劉 雙 王 芳 田淼淼 賈 夢 陳 凱 趙艷青 蔣 祥 譚 雯

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 3.國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司 北京 100191

就診病人流向不合理問題是我國醫(yī)改過程中需要破解的難題之一。國際經(jīng)驗(yàn)表明，建立科學(xué)有序的分級診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、形成合理就醫(yī)秩序、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑。[1]為了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度的建立，從國家到地方層面都在開展多種形式的探索。2013年，全國衛(wèi)生工作會議在國家層面提出開展“醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確提出了分級診療工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)，其中反映縣域就診流向的指標(biāo)，如基層醫(yī)療診療量占比、縣域內(nèi)就診率是考核指標(biāo)體系的重點(diǎn)。

在縣域內(nèi)組建醫(yī)療共同體是醫(yī)聯(lián)體的重要組織模式之一，通過建立縣域醫(yī)共體達(dá)到整合縣域內(nèi)的醫(yī)療資源、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，建立和完善農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，推動農(nóng)村地區(qū)分級診療模式形成的目的。[2]安徽省從2015年開始探索建設(shè)縣域醫(yī)共體，以縣為單位開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，促進(jìn)縣域內(nèi)分級診療的形成。目前已有較多關(guān)于安徽省縣域醫(yī)共體的運(yùn)行模式、實(shí)施路徑、按人頭總額預(yù)付等方面的文獻(xiàn)，還有文獻(xiàn)對安徽縣域醫(yī)共體的實(shí)施效果進(jìn)行分析，但是缺乏對就診流向改變的研究。[3- 4]本文以安徽省“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”首批試點(diǎn)縣——滁州市定遠(yuǎn)縣為例，分析定遠(yuǎn)縣2015—2016年開展縣域醫(yī)共體建設(shè)對新農(nóng)合參合居民就診流向的影響，為進(jìn)一步有效提高縣域內(nèi)就診率，促進(jìn)合理就醫(yī)秩序的形成提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)研究

通過CNKI、萬方和維普等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)生計(jì)生委等相關(guān)網(wǎng)站，檢索縣域醫(yī)共體、就診流向影響因素等研究理論和實(shí)踐進(jìn)展；并在定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)局收集縣域醫(yī)共體相關(guān)的政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研

現(xiàn)場調(diào)研以定性訪談和定量問卷的方法進(jìn)行。通過自行設(shè)計(jì)訪談提綱，采用個人深入訪談的方式，主要了解縣域醫(yī)共體具體做法對就診流向的影響及其作用機(jī)制等關(guān)鍵問題。訪談對象包括定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)局、新農(nóng)合管理中心、醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室相關(guān)負(fù)責(zé)人各1人。

定量資料主要通過定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合平臺抓取2015—2016年新農(nóng)合參合居民全部的門診和住院數(shù)據(jù)明細(xì)，包括居民就診的機(jī)構(gòu)、次均費(fèi)用等內(nèi)容。

1.2 研究方法

針對定性資料，將訪談錄音進(jìn)行word轉(zhuǎn)錄，運(yùn)用主題框架分析法對相關(guān)問題進(jìn)行整理和分析。定量數(shù)據(jù)采用Excel2010軟件錄入，并導(dǎo)入SPSS18.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 定遠(yuǎn)縣縣域醫(yī)共體改革實(shí)踐

定遠(yuǎn)縣位于安徽省東部、屬于合肥經(jīng)濟(jì)區(qū)成員，其區(qū)位通達(dá)，居民到合肥、南京等地就醫(yī)便捷?，F(xiàn)有常住人口79.5萬，轄22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，是滁州市人口最多的縣。2015年，定遠(yuǎn)縣保持機(jī)構(gòu)建制、功能定位、財(cái)政投入等方面不變，成立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，以在原縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院的基礎(chǔ)上組建的縣總醫(yī)院為牽頭單位(以下簡稱縣醫(yī)院)，27所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、249所一體化管理村衛(wèi)生室為成員單位。在醫(yī)共體外，還有包括縣婦幼保健院以及多家民營醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)，居民可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在管理模式方面，實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)制，并由相關(guān)政府負(fù)責(zé)人組成監(jiān)事會(表1)。

表1 定遠(yuǎn)縣域醫(yī)共體主要改革內(nèi)容

(續(xù))

2.2 就診流向變化情況

2.2.1 縣域內(nèi)外就診流向

2016年定遠(yuǎn)縣參合居民在縣域內(nèi)住院的比重從2015年的77.02%增至2016年的80.33%，縣域外住院病人減少了3.31%?？h域內(nèi)門診就診的比重維持在99%以上水平，比重較2015年增加了0.01%。(表2)。

表2 2015—2016年定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合參合居民縣域內(nèi)外門診情況(n,%)

2.2.2 縣域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診流向

2016年，定遠(yuǎn)縣縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次數(shù)及住院人數(shù)較2015年均有一定程度增長，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)增長超過28%(19 761人)，顯著高于縣級醫(yī)院漲幅(13.96%)。同時，到村衛(wèi)生室就診的患者人次顯著減少，從2015年的785 741人次減少到642 004人次，降幅為18.29%。

與2015年相比，2016年縣域內(nèi)患者就診流向在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分布比例發(fā)生以下改變：(1)村衛(wèi)生室診療量占比有所下降，2015年縣域內(nèi)54.38%的門診患者在村衛(wèi)生室就診，2016年該構(gòu)成比下降至48.74%；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診及住院占比分別提升了4.95和2.11個百分點(diǎn)；(3)縣級醫(yī)院門診占比5.59%，較2015年略有上升，提高了0.69個百分點(diǎn)，住院占比為75.16%，較2015年下降了2.11個百分點(diǎn)(表3)。

表3 2015—2016年縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合參合人員就診情況(n,%)

2.2.3 次均費(fèi)用

實(shí)施縣域醫(yī)共體前后，縣域外住院患者次均費(fèi)用均遠(yuǎn)高于縣域內(nèi)，2015—2016年縣域外住院次均費(fèi)用分別為縣域內(nèi)的3.90倍、3.92倍。實(shí)施縣域醫(yī)共體后，參合人員的診療費(fèi)用發(fā)生如下變化：實(shí)施縣域醫(yī)共體后，縣域內(nèi)、外就診患者住院次均費(fèi)用分別增加了1.43%、2.06%，且實(shí)施前后結(jié)果對比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表4)。

表4 2015—2016年定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合參合居民縣域內(nèi)外次均住院費(fèi)用比較

對比不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，門診和住院次均費(fèi)用越高。實(shí)施縣域醫(yī)共體后，縣級醫(yī)院的診療費(fèi)用出現(xiàn)較大幅度的增長(門診次均費(fèi)用增長19.80%；住院次均費(fèi)用增長8.01%)；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)用仍處于較低水平(門診次均費(fèi)用僅68元；住院次均費(fèi)用約是縣醫(yī)院的1/3)，且基本維持不變(環(huán)比增長率小于1%)(表5、表6)。

表5 2015—2016年定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合參合居民各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用情況

表6 2015—2016年定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合參合居民各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用情況

3 討論

3.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)有助于減少縣域外住院人次數(shù)

3.1.1 新農(nóng)合支付方式改革是減少病人到縣域外住院的關(guān)鍵

從醫(yī)療服務(wù)供方角度，定遠(yuǎn)縣醫(yī)共體內(nèi)通過開展“按人頭總額預(yù)付，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的醫(yī)保支付方式改革，對醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了有效的“利益捆綁”機(jī)制[5]，促進(jìn)醫(yī)共體在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下主動控費(fèi)。2016年，定遠(yuǎn)縣醫(yī)共體新農(nóng)合結(jié)余資金達(dá)到2 819萬元，是2015年的2.13倍，結(jié)余資金考核后原則上按照6:3:1的比例分配給縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從衛(wèi)生行政部門角度，醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行例會制度，定期對各成員單位的新農(nóng)合資金運(yùn)行情況、基本醫(yī)療開展情況等進(jìn)行通報(bào)。此外，衛(wèi)生行政部門還通過嚴(yán)格的績效考核機(jī)制促使醫(yī)共體成員單位完成相關(guān)指標(biāo)，其中反映就診流向的相關(guān)指標(biāo)是考核的重點(diǎn)，如縣域外住院人次數(shù)的減少、參合居民總住院率、向下轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)。定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“原來基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線，基層醫(yī)生沒有積極性；現(xiàn)在打破收支兩條線，收支結(jié)余可用于分配，醫(yī)生愿意提高自身能力接診病人?！?/p>

3.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升吸引患者基層就診

2016年定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)利用率有所提高，其門診、住院診療量均較2015年有所增加，尤其是在住院人次數(shù)方面增長顯著。分析其原因，一是落實(shí)對口支援，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力得到一定程度提升。本次調(diào)研的定遠(yuǎn)縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同縣級醫(yī)院建立了長期對口支援關(guān)系，2016年接受到專家定期坐診共計(jì)166天，期間同步開展臨床帶教和培訓(xùn)，并建立“1對N的師帶徒”關(guān)系加強(qiáng)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)交流。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上派業(yè)務(wù)骨干到縣醫(yī)院參加免費(fèi)進(jìn)修。醫(yī)共體內(nèi)建立了通暢的縣鄉(xiāng)人才雙向流動機(jī)制，為提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力創(chuàng)造了有利條件。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費(fèi)用較低且基本保持穩(wěn)定。定遠(yuǎn)縣開展了“同病同價”等新農(nóng)合醫(yī)保改革試點(diǎn)，有效的降低了居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，2016年定遠(yuǎn)縣縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用環(huán)比增長率排序?yàn)椋嚎h醫(yī)院(19.80%)>村衛(wèi)生室(8.01%)>鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(-0.43%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)可及性較強(qiáng)，在此基礎(chǔ)上，相對較低的診療費(fèi)用對居民有一定的吸引力。三是加強(qiáng)縣域醫(yī)療資源共享，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。定遠(yuǎn)醫(yī)共體內(nèi)建立多級會診制度，通過縣級醫(yī)院專家的培訓(xùn)和指導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對疑難危急重癥疾病的診斷和識別能力有所提高，當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生遇到能力范圍外的病人，可以根據(jù)實(shí)際需求啟動不同級別的會診。這樣既能保證患者安全，也減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推諉病人的現(xiàn)象。此外，還建立了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度、藥品集中采購和配送制度，保障并促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的開展。

3.1.3 村醫(yī)借助簽約服務(wù)發(fā)揮居民健康“守門人”作用

在改革以前，定遠(yuǎn)縣存在村醫(yī)“賣病人”的現(xiàn)象，即利用醫(yī)療服務(wù)的“信息不對稱性”將病人介紹到特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中牟取利益。改革后，村醫(yī)一方面成為開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主體，基于簽約情況獲得相應(yīng)的簽約費(fèi)用，積極性得到極大程度的調(diào)動；另一方面村衛(wèi)生室作為醫(yī)共體成員單位納入醫(yī)共體統(tǒng)一管理中，村醫(yī)將簽約村民的管理情況列入縣域醫(yī)共體考核，并參與縣域醫(yī)共體新農(nóng)合結(jié)余資金的分配，進(jìn)一步增加村醫(yī)收入從而提高其積極性。通過村醫(yī)的引導(dǎo)，群眾逐漸形成“有序就醫(yī)、履約轉(zhuǎn)診”的習(xí)慣，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為居民健康的“守護(hù)人”的作用逐漸得以顯現(xiàn)。

3.2 縣域醫(yī)共體實(shí)施有助于減輕新農(nóng)合基金壓力

新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比、新農(nóng)合住院病人“三費(fèi)”(包括人均藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi))的控制情況也是醫(yī)共體對新農(nóng)合基金績效考核體系中的重要指標(biāo)，同時，通過積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、實(shí)施臨床路徑等措施，2016年定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合居民縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體居民住院次均費(fèi)用基本保持穩(wěn)定，漲幅僅1.43%。

以往研究顯示，在報(bào)銷比例相差不大的情況下，縣域外住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于縣域內(nèi)，新農(nóng)合病人外流增多使得新農(nóng)合基金支出增加。[6]。本研究也顯示縣域外住院次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于縣域內(nèi)，2015—2016年定遠(yuǎn)縣域外就診費(fèi)用約為縣域內(nèi)的3.9倍。2016年，定遠(yuǎn)縣縣域外住院病人出現(xiàn)小幅度的回流趨勢，同年，新農(nóng)合基金結(jié)余較2015年增加了約1倍。實(shí)踐證明，縣域內(nèi)住院率的提高有助于減輕新農(nóng)合基金的壓力。

3.3 進(jìn)一步提高縣域內(nèi)就診率、改善縣域就診比例仍面臨挑戰(zhàn)

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員是影響服務(wù)提供數(shù)量、質(zhì)量和效果的核心要素，基層人才隊(duì)伍的建設(shè)是政府“強(qiáng)基層”的核心內(nèi)容。[7]定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“有的衛(wèi)生院真正能看病的醫(yī)生很少，醫(yī)保結(jié)余分配的利好政策在衛(wèi)生人力不足的機(jī)構(gòu)也難以真正發(fā)揮作用”。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療量不斷增加，其面臨的骨干醫(yī)務(wù)人員短缺的問題也日益嚴(yán)峻。目前，縣醫(yī)院根據(jù)各中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際需求情況，安排了15個臨床科室，組建了5個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，分別對口支援5所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專家除完成對口支援任務(wù)外，也同樣承擔(dān)著院內(nèi)的診療服務(wù)。定遠(yuǎn)縣醫(yī)共體內(nèi)僅一所縣級醫(yī)院，如果下一步計(jì)劃推行緊密型醫(yī)共體建設(shè)，其在人才短缺方面將面臨更大的挑戰(zhàn)。

其次，目前與東部發(fā)達(dá)地區(qū)比較，定遠(yuǎn)縣的醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展較為滯后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅依靠專家坐診等形式的技術(shù)幫扶難以實(shí)現(xiàn)同上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，信息化建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分級診療體系建設(shè)的重要支撐，信息化系統(tǒng)建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施可以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息互聯(lián)互通、優(yōu)化服務(wù)流程，同時促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。[8]同時，區(qū)域醫(yī)療信息化的發(fā)展水平也直接影響到區(qū)域資源共享的程度。信息化是區(qū)域化的影像診斷、檢查檢驗(yàn)、藥品配置、后勤管理等中心建立和運(yùn)行的基礎(chǔ)。[9]訪談過程中，縣醫(yī)院行政人員認(rèn)為，“縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶，單純通過專家坐診無法解決他們的關(guān)鍵問題，需利用信息化手段，通過開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時傳送和技術(shù)的指導(dǎo)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提供技術(shù)支撐”。

3.4 本研究的局限性

本文是基于醫(yī)療服務(wù)供方視角對縣域內(nèi)就診流向進(jìn)行研究和分析，數(shù)據(jù)和資料均來源于衛(wèi)生行政部門及醫(yī)共體內(nèi)部，未收集需方相關(guān)的數(shù)據(jù)。目前定遠(yuǎn)縣域醫(yī)共體在減少新農(nóng)合參合居民縣域外住院方面初步顯示出效果，但這種效果的可持續(xù)性有待繼續(xù)觀察，同時進(jìn)一步加強(qiáng)對縣域內(nèi)就診流向的引導(dǎo)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

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