(fā)癥。新近研究認(rèn)為，采用復(fù)方電解質(zhì)注射液洗滌回收紅細(xì)胞更有利于酸堿平衡，可防止血乳酸水平升高，改善紅細(xì)胞攜氧能力[6]。

本組資料發(fā)現(xiàn)，失血量大于3000ml組病人術(shù)后第一天凝血酶原時(shí)間延長，第三天后無差異，失血在3000ml以下患者術(shù)后凝血血酶原時(shí)間手術(shù)前后差異不明顯。因自體血回輸量與失血量成正比，故回輸量大時(shí)凝血功能可能發(fā)生改變.至于自體血回輸量的安全范圍，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為在1000-3000m[2，3]。自體血液洗滌紅細(xì)胞過程中會丟失大量凝血因子及血小板，血漿蛋白。體內(nèi)凝血因子不低于30%，則基本能夠維持凝血功能[4]。一次出血量小于3000ml，體內(nèi)的凝血因子只要存在正常值的20%就足以維持正常的凝血功能[2]。當(dāng)回輸量小于1500ml時(shí)，對機(jī)體凝血功能影響不大，當(dāng)回輸量達(dá)到1500-2000ml時(shí)，凝血時(shí)間延長，但24小時(shí)后可自行恢復(fù)，當(dāng)回輸量大于2000ml可出現(xiàn)明顯凝血功能障礙，自身難以恢復(fù)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功，同時(shí)需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿甚至補(bǔ)充血小板和凝血因子以免發(fā)生凝血障礙[7]。對于術(shù)前凝血功能異常，或肝腎功能不全患者以及基礎(chǔ)體重較輕的患者，即使回輸量不大，都應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。

肝腎功能方面，本組病例發(fā)現(xiàn)術(shù)后蛋白明顯下降，以老年患者為甚，考慮為洗滌紅細(xì)胞時(shí)清除了血漿造成白蛋白丟失，老年患者肝臟合成功能降低，因而下降明顯，恢復(fù)慢，甚至需要補(bǔ)充外源性白蛋白。直接膽紅素、總膽紅素和肌酐無明顯變化（P>0.05），肝功酶類：如AST、ALT變化不大，均在正常范圍。說明自體輸血對非營養(yǎng)代謝及肝功能影響不大。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，本組資料顯示，肺部并發(fā)癥發(fā)病率表現(xiàn)為65歲以上老年組明顯高于65歲以下年齡組（P〈0.001），與患者術(shù)前合并癥、年齡及白蛋白有關(guān)，低蛋白組肺部并發(fā)癥明顯高于正常組（P〈0.001）。另外，肺部并發(fā)癥早期與麻醉方式有關(guān)，全身麻醉組早期肺部并發(fā)癥明顯高于椎管內(nèi)麻醉組，但遠(yuǎn)期肺部并發(fā)癥無差異。Posacioglu等[8]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，韓志強(qiáng)等[9]認(rèn)為在大出血手術(shù)患者進(jìn)行自體血回輸可引起肺損傷，而使用白細(xì)胞濾器濾除白細(xì)胞可減輕對肺的損傷。

蘇麗紅等[10]觀察了40例骨科手術(shù)中自體血標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)2份肉眼可見脂肪層，5份標(biāo)本可見鏡下脂肪滴，陽性率高達(dá)17.5%，認(rèn)為在骨科手術(shù)，特別是長骨手術(shù)中應(yīng)用自體血回輸存在脂肪栓塞的危險(xiǎn)。目前的血液回收機(jī)可能會造成洗滌過程中肝腎功能指標(biāo)異常，譬如ALP、肌酐、尿酸的少量流失，所以改良血液回收機(jī)的洗滌濾過系統(tǒng)和清洗媒介及洗滌技術(shù)工藝也不失為一種技術(shù)上的處理方法，有待進(jìn)一步研究。自體回輸操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守血液回輸?shù)臈l件，污染的血液不能回輸，如腫瘤、感染、傷口清創(chuàng)、積血在體內(nèi)超過6h等血液不能回輸.術(shù)中回輸血時(shí)應(yīng)慎用可吸收性止血紗布、明膠海綿等可能會導(dǎo)致血栓甚至死亡危險(xiǎn)的止血材料，肝腎功能不全者亦須慎用。

綜上所述，術(shù)中自體血液回輸可減少病人在術(shù)后并發(fā)癥的，對肝腎功能、凝血功能影響較小，輸血反應(yīng)少，比異體輸血效果更好，可緩解血源緊張，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益，應(yīng)進(jìn)一步向基層醫(yī)院臨床推廣，但是，為了盡量避免輸血并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程。

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