徐林弟 陳尋 劉晴

真菌性鼻竇炎是指由真菌感染所引發(fā)的的鼻竇炎癥，其不僅會侵犯鼻竇，還會侵及鼻腔，因此通常被稱作鼻-鼻竇炎[1]。由于真菌感染，真菌性鼻-鼻竇炎患者機體伴有嚴重炎癥反應，主要臨床癥狀表現(xiàn)為精神萎靡、食欲不振、面部腫脹、頭痛、頭暈、鼻塞、記憶力降低等，若不及時進行有效防治，則可能引發(fā)哮喘、高熱驚厥等，嚴重危害人們正常工作及生活[2，3]。傳統(tǒng)手術主要為柯陸手術，其方便快捷，但術中創(chuàng)傷比較大，易造成患者圍術期感染，因而術后并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)外科醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，鼻內鏡技術以其術野清晰、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)勢而逐漸應用于臨床耳鼻咽喉外科手術治療中。但手術治療仍無法達到徹底清除病變鼻竇組織的效果，術后患者復發(fā)率仍比較高，因此術后抗感染治療尤為重要[4，5]。本研究旨在探討鼻內鏡手術及術后抗真菌治療對真菌性鼻-鼻竇炎患者的臨床療效與其對患者免疫功能及炎癥的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2013年5月～2017年3月于本院就診并接受手術治療的152例真菌性鼻-鼻竇炎患者，所有患者均經術前CT、鼻內鏡檢查及術后病理學檢查確診，并符合《簡明耳鼻喉科頭頸外科學》[6]中有關真菌性鼻-鼻竇炎的相關診斷標準。納入標準：年齡18～65歲；符合上述診斷標準；伴有頭痛、鼻塞、長期流膿涕、嗅覺功能障礙等臨床癥狀；鼻內鏡檢查顯示鼻腔內有蒼白息肉樣新生物；CT檢查顯示單竇不均勻密度增大；對術后常規(guī)抗感染及抗真菌藥物無過敏現(xiàn)象；患者及其家屬對手術風險、研究內容、研究目的等均知情同意。排除標準：伴有嚴重自身免疫性疾病者；合并糖尿病、心律失常者；依從性差者；妊娠及哺乳期婦女；伴有其它嚴重器質性疾病者等。據(jù)患者意愿選擇手術方式并將其分為對照組（n=85）及觀察組（n=67），對照組男48例，女37例；年齡 20～63歲，平均（41.3±9.3）歲；病程 0.3～6.5年，平均（4.1±2.8）年。觀察組男37例，女30例；年齡19～65歲，平均（43.6±10.1）歲；病程 0.5～7.2 年，平均（4.2±2.7）年。兩組主要基線資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行組間對比研究。本研究已經通過了本院醫(yī)學倫理委員會的審批。

2 方法

觀察組患者行鼻內鏡手術治療：全麻，據(jù)鼻竇CT確定病變范圍，開放累及鼻竇，于鼻內鏡下清除鼻竇息肉病變組織，以吸引器吸出鼻竇內分泌物，難以吸出者則以刮除或沖洗進行徹底清除；對于伴有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大者同時行相應手術糾正，以便確保鼻內鏡手術術后患者充分通氣及引流。術后靜脈滴注抗生素抗感染治療，輔以糖皮質激素噴鼻，并鼻腔灌洗抗真菌藥兩性霉素B，25mg加250ml生理鹽水鼻腔灌洗，2次/周，持續(xù)治療1個月。對照組患者行傳統(tǒng)手術治療，主要以柯陸手術治療為主，術后給予常規(guī)抗感染及抗真菌治療方法同觀察組。

3 觀察指標

①分別于術前及術后1周采集兩組患者晨起空腹靜脈血3ml，經處理，離心分離血清及血漿，保存于-20℃待測。以ELISA法檢測并比較兩組患者血超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-4、6、17（IL-4、IL-6、IL-17）等炎性因子水平的變化；②采用流式細胞技術檢測比較手術前后兩組全血中T淋巴細胞亞群比例，包括CD4+及CD8+T淋巴細胞，計算CD4+/CD8+比值；另采用高效親和膜色譜法檢測并比較手術前后兩組血漿免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM）含量的變化；③采用主觀癥狀視覺模擬量表[7]評估兩組患者術前及術后1個月臨床癥狀改善情況，主要包括流涕、鼻塞、嗅差及頭痛等，各臨床癥狀評分計0～10分，評分越高則臨床癥狀越嚴重。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，血清炎性因子水平、免疫功能指標及臨床癥狀評分等均以(±s)表示，手術前后及兩組間比較分別采用配對t檢驗及獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 手術前后兩組血清炎性因子水平變化

術前兩組血清hs-CRP、IL-4、IL-6及IL-17水平均無顯著差異（P＞0.05）；與術前比較，術后兩組hs-CRP、IL-4、IL-6及 IL-17水平均明顯降低（P＜0.01），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 手術前后兩組血清炎性因子水平變化（ˉ±s）

表1 手術前后兩組血清炎性因子水平變化（ˉ±s）

與術前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別 時間 hs-CRP/(mg/L)對照組(n=85) 術前 11.31±2.59術后1周 9.34±2.42**觀察組(n=67) 術前 11.28±2.61術后1周 3.52±1.97**##IL-4/(pg/L)379.21±44.39 289.94±41.57**375.46±45.02 181.31±38.05*##IL-6/(mg/L) IL-17/(pg/mL)181.05±33.04 7.96±3.28 160.25±31.28** 5.42±1.33**182.43±32.17 7.89±3.12 133.14±30.66*## 2.01±1.02*##

2 手術前后兩組免疫功能比較

術前兩組患者全血CD4+、CD8+T淋巴細胞比例及 CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血漿IgG及IgM含量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前比較，術后1周觀察組CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+比值及血漿IgG含量明顯升高，且顯著高于對照組（P＜0.01），而觀察組CD8+T淋巴細胞比例明顯降低，且顯著低于對照組（P＜0.05）；手術前后及兩組間IgM均無顯著性變化（P＞0.05），見表2。

表2 手術前后兩組免疫功能比較（±s）

表2 手術前后兩組免疫功能比較（±s）

與術前比較，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 時間 細胞免疫指標低 體液免疫指標/(g/L)CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ IgG IgM對照組(n=85) 術前 30.72±6.34術后1周 32.24±6.02觀察組(n=67) 術前 30.69±6.29術后1周 36.56±5.04**##29.38±6.13 29.11±6.29 29.40±6.08 27.31±4.01**#1.03±0.47 1.10±0.49 1.04±0.50 1.29±0.38**##6.66±0.81 0.95±0.11 6.85±0.87** 0.97±0.13 6.70±0.79 0.97±0.12 7.48±0.83**## 0.98±0.08

3 術后1個月兩組臨床癥狀改善情況

術前兩組患者流涕、鼻塞、嗅覺障礙及頭痛等臨床癥狀評分間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前比較，術后1個月兩組流涕、鼻塞、嗅覺障礙及頭痛評分均顯著降低（P＜0.01），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 術后1個月兩組臨床癥狀改善情況（±s）

表3 術后1個月兩組臨床癥狀改善情況（±s）

與術前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別 時間 流涕對照組(n=85) 術前 5.39±2.08術后1周 3.82±1.27**觀察組(n=67) 術前 5.41±2.14術后1周 2.03±1.21**##鼻塞6.54±2.41 4.66±1.68**6.49±1.35 2.35±1.71**##嗅覺障礙 頭痛2.73±2.04 4.65±2.00 1.98±1.21** 3.23±1.05**2.72±2.02 4.68±2.01 1.06±0.09**## 2.08±1.01**##

討論

真菌性鼻-鼻竇炎主要是由于各種因素所致的鼻竇口阻塞，繼而出現(xiàn)鼻竇黏膜慢性炎癥反應所致。臨床常見的致病性真菌包括曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等，以曲霉菌最為常見。真菌性鼻-鼻竇炎患者鼻竇口阻塞引流不暢，利于真菌生長繁殖，形成真菌球，刺激鼻竇黏膜，引發(fā)水腫、肉芽組織增生或息肉樣病變等，臨床上對于真菌性鼻-鼻竇炎患者術前通常采用抗真菌藥物進行治療，但其療效并不理想，且全身性不良反應嚴重，因而提倡對患者實施鼻內鏡手術治療。但單純手術無論如何徹底，其術后復發(fā)率均相當高，因而目前對于真菌性鼻-鼻竇炎的治療原則是手術與藥物聯(lián)合治療[8，9]。

傳統(tǒng)手術雖然操作簡便，但由于術中創(chuàng)傷比較大，術后鼻竇引流通氣口的處理不佳，不利于術后長期隨訪觀察，因而臨床療效并不理想[10]。鼻內鏡手術在鼻內窺鏡可視攝像系統(tǒng)的指導下，經前鼻孔，進至鼻腔深部，精確祛除病變黏膜及異常骨組織。與傳統(tǒng)鼻竇手術相比較，鼻內鏡手術將放大的鼻腔、鼻竇結構清晰地展現(xiàn)在監(jiān)視器上，為術中提供較好的照明和術野，醫(yī)師采用精細器械準確切除病變組織而最大程度保留正常鼻腔結構，具有微創(chuàng)、出血少、術后恢復快等優(yōu)點；同時鼻內鏡術可直達病灶，擴大鼻竇開口，清除竇內真菌團塊，改善局部通暢引流，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境，進而恢復鼻竇正常的生理功能[11，12]。但人體鼻竇的結構十分復雜，且鼻內鏡手術均在鼻腔完成，術野受限，很難達到徹底清除的效果，術后易復發(fā)，因此術后配合抗感染及抗真菌治療極為必要，兩性霉素B是常見的抗真菌藥，其具有良好的局部殺菌效果，可有效清除鼻腔內積血及結痂，有效緩解患者鼻竇炎性病變。

真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)生及術后復發(fā)均與機體免疫失調及炎性損傷密切相關。相關研究[13，14]報道，真菌性鼻-鼻竇炎患者血清hs-CRP、IL-12、IL-17及IL-6等炎性細胞因子水平較健康者顯著升高，且患者 CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細胞數(shù)量及 IgG、IgM 含量均較健康者明顯降低，提示機體免疫功能失調及炎性反應均參與真菌性鼻-鼻竇炎的發(fā)病及發(fā)展過程。本研究以手術結合藥物治療的方式治療真菌性鼻-鼻竇炎，通過手術比較徹底地祛除病變鼻腔鼻竇組織內的真菌球、真菌團塊與病變息肉組織，同時確保術后患者鼻竇長時間的通氣引流，極大改變了真菌的生存環(huán)境，達到消滅真菌的目的；結合術后鼻部局部換藥清除病變組織，抗真菌藥兩性霉素B的應用及鼻腔沖洗，通過增強細胞膜通透性，抑制真菌生長，達到減少真菌感染，改善患者臨床癥狀的目的，有效減少其術后復發(fā)。本研究中術后1周兩組hs-CRP、IL-4、IL-6及IL-17等炎性因子水平明顯降低，且觀察組降低幅度更為顯著；觀察組CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+比值及血漿IgG含量明顯升高，而CD8+T淋巴細胞比例降低，且兩組間差異顯著，提示鼻內鏡手術結合術后抗感染治療可有效避免傳統(tǒng)術式的創(chuàng)傷，顯著改善真菌性鼻-鼻竇炎患者免疫功能，降低機體炎性反應；但手術前后及兩組間IgM均無顯著性變化，可能是由于本研究觀察周期太短所致。臨床癥狀方面，本研究中術后1個月兩組流涕、鼻塞、嗅覺障礙及頭痛評分均顯著降低，且觀察組低于對照組，提示鼻內鏡手術結合術后抗感染治療可有效緩解真菌性鼻-鼻竇炎患者臨床癥狀，可更加快速地促進患者術后康復。

綜上，鼻內鏡手術可較傳統(tǒng)手術治療更加有效地降低真菌性鼻-鼻竇炎患者的炎性反應，保護機體免疫功能，進而改善患者臨床癥狀，促進患者快速康復，療效顯著。但由于本研究周期比較短，加之抗真菌藥兩性霉素B具有嚴重的不良反應，缺乏對兩組患者術后安全性的調查，因此仍需進一步深入研究。

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