楊偉民李斯明

（1．廣州醫(yī)科大學(xué)，廣州510006；2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣州510220）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是指針對患者的體質(zhì)和精神狀態(tài)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，將麻醉學(xué)、外科手術(shù)新技術(shù)、術(shù)后疼痛管控、早期康復(fù)訓(xùn)練、以及先進(jìn)的護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的各項(xiàng)生理功能穩(wěn)定，從而達(dá)到減少患者術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)快速康復(fù)的一種多模式的治療方案。REAS理念最初由丹麥Henrik Kehlet教授[1]于2001年提出，其最早在胃腸外科得到應(yīng)用且獲得成功。近幾年來，ERAS理念在全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty/total knee arthroplasty,THA/TKA）的應(yīng)用中取得了顯著的療效[2]。2014年1月至2016年1月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治86例THA/TKA患者，其中采用常規(guī)治療42例，采用加速康復(fù)治療44例，比較加速康復(fù)治療和常規(guī)治療的臨床效果差異。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65周歲；②擇期髖關(guān)節(jié)手術(shù)，包括股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖臼發(fā)育不良伴重度骨關(guān)節(jié)炎等；③膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能控制的心血管病、出血性疾病患者；②1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)者；③重要臟器功能衰竭、精神或意識障礙者。

1.2 兩組圍術(shù)期處理方法

常規(guī)治療組采用常規(guī)術(shù)前檢查、有效控制基礎(chǔ)疾病后進(jìn)行手術(shù)治療；加速康復(fù)治療組采用ERAS理念進(jìn)行管理。兩組的處理措施詳見表1。

兩組患者均采用統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情穩(wěn)定，患肢疼痛控制理想，無明顯感染，切口愈合良好；②告知患者及其家屬出院后注意事項(xiàng)；③患者及其家屬同意出院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的術(shù)后疼痛及圍術(shù)期并發(fā)癥；患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及本次就診滿意度。患者就診滿意度使用Likert量表（5分量表）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。即患者滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表2）。兩組患者均得到有效隨訪，平均隨訪時(shí)間為1年。

2.2 兩組THA/TKA術(shù)后VAS評分比較

加速康復(fù)治療組在術(shù)后24 h、3 d，VAS評分明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）；術(shù)后1周兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及輸血比較

加速康復(fù)治療組圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐、精神障礙的數(shù)量和輸血次數(shù)明顯少于常規(guī)治療組（P＜0.05）;兩組均未發(fā)生深靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）（表4）。

2.4 兩組平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較

加速康復(fù)治療組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用較常規(guī)治療組少（P＜0.05，表5）。

2.5 兩組患者滿意度比較

患者出院時(shí)發(fā)放就診滿意度調(diào)查表，請患者填寫并全部回收。加速康復(fù)治療組患者滿意率為93.18%，明顯高于常規(guī)治療組76.29%（P＜0.05，表6）

3 討論

本研究患者為THA/TKA術(shù)后的中老年人群[2]，關(guān)節(jié)置換對患者而言，有一定的心理壓力，通過術(shù)前對患者的宣教，減輕患者的緊張情緒，增強(qiáng)了患者對手術(shù)的信心，減少了術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。在術(shù)前準(zhǔn)備方面，常規(guī)治療組術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，易引起患者的內(nèi)環(huán)境失調(diào)，加重患者的胰島素抵抗[3]。本研究中加速康復(fù)治療組采用術(shù)前2 h補(bǔ)充糖鹽300~500 ml，禁食6 h，減少了術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)中未發(fā)生嘔吐和誤吸。對加速康復(fù)治療組術(shù)后盡早予腸內(nèi)營養(yǎng)，在圍術(shù)期攝入以蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)，從而維護(hù)蛋白質(zhì)在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)平衡，維持肌肉的力量和細(xì)胞功能，有助于緩解術(shù)后引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。

表1 圍術(shù)期治療比較

表2 兩組一般資料比較（±s,n）

表2 兩組一般資料比較（±s,n）

項(xiàng)目年齡（y）VAS評分（分）空腹血糖（mmol/L）合并心血管疾病合并肺部慢性疾病THA/TKA常規(guī)治療組73.52±3.47 8.2±1.2 7.86±0.38 12 6 19/23加速康復(fù)治療組74.89±3.76 8.4±1.1 7.54±0.33 14 8 22/22 t/χ2值0.24 0.39 3.52 0.11 0.24 0.20 P值0.81 0.57 0.21 0.74 0.63 0.66

表3 兩組THA/TKA術(shù)后VAS評分比較（±s,分）

表3 兩組THA/TKA術(shù)后VAS評分比較（±s,分）

時(shí)間術(shù)后24 h術(shù)后3 d術(shù)后7 d常規(guī)治療組8.65±0.47 5.11±0.38 2.27±0.32加速康復(fù)治療組6.42±0.55 3.28±0.34 2.16±0.28 t值6.58 4.66 1.72 P值0.01 0.01 0.10

表4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥及輸血人數(shù)比較

表5 兩組平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較（±s）

表5 兩組平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較（±s）

類別住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）常規(guī)治療組14.25±2.88 6.32±1.29快速康復(fù)治療組9.02±2.36 5.62±0.89 t值10.38 4.21 P值0.01 0.01

表6 兩組患者滿意度比較

有研究[5]表明吸入性全身麻醉會(huì)增加患者的心臟驟停、休克和輸血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了患者術(shù)后在手術(shù)室復(fù)蘇的停留時(shí)間。本研究加速康復(fù)治療組均采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者不存在全身麻醉后的心肺功能負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少了術(shù)后腸麻痹。在術(shù)中保溫方面，加速康復(fù)治療組采用充氣式保溫毯進(jìn)行術(shù)中保溫，術(shù)中輸血、輸液也采用輸液加溫器加溫后再使用，從而避免了因低溫導(dǎo)致的機(jī)體代謝加快以及由此引起的心率增快、氧耗增加、心肌缺血誘發(fā)或加重[6]。

THA/TKA后疼痛是普通出現(xiàn)的癥狀，加強(qiáng)患者的術(shù)后疼痛管控，對患者的早日下床活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練、提高患者的滿意度均有重要作用[7]。對于THA/TKA患者術(shù)中術(shù)后予充分鎮(zhèn)痛讓其早日下床活動(dòng)是ERAS計(jì)劃的一個(gè)重要環(huán)節(jié)：術(shù)中予羅哌卡因和氟比洛芬混合，在關(guān)節(jié)置換周圍局部浸潤注射鎮(zhèn)痛。有研究[8]表明在關(guān)節(jié)置換周圍局部浸潤注射麻醉鎮(zhèn)痛劑能夠有效地緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者早期活動(dòng)（early mobilization,EM），能夠明顯地減少患者的術(shù)后譫妄。關(guān)節(jié)置換術(shù)后予非甾體類抗炎藥、間斷性冰敷消除腫脹和疼痛。通過術(shù)中、術(shù)后全程多模式地鎮(zhèn)痛，從而減輕患者的疼痛，讓患者在助行器的輔助下能夠早期下床活動(dòng)，從而達(dá)到減輕關(guān)節(jié)腫脹、防止組織黏連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[9]。

VTE是THA/TKA后所需預(yù)防的一項(xiàng)重要并發(fā)癥。美國胸科師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians,ACCP）及美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS）兩大指南均建議THA/TKA術(shù)后進(jìn)行抗凝治療[10,11]。目前臨床上對于THA/TKA后預(yù)防VTE的方法包括兩大類：抗凝藥物治療和非藥物抗凝（即多模式機(jī)械預(yù)防）。而THA/TKA術(shù)后常規(guī)藥物抗凝預(yù)防VTE，因其加重出血風(fēng)險(xiǎn)、增加血腫形成概率，其使用存在一定的爭議[12]。本研究加速康復(fù)治療組采用間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression,ⅠPC）、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器、早期下床活動(dòng)開展多模式機(jī)械預(yù)防抗凝，對于術(shù)前有其他基礎(chǔ)疾病服用抗凝藥物治療的患者必要時(shí)予抗凝藥物治療；常規(guī)治療組以藥物抗凝為主。通過多模式機(jī)械預(yù)防抗凝，加速康復(fù)治療組較常規(guī)治療組在VTE發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且由于加速康復(fù)治療組進(jìn)行ⅠPC、早期下床活動(dòng)，改善了患者的血液循環(huán)、促進(jìn)了靜脈血液回流，減少了靜脈血流淤滯，有效地防止了VTE的發(fā)生。同時(shí)加速康復(fù)治療堅(jiān)持早期下床活動(dòng)，由于關(guān)節(jié)周圍肌肉泵的作用，減少了術(shù)后關(guān)節(jié)周圍組織的水腫，提高了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患者康復(fù)。加速康復(fù)治療組以多模式機(jī)械預(yù)防為主，減少了抗凝藥物應(yīng)用，降低了術(shù)后出血的機(jī)率，減少了THA/TKA術(shù)后輸血。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對于THA/TKA患者，采取ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期治療，即入院宣教、硬腰聯(lián)合麻醉、術(shù)中術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)為主的康復(fù)鍛煉及多模式機(jī)械預(yù)防抗凝，縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者的醫(yī)療成本，提高了患者的滿意度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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