馬嘯遠(yuǎn)，張 祎，姜 歡，楊軍星，胡 敏

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008—2016年吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科60例治療已完成的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①青少年，初診年齡為12～15歲，無明顯顳下頜關(guān)節(jié)癥狀；②安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，上前牙唇傾，軟組織側(cè)貌凸面型，U1-SN >105.7°，ANB≥4°；③矯治完成時(shí)獲得I 類磨牙及尖牙關(guān)系，正常的前牙覆覆蓋；④均為固定矯治器矯治，直絲弓矯治技術(shù)，未佩戴功能矯治器； ⑤矯治前后頭顱側(cè)位片清晰，臨床矯治記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有正畸治療史、嚴(yán)重外傷史、缺失牙(第三磨牙除外)、遺傳性疾病史或其他慢性病者。實(shí)際納入患者60例，男性24例，女性36例，平均年齡(13.19±1.27)歲，平均療程(23.7±2.9)個(gè)月。所有患者在治療開始時(shí)根據(jù)不同的牙列擁擠度、牙弓突度、磨牙關(guān)系以及Spee曲線深度選擇2種不同的拔牙方式進(jìn)行治療。現(xiàn)根據(jù)患者所采取的不同拔牙方式分為2組。①44/44 組：拔除上下頜4顆第一前磨牙(30 例)，平均年齡(13.31±1.25)歲，平均療程(22.8±2.5)個(gè)月；②44/55組：拔除上頜2顆第一前磨牙、下頜2顆第二前磨牙 (30 例) ，平均年齡(13.03±1.31)歲，平均療程(24.5±3.2)個(gè)月。2組患者性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲吉林大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

在Dolphin軟件中，對(duì)治療前后拍攝的X 線頭顱側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)、描繪、測(cè)量和收集數(shù)據(jù)。采用眶耳平面作為測(cè)量的基準(zhǔn)平面，參照Holdaway 和Burstone等軟組織分析方法和傳統(tǒng)的硬組織測(cè)量方法定點(diǎn)，描繪X線側(cè)位片，相應(yīng)的測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及參考平面見圖1。所有測(cè)量操作均由相同醫(yī)師在一段連續(xù)的時(shí)間內(nèi)完成，測(cè)量值取3次測(cè)量的平均值。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

硬組織測(cè)量指標(biāo)：覆蓋(Overjet)、SNA、SNB、ANB、U1-NA、U1-NA距、L1-NB、L1-NB距、U1-SN、MP-SN、L1-MP、U1-L1、FH-NP、NA-PA、A-NP距、Y軸角、Pg-NB距、Ar-Go-Me、上面高(UFH)、下面高(ULH)和后前面高比(S-Go/N-Me)。軟組織測(cè)量指標(biāo)：面型角(FCA)：G-Sn-Pg’、鼻唇角(NLA)：Cm-Sn-UL、軟組織面角(FH-N’Pg’)、H角、頦唇溝角(LL-B’-Pg’)、上唇傾角(A’UL-FH)、下唇傾角(B’LL-FH)、上下唇角(A’UL- B’LL)、上唇突度(UL-SnPg’)、下唇突度(LL-SnPg’)、上唇-E線距(UL-ELine)、下唇-E線距(LL-ELine)、鼻下點(diǎn)-H線距(Sn-HLine)、頦唇溝深度(B’-HLine)、上唇基厚(A-A’)、下唇基厚(B-B’)、頦厚(Pg-Pg’)、軟組織上面高(stUFH)、軟組織下面高(stLFH)和軟組織上下面高比(stFH Ratio)。見圖1。

圖1 軟硬組織中測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)和參考平面

Fig.1 Land marks and reference planes of soft and hard tissues

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效

2.2 2組患者治療前后硬組織的測(cè)量指標(biāo)

與治療前比較，治療后2組患者Overjet、ANB、U1-NA、U1-NA距、U1-SN、NA-PA和A-NP均減小(P<0.01)，U1-L1和Pg-NB增大(P<0.05或P<0.01);44/44組患者SNA和L1-NB距減小(P<0.05);44/55組患者的FH-NP增大(P<0.05)。治療前后2組患者硬組織測(cè)量指標(biāo)變化量(T2-T1)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后硬組織測(cè)量指標(biāo)

GroupOverjet(l/mm)SNA(θ/°)SNB(θ/°)ANB(θ/°)U1-NA(θ/°)44/44 Before treatment(T1)5.20±2.4482.44±3.7476.30±3.326.13±1.8328.28±5.99 After treatment(T2)2.75±0.70**81.66±3.41*76.55±2.985.11±2.03**19.44±6.39** T2-T1-2.44±2.53-0.77±1.540.25±1.42-1.01±1.33-8.83±7.3544/55 Before treatment(T1)6.17±2.6083.23±2.9677.86±2.675.36±1.6330.00±4.63 After treatment(T2)2.82±0.81**82.44±3.6877.57±3.104.84±1.59**20.64±4.38** T2-T1-3.34±2.64-0.79±1.46-0.29±1.64-0.52±0.68-9.36±5.30GroupDistance of U1-NA(l/mm)L1-NB(θ/°)L1-NB(l/mm)U1-SN(θ/°)MP-SN(θ/°)44/44 Before treatment(T1)5.72±2.6834.57±5.608.69±2.59110.70±5.2839.54±4.58 After treatment(T2)2.84±2.21**32.17±5.877.24±1.79*101.11±5.69**39.84±4.48 T2-T1-2.88±2.70-2.39±8.34-1.44±2.42-9.58±7.020.30±2.4044/55 Before treatment(T1)6.93±1.3832.38±6.298.04±2.62113.21±4.7238.28±6.47 After treatment(T2)3.22±1.88**31.95±6.247.11±2.03103.06±5.17**39.10±6.66 T2-T1-3.71±1.38-0.42±6.25-0.93±1.97-10.14±5.500.81±1.75GroupU1-L1(θ/°)FH-NP(θ/°)NA-PA(θ/°)A-NP(l/mm)Y(θ/°)44/44 Before treatment(T1)111.02±6.6785.29±2.1113.27±4.106.25±2.1873.12±3.23 After treatment(T2)123.25±7.96**85.51±2.599.98±5.26**4.93±2.68**73.26±3.16 T2-T112.22±11.800.22±2.26-3.29±3.18-1.32±1.520.13±1.3744/55 Before treatment(T1)112.28±6.2385.71±2.6410.72±4.015.09±2.0871.25±4.08 After treatment(T2)122.55±7.43**87.38±2.10*8.89±4.07**4.34±2.10**71.67±4.05 T2-T110.27±6.361.67±2.29-1.83±1.64-0.75±0.670.42±1.66

續(xù)表1

GroupPg-NB(l/mm)Ar-Go-Me(θ/°)UFH(η/%)LFH(η/%)S-Go/N-Me(η/%)44/44 Before treatment(T1)-0.23±1.50128.35±4.3745.90±2.0654.09±2.0662.20±3.53 After treatment(T2)0.63±1.90**128.11±4.0445.91±2.1454.08±2.1462.36±3.58 T2-T10.86±1.23-0.24±3.690.00±1.15-0.00±1.150.16±2.2044/55 Before treatment(T1)0.54±1.65127.07±6.1944.83±1.6455.16±1.6462.58±4.66 After treatment(T2)1.19±1.55*128.02±6.0844.98±2.0355.02±2.0362.22±4.79 T2-T10.65±0.910.95±1.930.14±1.74-0.14±1.74-0.36±1.77

*P<0.05，**P<0.01vsbefore treatment.

2.3 2組患者治療前后軟組織的測(cè)量指標(biāo)

與治療前比較，治療后2組患者H角、上唇突度、下唇突度、上唇-E線距離、下唇-E線距離和鼻下點(diǎn)-H線距離減小(P<0.05或P<0.01)，下唇傾角增大(P<0.01)。44/44組患者上唇傾角、軟組織下面高、面型角和頦唇溝深度增大(P<0.05或P<0.01)，下唇突度減小(P<0.01)；44/55組患者上唇傾角和軟組織下面高和面型角增大(P<0.05或P<0.01)，下唇突度減小(P<0.05)。治療前后2組患者軟組織測(cè)量指標(biāo)變化量(T2-T1)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后軟組織測(cè)量指標(biāo)

GroupFCA (θ/°)NLA (θ/°)FH-N’Pg’(θ/°)H angle(θ/°)LL-B’-Pg’(θ/°)44/44 Before treatment(T1)162.26±6.2797.16±11.5188.80±2.5322.29±3.52139.71±13.43 After treatment(T2)163.8±6.61*101.30±11.1889.42±3.1119.33±3.38**140.52±13.48 T2-T11.53±3.304.13±10.760.62±3.81-2.95±2.200.80±11.5244/55 Before treatment(T1)164.12±5.0393.04±8.6688.90±2.7221.87±4.15138.15±14.33 After treatment(T2)166.32±5.48**93.77±10.1290.58±2.34*18.91±4.07**138.08±10.02 T2-T12.02±2.280.72±5.061.67±2.41-2.96±1.52-0.07±14.06GroupA’UL-FH (θ/°)B’LL-FH (θ/°)A’UL- B’LL (θ/°)UL-SnPg’(l/mm)LL-SnPg’(l/mm)44/44 Before treatment(T1)68.69±6.4638.37±8.35107.07±10.727.90±1.967.78±2.35 After treatment(T2)74.82±7.27**45.47±8.52**120.29±12.24** 6.33±1.46**5.32±1.94** T2-T16.12±6.647.09±9.2413.22±12.43-1.57±1.86-2.45±2.0144/55 Before treatment(T1)66.08±5.9738.97±11.33105.06±13.088.65±1.898.12±3.23 After treatment(T2)69.02±4.10*45.10±7.22**114.12±8.51** 7.38±1.66**6.58±2.64* T2-T12.93±4.106.12±7.709.06±8.34-1.27±0.72-1.54±2.02GroupUL-ELine (l/mm)LL-ELine (l/mm)Sn-HLine (l/mm)B’-HLine (l/mm)A-A’(l/mm)44/44 Before treatment(T1)2.64±1.854.53±2.3910.05±2.172.98±2.1413.29±1.73 After treatment(T2)0.19±1.95** 1.46±2.28**8.25±1.98**3.64±2.00*13.30±1.35 T2-T1-2.44±1.77-3.06±2.01-1.79±2.260.65±1.450.01±1.3744/55 Before treatment(T1)3.19±1.984.74±2.9710.95±2.203.31±2.0713.46±1.57 After treatment(T2)1.00±1.81**2.51±2.64**9.59±2.11**3.94±1.6613.15±1.34 T2-T1-2.19±0.96-2.22±1.79-1.36±1.060.63±1.78-0.30±1.23

續(xù)表2

GroupB-B’(l/mm)Pg-Pg’(l/mm)stUFH (l/mm)stLFH(l/mm)stFH Ratio(η/%)44/44 Before treatment(T1)13.77±3.4411.64±2.4171.53±5.4461.19±5.77110.90±12.54 After treatment(T2)13.69±3.7712.28±2.3772.30±3.1763.74±4.67**108.32±8.68 T2-T1-0.08±2.320.63±2.340.77±5.512.55±3.18-2.58±8.1644/55 Before treatment(T1)13.54±2.5410.83±2.0470.31±5.0664.08±5.36102.74±8.02 After treatment(T2)13.16±2.5011.34±2.1571.06±3.1266.71±5.16*101.78±7.22 T2-T1-0.37±2.280.50±1.230.75±4.782.63±4.58-0.96±5.40

*P<0.05，**P<0.01vsbefore treatment.

3 討 論

3.1 治療前后2組患者硬組織的變化

3.1.1 頜骨的變化 本研究結(jié)果顯示：治療后2組患者SNA均減小，分別平均減小了1.0°和0.52°，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許天民等[2]對(duì)青少年Ⅱ類1分類拔牙患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)矯治后比矯治前SNA平均減小了1°，與本研究的結(jié)果一致。目前關(guān)于生長(zhǎng)發(fā)育的研究[3-5]表明：SNA 角隨著生長(zhǎng)發(fā)育應(yīng)該是基本穩(wěn)定或略有增加，所以SNA的減小應(yīng)歸功于正畸治療的結(jié)果。2組患者SNB的變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]為下頜骨向前的生長(zhǎng)發(fā)育抵消了下頜拔牙內(nèi)收后下前牙區(qū)牙槽骨向后改建的結(jié)果。而治療后2組患者ANB減小，說明拔牙矯治對(duì)糾正Ⅱ類患者上下頜骨矢狀向不調(diào)起到了一定作用。由于2組患者SNB無顯著性變化，所以ANB的減小考慮主要緣于SNA減小[6]。

頦部的位置對(duì)面部的側(cè)貌美學(xué)有至關(guān)重要的影響[7]。2組患者NA-PA和A-NP明顯減小, Pg-NB明顯增加，提示治療后患者出現(xiàn)了上牙槽突度減小、頦部前移的趨勢(shì)。考慮為青少年頦部向前的生長(zhǎng)發(fā)育使Ⅱ類面型趨于正常。

垂直向控制一直是安氏Ⅱ類患者矯治中醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn)問題。許多醫(yī)生希望通過減小下頜平面角實(shí)現(xiàn)下頜骨的前上旋轉(zhuǎn)，從而改善下頜后縮的側(cè)貌。2組患者M(jìn)P-SN在治療后略有增大，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sharma等[8]和Kim等[9]發(fā)現(xiàn)：拔牙矯治后下頜平面角有所增加，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果相似。這可能是由于治療中使用Ⅱ類長(zhǎng)牽引，導(dǎo)致下頜磨牙伸長(zhǎng)，抵消了磨牙前移產(chǎn)生的楔形效應(yīng)，使下頜骨產(chǎn)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使下頜平面無明顯改變。那賓等[10]認(rèn)為：生長(zhǎng)是影響垂直骨面型的主要因素，患者原有的生長(zhǎng)方向會(huì)一直持續(xù)到生長(zhǎng)結(jié)束，并不會(huì)因?yàn)檎委煻l(fā)生改變。因此對(duì)于下頜平面角應(yīng)該結(jié)合臨床矯治過程進(jìn)行綜合控制。

3.1.2 牙齒的變化 2組患者治療后的覆蓋均減小。雖然組間數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)值上44/55組患者比44/44組平均多減小約1 mm，這與Steyn等[11]的研究結(jié)果相似。原因可能為下頜拔除第二前磨牙組患者初始覆蓋較大，需要減小更多。治療后2組患者U1-SN和U1-NA距均減小，說明拔牙矯治有利于回收前突的上前牙，改善上前牙的唇傾度，以建立正常的前牙覆蓋關(guān)系。代表下前牙突度的L1-NB距變化量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但44/44組患者L1-NB距明顯減小，44/55組患者L1-NB距減小并不明顯。這一點(diǎn)與預(yù)期的變化一致，因?yàn)橹委熐?4/44組和44/55組患者下前牙唇傾度平均值分別為98.72°和96.23°，44/55組患者偏離正常值較少，為了代償骨性Ⅱ類關(guān)系，下前牙不應(yīng)過度內(nèi)收，這也是選擇拔除下頜第二前磨牙的原因之一。Alnimri[12]的研究顯示：下切牙位置與多種因素有關(guān)，拔除下頜前磨牙并非全部導(dǎo)致下切牙的回收。

3.2 治療前后2組患者軟組織的變化

治療后2組患者面型角均增大，說明2組患者面部軟組織突度變小。同時(shí)2組患者H角明顯減小，說明2組患者由之前上唇前突、頦部后縮的Ⅱ類面型趨近直面型。在上下唇突度方面，治療后2組患者上唇傾角、上唇突度、下唇突度、UL-E線距離、LL-E線距離和Sn-H線距離減小，下唇傾角和上下唇角增大。說明2組患者前突的上下唇得到了明顯的內(nèi)收。盡管治療前后的變化量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在數(shù)值上44/44組患者下唇突度以及LL-E線距離的減小均大于44/55組，符合拔除下頜靠前的牙齒下唇回收更多的預(yù)期。治療后2組患者頦唇溝深度增加，44/44組患者的變化較44/55組明顯，可能為軟組織B點(diǎn)(軟組織上的一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，代表軟組織上的相應(yīng)位置)內(nèi)收以及頦部軟組織向前生長(zhǎng)的結(jié)果，改善了患者下頜后縮的側(cè)貌。

2組患者鼻唇角略有增加，治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐巍娜[13]發(fā)現(xiàn)：青少年拔牙矯治后鼻唇角無明顯變化，而成人鼻唇角明顯增大。彭明慧等[14]發(fā)現(xiàn)：在矯治之后青少年的上唇軟組織有一定的發(fā)育，上唇厚度以及鼻突度有所增大，而與鼻唇角改變呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這些研究均提示在預(yù)測(cè)拔牙矯治后面部軟組織側(cè)貌時(shí)要考慮生長(zhǎng)因素的影響。本實(shí)驗(yàn)中患者鼻唇角無明顯變化的另一個(gè)原因?yàn)椋翰糠只颊呱锨把罁頂D度較大，上前牙內(nèi)收較少，所以上唇的內(nèi)收較少。治療后2組患者軟組織測(cè)量指標(biāo)中下面高增加，考慮為下頜骨向下生長(zhǎng)導(dǎo)致。

3.3 軟組織側(cè)貌的影響因素

人們首先看到的、最終決定面部側(cè)貌是否美觀協(xié)調(diào)的主要是軟組織，醫(yī)生所能改變的牙、骨骼等硬組織結(jié)構(gòu)并不能直接代表面部的形態(tài)。曹芳等[15]提出：盡管軟組織的形態(tài)與位置很大程度上由硬組織所決定，但矯治前后軟硬組織之間的變化存在一定的比例關(guān)系，即軟硬組織的變化并不完全一致。Halazonetis[16]研究顯示：在影響軟組織形態(tài)的因素中，軟組織自身占50%，硬組織占50%來Burstone[17]也指出：覆蓋在硬組織表面的軟組織厚度在各個(gè)部位有較大的差異而不是均勻地覆蓋在硬組織上，這使得硬組織側(cè)貌的外形并不能完全反映在軟組織側(cè)貌外觀上。本研究結(jié)果顯示：不同拔牙方式所產(chǎn)生的軟組織變化不盡相同，而且無法單純用硬組織的變化以及軟硬組織的相關(guān)性來解釋，還可能與軟組織自身的形態(tài)有關(guān)，應(yīng)結(jié)合軟組織自身厚度、長(zhǎng)度、形態(tài)以及生長(zhǎng)發(fā)育的變化綜合考慮。

3.4 不同拔牙模式的選擇

本研究結(jié)果顯示：2種拔牙方式對(duì)患者軟硬組織的改變不明顯，但不意味著2種拔牙模式完全相同。在臨床中選擇拔牙模式時(shí)，不僅要考慮牙列擁擠度、Spee曲線深度和前牙的唇傾度，還應(yīng)注意包括上下唇突度以及上下唇與鼻、頦的關(guān)系[18-20]在內(nèi)的軟組織側(cè)貌。選擇拔除下頜第一前磨牙的患者多為下前牙中重度擁擠、唇傾度較大、磨牙為開始遠(yuǎn)中關(guān)系，拔牙間隙主要用于排齊整平以及下前牙的適量回收；而下頜拔除第二前磨牙的患者一般是下前牙輕度擁擠，唇傾度尚可，磨牙遠(yuǎn)中或者完全遠(yuǎn)中關(guān)系，需要磨牙前移較多的情況。兩者之間的差別可能主要在于間隙分配，即拔牙間隙是主要用于前牙內(nèi)收、后牙前移還是排齊整平。研究[21]表明：只要正確、仔細(xì)地矯治，無論拔除第一還是第二前磨牙，均可獲得良好的側(cè)貌。

綜上所述，2種拔牙方式均可明顯內(nèi)收上前牙，減小患者軟硬組織突度，改善患者凸面型側(cè)貌。2種拔牙方式對(duì)患者軟硬組織側(cè)貌的改變無顯著性差異。

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