王小龍,李治群,彌 龍

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，海南 海口570102)

胎盤植入(PIA)是產(chǎn)婦產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染的重要原因，具有較高的患病率和死亡率，也是目前產(chǎn)后子宮緊急切除術(shù)最主要的原因[1]。磁共振成像(MRI)以超快速掃描技術(shù)、大視野、任意角度成像為其主要優(yōu)勢，可全面立體的多方位觀察解剖結(jié)構(gòu)，軟組織分辨率高。多項研究結(jié)果顯示MRI在懷疑患有胎盤植入患者的產(chǎn)前檢查具有重要參考價值，但不同MRI成像序列對診斷PIA具有重要意義[2,3]。現(xiàn)介紹如何發(fā)揮兩種快速掃描序列快速穩(wěn)態(tài)進動序列(FIESTA)及單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)在胎盤植入診斷中的優(yōu)勢，提高診斷效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本文收集了2015年10月至2016年12月海南醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院40例B超診斷中懷疑有胎盤植入的患者行核磁共振檢查，年齡25-40歲，平均27.3歲，孕齡34周-39周，懷孕1-5次，平均懷孕2次，其中有流產(chǎn)病史10例，剖宮產(chǎn)病史12例，剖宮產(chǎn)病史間隔時間1年-10年。

1.2 MRI檢查方法

采用GE公司生產(chǎn)的 1.5T SigneExcite EchoSpeed超導型磁共振掃描儀掃描，孕婦檢查前1 h膀胱半充盈。孕婦采取仰臥位，足先進，應用體部相陣控線圈，先行孕婦中下腹盆腔定位掃描，掃描范圍自宮底上約2 cm至恥骨聯(lián)合處，SSFSE序列及FIESTA序列分別行子宮矢狀面、冠狀面和橫斷位的掃描，SSFSE序列掃描參數(shù)：TR 4000 ms，TE85 ms，層厚:4-5 mm，層間距：2 mm，F(xiàn)OV：37 cm×37 cm，矩陣：512×256，NEX=1。FIESTA序列，TR：3.6 ms，TE=1.5 ms，層厚:4-5 mm，層間距：2 mm，F(xiàn)OV：37 cm×37 cm，矩陣：512×256。矢狀位T2WI：TR 4 000 ms，TE85 ms，層厚:4-5 mm，層間距：2 mm，F(xiàn)OV：37 cm×37 cm，必要時加掃斜軸位及垂直于胎盤-子宮肌壁的矢狀位。

1.3 圖像分析

MR影像學資料由兩個高年資的主治醫(yī)師分別獨立分析，意見不統(tǒng)一處經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商達成統(tǒng)一意見。MRI診斷胎盤植入的要點[4]：胎盤-子宮交界不清，胎盤下血管明顯增多，可見較多粗大的流空信號；胎盤內(nèi)信號不均勻；胎盤增厚。其中粘連型低信號結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則、模糊或中斷，子宮肌層無異常；植入型：肌壁局部明顯變薄或中斷，有胎盤高信號侵入或信號不規(guī)則，有流空血管影；穿透型：子宮肌層信號顯著不均勻，肌層信號出現(xiàn)中斷、模糊等，或膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀。

1.4 病理診斷標準

胎盤植入病理診斷標準[5]：產(chǎn)后排出組織證實為壞死性或陳舊性胎盤絨毛組織。粘連性胎盤：在陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)胎盤不能自行剝離，胎盤部分或全部粘連于子宮壁，分離困難，胎兒娩出后表現(xiàn)為胎盤不完整、母體面粗糙，底蛻膜部分或完全性缺失。植入性胎盤：病理檢查發(fā)現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層。穿透性胎盤：子宮切除或局部切除的組織活檢發(fā)現(xiàn)絨毛侵入漿膜層或周圍器官。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件包分析數(shù)據(jù)，對胎盤植入組的胎盤內(nèi)低信號線狀影、胎盤內(nèi)信號不均勻、胎盤形態(tài)邊界銳利或不規(guī)則、粗大血管流空影等直接和間接征像比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究結(jié)合MRI診斷及手術(shù)或病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40例經(jīng)B超診斷疑似胎盤植入的病人經(jīng)手術(shù)或病理診斷證實為胎盤植入30例，其中粘連型8例，植入型18例，穿透型4例。分析30例經(jīng)MRI和手術(shù)或病理診斷均為陽性的胎盤植入患者的影像資料，患者均為前置胎盤，比較兩種序列采集的圖像上胎盤內(nèi)低信號、胎盤的信號不均質(zhì)性、胎盤形態(tài)邊界銳利或不規(guī)則、胎盤內(nèi)血管增多的顯示率差異(見表1)。SSFSE序列的圖像清晰度顯著高于FIESTA序列(見圖1)，SSFSE序列在胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號線狀影顯示率與FIESTA序列比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SSFSE序列在胎盤-子宮分界中斷或連續(xù)的顯示率與FIESTA序列比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SSFSE序列在胎盤內(nèi)信號不均勻顯示率與FIESTA序列比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見圖2)。兩種序列在胎盤內(nèi)異常血管增粗增多等方面顯示率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見圖3)。

表1 SSFSE序列與FIESTA序列MRI表現(xiàn)比較(n=30)

圖1 (A)FSE序列圖像清晰度欠佳，產(chǎn)生的偽影；(B)SSFSE 序列圖像清晰度顯著提高。

圖2 女，23歲，孕29周，胎盤穿透性植入，宮前下壁與膀胱交界區(qū)血腫形成，突向膀胱腔：(A)FIESTA序列胎盤形態(tài)輪廓清晰，邊界銳利，但胎盤內(nèi)部信號的對比不清晰；(B)SSFSE序列能清楚顯示胎盤內(nèi)結(jié)構(gòu)信號不均勻，胎盤穿透部分周圍低信號出血信號；(C)T1WI FSE序列顯示胎盤穿透并伴有高信號出血信號。

圖3 女，28歲，孕28周，植入型胎盤，(A)FIESTA序列顯示胎盤形態(tài)輪廓清晰，邊界銳利，(B)SSFSE 序列顯示胎盤內(nèi)結(jié)構(gòu)對比明顯，箭頭處并可以看到粗大流空血管影。

3 討論

胎盤植入是一種危及生命的產(chǎn)科危重癥，產(chǎn)前往往出現(xiàn)出血癥狀時才考慮PIA的存在，而PIA孕婦在生產(chǎn)過程中如果強行剝離胎盤可導致大出血、羊水栓塞、失血性休克、DIC，嚴重危及患者生命[6]。PIA臨床確診存在一定困難，正確的診斷對評估胎盤侵犯的程度，選擇合適的手術(shù)時間、方式及充分的輸血準備對降低圍生產(chǎn)期的病死率有重要作用。胎盤植入的影像學檢查技術(shù)主要是超聲及磁共振成像，當前超聲檢查是胎盤植入最主要的常規(guī)方法，但孕婦體型較胖或腹部腸氣較多時，容易受到腹部脂肪厚度、盆腔臟器的干擾，而且由于胎盤附著于子宮后壁，超聲穿透力有限，后壁胎盤植入常常漏診[7]，而MRI檢查不受以上因素影響，能夠直觀清晰的顯示胎盤組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)學上的變化，分辨孕婦胎盤的成熟度分級，特別對子宮后壁的胎盤植入的診斷優(yōu)于超聲[8]，提供了更為準確、直觀和多方位的影像資料。

目前胎盤植入的MRI診斷標準：“子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損，子宮胎盤界面內(nèi)側(cè)低信號條帶破壞、胎盤內(nèi)厚暗帶和正常子宮梨形消失都是與診斷胎盤植入密切相關(guān)的MR成像特點”[9]，其中子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺損被確定為最具有診斷價值。但是由于晚期子宮壁菲薄，部分病例較難區(qū)分子宮胎盤分界面，除了根據(jù)以上的直接診斷，有時需要結(jié)合間接征象做出診斷。胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常擴張紆曲的血管及胎盤向外膨出漿膜層也被認為是有意義的間接征象[10]。胎盤植入的MRI掃描序列的選擇在臨床上未有一個統(tǒng)一的標準，不同的采集序列對磁共振成像資料的效果頗有影響。采用盆腔常規(guī)序列采集的孕晚期孕婦磁共振圖像，由于呼吸或胎動的影響，極易產(chǎn)生的偽影。快速磁共振掃描序列大幅度的提高了圖像的質(zhì)量。而且實際采集中，因存在胎盤周圍出血情況、成熟胎盤鈣化、膀胱表面靜脈曲張等特殊情況的干擾[11]，采用多種序列聯(lián)合使用對提高胎盤植入的診斷具有重要意義。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn) SSFSE序列與FIESTA序列聯(lián)合使用能提高胎盤植入的影像采集數(shù)據(jù)的效果，提高診斷效率。SSFSE 序列應用TI脂肪抑制序列圖像來評價胎盤周圍出血情況，SSFSE序列使用連續(xù)180°RF脈沖，回波鏈長度(ETL)較長，同時大部分回波的TE較長，因此所得圖像的T2 權(quán)重比較大，富含水的組織和病灶信號由于重T2對比，能夠清楚顯示胎盤內(nèi)信號不均勻和條狀低信號帶，而胎盤內(nèi)信號不均提示存在出血、胎盤內(nèi)暗帶與增多血管有關(guān)[12,13]。SSFSE 序列對胎盤與子宮分界關(guān)系顯示弱于FIESTA 序列，F(xiàn)IESTA 序列能清楚顯示胎盤與子宮分界關(guān)系，其對胎盤植入的直接征象的顯示率高于SSFSE 序列。在SSFSE序列中血管常呈低信號，在稍高信號的胎盤背景基礎(chǔ)上更易于觀察異常血管影，但此時難與胎盤內(nèi)條狀低信號灶相鑒別，但在2D-FIESTA 序列中血管呈稍高信號，而條狀低信號帶仍呈低信號改變，故聯(lián)合兩者能更加準確地判斷異常血管影。

總之，何種表現(xiàn)為胎盤植入的特異性征象尚無定論，各種胎盤植入類型的診斷要點在胎盤-子宮分界中斷或連續(xù)，胎盤增厚，形態(tài)異常，內(nèi)部信號異常等方面的影像表現(xiàn)上差異較大，根據(jù)不同序列的優(yōu)勢聯(lián)合應用，對提高胎盤植入的診斷有較好的臨床應用價值。

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