胡道彩 周勤 高瓊 高洋 仲軍文 岳靜

鼻真菌病是指真菌侵襲鼻、鼻竇黏膜，并引起一系列特異性炎癥反應(yīng)的鼻科疾病。其發(fā)生機理主要為鼻腔鼻竇通氣引流障礙、長期使用抗生素、類固醇激素類藥物、免疫抑制劑或腫瘤放療、糖尿病、燒傷等消耗性疾病，導(dǎo)致免疫力下降。臨床表現(xiàn)主要包括：單側(cè)鼻塞、流膿涕、偶有涕中帶血、頭痛，嚴重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前臨床公認的治療真菌性上頜竇炎最有效的方法，本文通過收集我院2010年1月至2015年5月期間收治的70例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者的臨床資料，分析鼻內(nèi)鏡下單純經(jīng)中鼻道及中、下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎患者的臨床療效，并報道如下。

資料與方法

1 一般資料

本院自2010年1月～2015年5月期間收治的70例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者按入院順序分為兩組，觀察組（35例）與對照組（35例）。對照組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者中，男性14例，女性21例；年齡33～73歲，平均56.8歲；病程6個月～14年，平均5.1年。觀察組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者中，男性13例，女性22例；年齡45～70歲，平均49.3歲；病程8個月～14年，平均5.8年。兩組非侵襲型真菌性上頜竇炎患者的一般資料（病程、年齡以及性別等）無顯著差異，既往有糖尿病史者11例，高血壓病史33例，兩組的分布均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無免疫功能低下或患有其他全身基礎(chǔ)疾病者。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為鼻塞、頭痛、流膿臭涕、涕中帶血或回吸涕為血性、面頰部腫痛或麻木不適等。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查可見：鼻腔外側(cè)壁膨隆、中鼻道狹窄伴息肉及膿性分泌物、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大或息肉樣變、自中鼻道流出灰褐色半固體組織等。兩組患者均行鼻竇軸位及冠狀位CT檢查，上頜竇竇腔為密度不均勻軟組織影占據(jù)，軟組織影內(nèi)可見點狀或片狀鈣化影、部分上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁骨質(zhì)吸收、開口擴大，內(nèi)移。

2 方法

2.1 對照組

對照組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者給予常規(guī)鼻內(nèi)鏡下中鼻道開放手術(shù)治療，即：選擇靜脈復(fù)合全身麻醉，按Messerkinger術(shù)式，在鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔息肉、然后剔除鉤突、開放并擴大上頜竇自然竇口1.5cm×1.0cm左右。此時可見上頜竇腔內(nèi)黃白色膿液，多數(shù)病例可見竇腔內(nèi)有灰黑色或黃褐色狀如豆渣半固體團塊，個別成球狀，用彎頭吸引管及多角度鼻竇鉗將其取出，檢查竇腔可見黏膜水腫，部分呈息肉樣變，將息肉樣變的黏膜咬除，修整竇口邊緣黏膜，用0.25%碘伏消毒液及生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔。如合并鼻中隔偏曲則同時行鼻中隔矯正術(shù)；合并泡性中鼻甲或者肥大而影響竇口通氣引流者，再作中鼻甲外側(cè)半切除術(shù)，以明膠海綿及膨脹海綿酌情行鼻腔填塞。

2.2 觀察組

觀察組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者給予鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗手術(shù)治療：同樣選擇靜脈復(fù)合全身麻醉；鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開放上頜竇同對照組，合并鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大或泡性中鼻甲者處理同對照組。然后將下鼻甲骨折內(nèi)移，擴大下鼻道，在下鼻道外側(cè)壁行上頜竇開窗術(shù)：于下鼻道穹窿頂部距鼻閾約10mm處找到鼻淚管開口，在其后下方由后向前倒“U”形切開下鼻道外側(cè)壁黏骨膜，以剝離子或骨鑿自骨質(zhì)薄弱處鑿開并擴大骨孔，開窗孔前后徑約10～12mm、上下徑約8～10mm，自此開窗孔徹底清除竇內(nèi)真菌團塊及分泌物；然后自中、下鼻道多次沖洗竇腔；再用0°、70°鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇腔是否有病變殘留，如有殘留應(yīng)徹底去除，再將倒“U”型黏膜瓣置于骨孔下緣；復(fù)位骨折內(nèi)移的下鼻甲；同樣以明膠海綿及膨脹海綿酌情行鼻腔填塞。

3 術(shù)后治療

兩組術(shù)后均給予全身靜脈使用抗生素3～5天，術(shù)后48小時取出鼻腔填塞物。然后每日以生理鹽水行鼻腔沖洗至術(shù)后3個月。術(shù)后2周行鼻內(nèi)鏡下鼻腔復(fù)查及清理，主要清理創(chuàng)面痂皮和殘留的明膠海綿；1個月后第二次清理鼻腔，主要清理鼻腔創(chuàng)面囊泡并處理鼻腔粘連，然后每隔1個月行鼻內(nèi)鏡復(fù)查至術(shù)后半年，觀察鼻腔創(chuàng)面及竇口、竇腔黏膜恢復(fù)情況。整個治療階段不使用抗真菌藥物。

4 觀察指標

觀察兩組非侵襲型真菌性上頜竇炎患者術(shù)后6個月的臨床治療總有效率與復(fù)發(fā)率。

5 療效評定

參考慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）標準評定療效[1]。①治愈：術(shù)前鼻竇炎癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔可見竇口開放良好，未見膿性分泌物，竇腔黏膜上皮化；②有效：術(shù)前鼻竇炎癥狀得到顯著改善，鼻內(nèi)鏡下可見竇腔少量膿性分泌物，竇腔黏膜有囊泡或者肉芽；③無效：術(shù)前鼻竇炎癥狀無任何變化，或者加重，可見鼻腔內(nèi)較多膿性分泌物。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以率（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組非侵襲型真菌性上頜竇炎患者術(shù)后6個月的臨床治療總有效率對比

如表1所示，觀察組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者術(shù)后6個月的臨床治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后6個月的臨床治療總有效率對比分析（n，%）

2 兩組非侵襲性真菌性上頜竇炎患者的復(fù)發(fā)率對比

如表2所示，觀察組35例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率對比分析（n，%）

討論

鼻真菌病可分為非侵襲型和侵襲型兩大類，非侵襲型最常見于上頜竇，蝶竇與篩竇次之，額竇最少見；以單個鼻竇發(fā)病為主，也可由單竇逐漸發(fā)展到一側(cè)多竇，雙側(cè)同時累及少見[2]。非侵襲型真菌性上頜竇炎在臨床上常發(fā)于老年女性，高糖環(huán)境、低免疫功能、低pH值血癥以及低氧等均適合真菌生存，由于一系列因素造成竇口阻塞，引起全身抵抗力降低，長期運用抗生素，都會誘發(fā)非侵襲型真菌性上頜竇炎[3]。因此非侵襲型真菌性上頜竇炎的發(fā)生率十分高，并嚴重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。

在CT技術(shù)臨床廣泛使用前，非侵襲型真菌性上頜竇炎術(shù)前診斷率很低，常被誤診為鼻竇腫瘤。隨著CT的普及，術(shù)前診斷率得到明顯提高。CT表現(xiàn)為竇腔黏膜增厚，竇腔為密度不均軟組織影占據(jù)，軟組織影內(nèi)的不規(guī)則鈣化為其典型特征，在上頜竇的中央、竇口附近還可見散在的團塊狀、絮狀、沙礫狀或條狀鈣化斑[4]，非侵襲型真菌性上頜竇炎患者在臨床上的表現(xiàn)主要有頭眼脹痛、涕中帶血、流膿涕以及鼻塞等，有時會有豆渣樣組織自鼻腔擤出。

非侵襲型真菌性上頜竇炎患者的病程較長，具有間歇性反復(fù)發(fā)作特點。歷史上上頜竇根治術(shù)曾長期成為治療本病的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者痛苦大，常出現(xiàn)面部腫脹及上列牙麻木等癥狀，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，目前臨床上已被鼻內(nèi)鏡手術(shù)所替代[5]。鼻內(nèi)鏡下充分開放竇腔、通暢引流、消除低氧環(huán)境、徹底去除竇腔內(nèi)的霉菌團塊，已成為鼻內(nèi)鏡下治療非侵襲性真菌型上頜竇炎手術(shù)的基本原則。鼻內(nèi)鏡下非侵襲性真菌型上頜竇炎經(jīng)中鼻道入路多數(shù)可完成手術(shù)，經(jīng)中鼻道徑路開放上頜竇口配合使用0°、70°鼻內(nèi)鏡能觀察到上頜竇內(nèi)、外側(cè)壁、頂壁與后壁，但對前下壁、齒槽隱窩及淚前隱窩等處的病變觀察容易出現(xiàn)盲區(qū)[6]，是導(dǎo)致霉菌團塊殘留、病變復(fù)發(fā)的主要原因。而經(jīng)下鼻道開窗可以清楚地觀察到這些盲區(qū)，可避免單純經(jīng)中鼻道開窗殘留真菌團塊的發(fā)生[7]。觀察組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者術(shù)后6個月的臨床治療總有效率、復(fù)發(fā)率分別為97.1%、0%，對照組35例非侵襲型真菌性上頜竇炎患者術(shù)后6個月的臨床治療總有效率、復(fù)發(fā)率分別為77.1%、20%；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗手術(shù)治療非侵襲型真菌性上頜竇炎患者的治療效果非常顯著，良好的術(shù)腔通氣引流亦有利于控制術(shù)后真菌的復(fù)發(fā)，值得在臨床中推廣運用。術(shù)后定期并及時地清理鼻腔創(chuàng)面痂皮及分泌物，配合鼻腔沖洗對于創(chuàng)面的恢復(fù)非常重要，同時使用鼻噴激素局部治療，對于減輕術(shù)腔炎癥反應(yīng)、黏膜水腫，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率很有必要[8]。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南（2012年,昆明）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

2 吳元慶,鄧毅,徐進敬.鼻腔鼻竇真菌球型的療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(1):47-49.

3 Lanza DC,Dhong HJ,TantiliPikon P,et al.Fungus and chronic rhinosinusitis:from bench to clinical understanding[J].Annotol Rhinol Laryngol SuPPl,2006,196(1):27-34.

4 吳峰,吳立連,朱立新,等.真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病相關(guān)的危險因子和臨床表現(xiàn)探討[J].臨床與病理雜志,2015,35(10):1794-1798.

5 Pagella F,Matti E,Giourgos G,et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment[J].Rhinology,2009,47(4):385-388.

6 尹顯祥,張臖,張園園.不同手術(shù)入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎94例的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19（5）:193-195.

7 岳耀明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21（7）:372-373.

8 李長青,王萱,張景華,等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療老年真菌球型鼻竇炎 [J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21（5）:259-261.