劉曉惠 趙潔 郗然 姚文靜 趙玉姣 陳小冬 金琳

【摘 要】晚期腫瘤傷口是一種復(fù)雜的、無(wú)法愈合的傷口。隨著安寧療護(hù)的不斷發(fā)展，在護(hù)理晚期腫瘤傷口的患者時(shí)，緩解癥狀、減輕痛苦、提供舒適為主要目的。本文就晚期腫瘤傷口最常見(jiàn)的癥狀管理進(jìn)行綜述，為臨床晚期腫瘤傷口護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】晚期腫瘤傷口；管理；進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）01-0-01

腫瘤傷口（mallignant wound or malignant fungating wound）是指由于原發(fā)癌、局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移到皮膚后導(dǎo)致的開(kāi)放性和/或有滲出的惡性皮膚潰爛，表現(xiàn)為腔洞、皮膚表面開(kāi)放性傷口、皮膚結(jié)節(jié)或從皮膚表面生長(zhǎng)擴(kuò)散出的結(jié)節(jié)。腫瘤傷口多呈蕈狀或菜花狀，或呈潰瘍型，進(jìn)一步可發(fā)展為瘺或瘺管[1]。臨床上癌性傷口的發(fā)生率5%一10%，其中62%發(fā)生在乳腺癌，頭面部腫瘤24%，腹股泖生殖系統(tǒng)腫瘤3%，背部腫瘤3%，其他8%[2]。癌性傷口常見(jiàn)的相關(guān)癥狀有大量滲液、惡臭、出血、疼痛、周?chē)つw受損[3]，伴隨其出現(xiàn)的一系列生理、心理和社會(huì)方面的問(wèn)題對(duì)病人、家屬以及護(hù)理人員都是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)[4-5]。1995年英國(guó)動(dòng)物生理學(xué)家Winter提出“傷口濕性愈合學(xué)說(shuō)”[6]，為現(xiàn)代濕潤(rùn)創(chuàng)面處理奠定了理論基礎(chǔ)。濕性愈合療法指以濕性愈合理論為指導(dǎo)的傷口換藥方法，濕性愈合療法在各種創(chuàng)面的治療及管理中得以應(yīng)用并取得了很好的療效[7-9]，而對(duì)于有效的癌性傷口管理方法尚未進(jìn)一步研究。為了維護(hù)晚期腫瘤患者尊嚴(yán)，最大程度提高其生活質(zhì)量，腫瘤傷口的治療與護(hù)理管理越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

1 常見(jiàn)的相關(guān)癥狀

1.1 惡臭及感染 晚期腫瘤患者生命即將走到終點(diǎn)，身體各種生理功能已衰退，容易感染炎癥。癌性傷口的臭味主要是壞死組織、組織降解腐敗的滲出物、細(xì)菌定植和感染以及浸透滲液的敷料有關(guān)。2011 年，臺(tái)灣的一項(xiàng)惡性腫瘤傷口患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的研究[10]表明惡臭與患者的生活質(zhì)量成明顯

的負(fù)相關(guān)，是患者生活質(zhì)量的影響因素。為了減少氣味的產(chǎn)生，患者每天須頻繁地清洗傷口和更換敷料，增加了他們的生活負(fù)擔(dān)，減少了外出的時(shí)間，因此大多數(shù)患者待在家中，不參與社會(huì)活動(dòng)，與社會(huì)隔離[11]。

1.2 大量滲液 滲液的產(chǎn)生主要是由于癌性傷口內(nèi)微血管與淋巴管受侵犯，腫瘤細(xì)胞可以分泌血管通透性因子，血管通透性增加，引起血漿蛋白和纖維素滲出，同時(shí)傷口感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，分泌組織胺導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血管通透性增加，此外細(xì)菌蛋白酵素分解壞死組織也容易致滲液增加[12]。大量的滲液滲透敷料，污染患者衣物，患者和護(hù)理人員很難管理，給患者和家屬造成心理壓力。

1.3 出血 出血是癌癥傷口的常見(jiàn)問(wèn)題，主要原因是由于惡性腫瘤細(xì)胞侵蝕至毛細(xì)血管或主要血管[13]，或因癌癥造成血小板功能低下，在移除舊敷料時(shí)損壞到脆弱的組織而造成出血。帶給患者及家屬難以忍受的痛苦。

1.4 疼痛 疼痛是困擾癌癥病人的主要癥狀[14]，腫瘤細(xì)胞壓迫神經(jīng)末梢和侵蝕血管會(huì)使癌性傷口產(chǎn)生疼痛。傷口的疼痛程度取決于傷口的部位，侵犯組織的深度和破壞程度，有無(wú)神經(jīng)侵犯，暴露神經(jīng)末梢中存在的活性組織的比例，以及病人對(duì)疼痛的忍耐度和鎮(zhèn)痛劑的使用[15]。換藥揭除敷料及沖洗傷口操作會(huì)造成患者疼痛或疼痛加劇。

1.5 社會(huì)心理問(wèn)題 晚期腫瘤傷口的惡臭、大量滲液、出血及疼痛等使患者的身心飽受折磨。多數(shù)患者感到很窘迫，不敢、不愿與人接觸，認(rèn)為自己的生活就是不停地更換輔料。自我形象的紊亂、孤獨(dú)、自卑、恐懼、頻臨死亡的復(fù)雜心情，以及源于社會(huì)家庭的壓力均是導(dǎo)致患者心理問(wèn)題的重要原因。

2 管理措施

腫瘤傷口患者治療的目標(biāo)是緩解疾病所帶來(lái)的痛苦，改善生活質(zhì)量，盡可能在剩余短暫的日子里有尊嚴(yán)的活著。對(duì)于臨終患者來(lái)言，舒適可能比治愈疾病更被期待[16]。

2.1 評(píng)估

護(hù)士在處理傷口時(shí)應(yīng)以病人為中心，進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，根據(jù)患者的傷口部位、大小、深度和形狀；滲出液的量和性狀，是否有惡臭及其程度；組織外露的類(lèi)型；感染的體征和癥狀；疼痛的病史和類(lèi)型；傷口周?chē)つw情況；出血情況等相關(guān)的癥狀，及患者的疾病的整體情況、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況，確定傷口護(hù)理需求，選擇合適治療方案。

2.2 癥狀管理措施

2.2.1 控制惡臭及感染

2.2.1.1 全身或局部使用抗生素可以減少細(xì)菌定植和臭味。有研究[17-19]報(bào)道，局部使用甲硝唑、美鹽和銀離子敷料可有效抑制和殺滅病原微生物，減少膿性分泌物，從而減輕臭味。

2.2.1.2 選用活性炭纖維敷料 衛(wèi)牧娟等[20]的一項(xiàng)體外抗菌實(shí)驗(yàn)中，將其與納米銀敷料、碳纖維敷料和普通敷料對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌的抑菌效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)納米銀- 活性炭纖維敷料的抑菌圈和抑菌率最大。

2.2.1.3 碘制劑沖洗傷口和碘制劑紗布覆蓋傷口，可以殺滅病原微生物。

2.2.1.4 腐爛的壞死組織產(chǎn)生的惡臭也可清創(chuàng)，機(jī)械性清創(chuàng)可引起疼痛和出血，不建議使用，臨床上一般簡(jiǎn)單的傷口清洗可清除或去除部分松散的壞死組織，其余可選自溶性清創(chuàng)生物酶清創(chuàng)，如水凝膠敷料。

2.2.2 減少滲液

用吸濕性敷料調(diào)整傷口濕度，維持傷口滲液平衡[21]。①滲液量少：使用吸收能力較少的敷料，防止創(chuàng)面過(guò)干，如選擇水膠體和超薄泡沫敷料等[22]。②中等或大量滲液：使用高吸收滲液量敷料，避免過(guò)多滲液浸漬傷口或傷口周?chē)つw，選擇藻酸鹽敷料、泡沫敷料或親水纖維敷料等[23]。在選用新型敷料的同時(shí)也適當(dāng)配合使用紗布或棉墊以減低換藥成本。③高滲出性瘺管：采用造口袋或傷口引流袋進(jìn)行滲液收集。敷料根據(jù)傷口滲液量和臭味情況進(jìn)行更換，一般每1—3d更換1次[24]。

2.2.3 控制出血

2.2.3.1 避免換藥出血尤渺寧等[25]在濕性愈合療法聯(lián)合化療在乳腺癌癌性傷口管理中研究：①保持潰瘍面適宜的濕度，防止敷料與創(chuàng)面粘連，移除敷料時(shí)出血。②對(duì)于易出血?jiǎng)?chuàng)面，選擇沖洗的方式清潔創(chuàng)面。③當(dāng)傷口有少量出血時(shí)，采用干棉球壓迫止血，也可采用藻酸鹽敷料進(jìn)行局部止血，它刺激血小板粘著/凝集和釋放鈣離子誘導(dǎo)血小板活化參與傷口止血過(guò)程，可達(dá)到有效的止血效果[26-28]。

2.2.3.2 硝酸銀棒劑進(jìn)行局部止血，可吸收性止血材料如：止血海棉壓迫止血。

2.2.4 減輕疼痛

傷口處理過(guò)程中采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度。減少傷口侵入神經(jīng)末梢引發(fā)的疼痛，可根據(jù)三階梯止疼方案給藥。用溫鹽水沖洗，避免用紗布拭子擦洗減輕疼痛[29-30]。在更換敷料過(guò)程中，選用防粘連敷料與創(chuàng)面接觸，以減少敷料粘連傷口引發(fā)疼痛，保持傷口處于一個(gè)濕性的環(huán)境，減少敷料的粘連，并保護(hù)裸露的神經(jīng)末梢，減少疼痛的產(chǎn)生[31]。

2.2.5 傷口周?chē)つw管理

用吸水性更強(qiáng)的敷料或含有氧化鋅的糊劑皮膚保護(hù)膜保護(hù)傷口周?chē)つw；揭除敷料時(shí)動(dòng)作輕柔以免損傷皮膚。外觀敷料覆蓋包扎良好，保證患者能出門(mén)能社交。

2.2.6 心理慰藉

將患者作為一個(gè)整體的人來(lái)對(duì)待，而不是僅僅關(guān)注傷口的管理。晚期腫瘤傷口會(huì)給患者帶來(lái)身體、心理、社會(huì)一系列的問(wèn)題，多層面、全方位的評(píng)估是提供專(zhuān)業(yè)照護(hù)的基礎(chǔ)[32]。有的患者存在自我形象紊亂和自卑心理，主要因大量滲液、明顯惡臭和面部潰瘍?yōu)檎T因；有的患者存在負(fù)罪感，主要由于病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，給患者家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；還有的患者意志消沉，有自殺傾向，主要由于惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移所致的全身疼痛及癌性潰瘍帶來(lái)的苦楚，使患者感到無(wú)法承受，想結(jié)束生命，擺脫病痛。因此，及時(shí)了解患者心理的動(dòng)態(tài)變化，予針對(duì)性疏導(dǎo)負(fù)性情緒，并取得家屬的配合[33-36]?！罢J(rèn)為會(huì)持續(xù)疼痛”的信念與目前疼痛程度呈正相關(guān)，因此，鼓勵(lì)患者家屬觸摸其身體、暗示疼痛已緩解，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者均感到較前舒適，不再懷疑家屬厭惡自己的身體，增加了活下去的信心和勇氣。

3 討論

晚期腫瘤傷口的特點(diǎn)是惡臭、感染，容易產(chǎn)生大量滲液、出血及疼痛等，但每個(gè)傷口的特點(diǎn)都各不相同，隨著專(zhuān)科護(hù)理不斷發(fā)展，護(hù)理人員要做好傷口評(píng)估，針對(duì)不同特點(diǎn)的傷口采用不同的處理方法，提供針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理管理對(duì)策，讓患者感受到更多的愛(ài)，以減輕癥狀和傷口的管理為目的，提高患者的生活質(zhì)量。

新型敷料的使用，對(duì)管理晚期腫瘤傷口起到很好的效果，但晚期腫瘤患者已花費(fèi)了很高的醫(yī)療費(fèi)用，加上腫瘤傷口是無(wú)法愈合的，尤其是傷口因其特點(diǎn)必須使用大量的敷料及增加更換次數(shù)，更增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。選擇處理方法時(shí)，一定要向患者及家屬溝通，并根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的敷料，既節(jié)省了患者的費(fèi)用，也達(dá)到了良好的效果。

腫瘤傷口是一種難以愈合的傷口。由于病程長(zhǎng)，醫(yī)療資源等問(wèn)題，患者不能夠長(zhǎng)期住院治療，需要培養(yǎng)社區(qū)的專(zhuān)科護(hù)理人員。同時(shí)開(kāi)展傷口居家護(hù)理模式：首先護(hù)士換藥，照顧者觀摩；其次照顧者換藥，護(hù)士指導(dǎo)，直至照顧者掌握相關(guān)護(hù)理技能，以利于居家腫瘤傷口管理的延續(xù)性，確保患者的生活質(zhì)量。

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