龔 靜 江啟成

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032 2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 安徽合肥 230032

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種新型的基層醫(yī)療服務(wù)模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“強基層、建機制”的關(guān)鍵制度。在我國，以北京、上海等城市為代表的家庭醫(yī)生制度已有多年的實踐經(jīng)驗，也得到了長足的發(fā)展。但現(xiàn)階段我國不同地區(qū)受經(jīng)濟、政治、文化等因素影響，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式不盡相同，其評估指標(biāo)評價的主要內(nèi)容也不相同。近年來，家庭醫(yī)生制度的內(nèi)涵在不斷更新與發(fā)展，目前我國的家庭醫(yī)生包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等，以往的評估指標(biāo)已不能完全適應(yīng)新的制度。評估是管理工作的一個重要組成部分,通過評估可以了解前期工作取得的成績和經(jīng)驗教訓(xùn),保證既定目標(biāo)的實現(xiàn)。[1]家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系,既是開展簽約服務(wù)評價工作的前提,也是進行質(zhì)量控制的重要依據(jù)。衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為評價的主體，可有效結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)的短期評價與長期評價，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進行定期評估，根據(jù)不同階段的評估結(jié)果進行工作內(nèi)容的調(diào)整。

1 資料與方法

通過查閱已有研究文獻，收集相關(guān)政策文件和指標(biāo)資料，進行整理、匯總與分析，在此基礎(chǔ)上形成評估指標(biāo)體系的選擇框架。依據(jù)相關(guān)評估理論和內(nèi)容，制定訪談?wù){(diào)查表，調(diào)查各地現(xiàn)行的質(zhì)量評估、績效考核等評估指標(biāo)方案。對40位簽約居民進行訪談，了解其醫(yī)療服務(wù)需求、意愿，從居民需求的角度制定指標(biāo)；對16名基層衛(wèi)生人員進行訪談，了解開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點和難點，從衛(wèi)生服務(wù)角度篩選指標(biāo)。

采用專家座談和德爾菲法，篩選家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)。根據(jù)目的抽樣法，邀請了高校及科研機構(gòu)的專家學(xué)者9人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐工作者6人、衛(wèi)生管理部門負責(zé)人員5人作為此次專家咨詢對象。在第一輪德爾菲函詢時向?qū)＜姨峁┳稍儐栴}一覽表、說明信、相關(guān)的背景資料以及初步選定的指標(biāo)框架，回收率為94.4%；第二輪函詢時,向?qū)＜姨峁┥弦惠唽＜易稍兊慕y(tǒng)計結(jié)果并發(fā)放調(diào)整后的指標(biāo)體系，回收率為86.7%。咨詢表回收后采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18. 0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.1 指標(biāo)體系初步框架

在文獻研究的基礎(chǔ)上召開座談會，結(jié)合專家建議，提出了初步的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式評估指標(biāo)體系框架。其中，一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)8個，三級指標(biāo)43個。指標(biāo)體系囊括了準(zhǔn)備性評價指標(biāo)、過程性評價指標(biāo)以及結(jié)果性評價指標(biāo)。準(zhǔn)備性評價指標(biāo)主要是投入指標(biāo)，如政策支持、人力資源投入等；過程性評價指標(biāo)是對簽約的服務(wù)內(nèi)容進行評價，主要為基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)服務(wù)項目；而結(jié)果性評價指標(biāo)則是體現(xiàn)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)，如有效簽約率、首診率、續(xù)約率、健康檔案合格率、滿意度等。

2.2 指標(biāo)的篩選與優(yōu)化

指標(biāo)體系的篩選與優(yōu)化主要依據(jù)Delphi專家咨詢法。通過兩輪Delphi法的專家咨詢，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為主的基層衛(wèi)生管理評價指標(biāo)體系。

2.2.1 專家基本情況

有關(guān)專家的人數(shù)問題 ,一般認為專家人數(shù)應(yīng)不少于13人,以15～50人為宜[2]。 本研究共邀請了20人作為此次專家咨詢對象。其中18名專家參加了第一輪應(yīng)答,15名專家參加了第二輪,專家人數(shù)符合Delphi法評估的要求。

表1 德爾菲法咨詢專家的基本情況

專家的權(quán)威系數(shù)由專家對問題的判斷依據(jù)以及熟悉程度決定，本研究的專家權(quán)威系數(shù)是根據(jù)專家自填的“判斷依據(jù)及其影響程度量化表”及“專家對問題的熟悉程度”的數(shù)據(jù)計算得出。

本研究中，專家的權(quán)威系數(shù)Cr=Ca+Cs/2，通過專家自評統(tǒng)計，其中專家的熟悉程度Cs=0.85，判斷系數(shù)Ca=0.65，權(quán)威系數(shù)Cr=0.75>0.7，為可接受的系數(shù)范圍，表明本次參加專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)較好。

2.2.2 德爾菲法專家咨詢結(jié)果

將初步歸納整理的指標(biāo)體系制成專家咨詢表，咨詢表采用Likert scale來收集專家意見。分別將每項指標(biāo)按重要性分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要五個等級；按可行性分為非?？尚小⒖尚?、一般、不可行、非常不可行五個等級。采用主觀賦值法，對重要性及可行性的五個等級依次賦予5～1 分，依據(jù)咨詢專家的選擇情況，分析各位專家對各項指標(biāo)重要程度、可行程度的判定。

(1)專家參與積極度：專家咨詢法調(diào)查表的回收率達到70%以上即可認為很好。[3]第一輪專家咨詢問卷的回收率和有效率分別為94.4%和88.9%，專家參與積極度高。第二輪專家咨詢問卷的回收率和有效率分別為86.7%和80%，專家參與積極度較高。

(2)專家意見集中程度：專家意見集中程度用均數(shù)、滿分比表示。篩選指標(biāo)的依據(jù)是平均數(shù)半數(shù)效應(yīng)和滿分頻率，即對均數(shù)小于3的指標(biāo)予以刪除或修改；均數(shù)取值越大，則相應(yīng)指標(biāo)的重要性、可行性越高；滿分比值的取值范圍為0～1，滿分比值越大則指標(biāo)的重要性、可行性越高。

以均數(shù)的統(tǒng)計方法來看，第一輪咨詢的各級指標(biāo)專家意見集中程度較高，沒有需剔除的指標(biāo)(均數(shù)小于3)；但據(jù)滿分頻率的計算方法統(tǒng)計，仍有部分指標(biāo)滿分比值顯示在較低水平，其相對應(yīng)的指標(biāo)需刪除或進一步修改優(yōu)化。

經(jīng)過第二輪專家咨詢后，以均數(shù)的統(tǒng)計方法來看，各級指標(biāo)的專家意見集中程度非常高，需剔除的指標(biāo)(均數(shù)小于3)；以滿分頻率的計算方法統(tǒng)計，有“門診藥品不良反應(yīng)發(fā)生率”和“健康教育和行為干預(yù)覆蓋率”兩項指標(biāo)的可行性評價滿分比值較低，分別為0.17和0.25，綜合考慮，刪除了“門診藥品不良反應(yīng)發(fā)生率”，鑒于“健康教育和行為干預(yù)覆蓋率”指標(biāo)的重要性和可行性評價均值以及重要性評價的滿分比皆處于較高水平，故考慮保留該指標(biāo)。

(3)專家意見協(xié)調(diào)程度：專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(Vj)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了不同專家意見的一致性[4]，也是咨詢結(jié)果可信程度的指標(biāo)。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，反之，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度較低[5]。變異系數(shù)說明專家對某一指標(biāo)相對評價的波動程度，變異系數(shù)越小，表明專家們的協(xié)調(diào)程度越高。[6]

第一輪專家咨詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.236，P<0.05，第二輪W=0.322，P<0.05，表明在95%的置信度下專家評估意見具有一致性。在第一輪咨詢中，專家對指標(biāo)評價的意見一致性較低，存在分歧。指標(biāo)經(jīng)過修改調(diào)整后，第二輪咨詢中，專家對指標(biāo)評價的意見一致性較第一輪有所提高。

變異系數(shù)統(tǒng)計顯示，在第一輪專家咨詢中，專家對“基礎(chǔ)藥物占處方藥物百分比”指標(biāo)的意見波動程度最大，重要性和可行性的變異系數(shù)分別為0.41和0.30，此外，“家庭醫(yī)生簽約床位數(shù)”、“門診藥品不良反應(yīng)發(fā)生率”、“非計劃因相同或相關(guān)疾病重返社區(qū)門診的發(fā)生率”以及“住院患者出院31天內(nèi)再住院率”等指標(biāo)的變異系數(shù)較大，表明專家意見的一致性較低。

在第二輪咨詢中刪除了“基礎(chǔ)藥物占處方藥物百分比”、“家庭醫(yī)生簽約床位數(shù)”、“非計劃因相同或相關(guān)疾病重返社區(qū)門診的發(fā)生率”以及“住院患者出院31天內(nèi)再住院率”4個指標(biāo)，同時結(jié)合專家意見，增加了“簽約居民醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生率”指標(biāo)。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，就變異系數(shù)統(tǒng)計量來看，專家對各指標(biāo)的意見變異系數(shù)基本保持在0.2及以下水平，與第一輪結(jié)果對比有明顯改善，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：(1)在專家意見協(xié)調(diào)程度上，兩輪變異系數(shù)均較好，且第二輪統(tǒng)計較第一輪好。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計P值均小于0.05，表明專家意見具有一致性，且經(jīng)過協(xié)調(diào)第二輪專家意見一致性大于第一輪；(2)在專家意見集中程度上，兩輪的均數(shù)都較高，且第二輪大于第一輪。第一輪仍有部分滿分比值顯示在較低水平，對指標(biāo)進行修改或刪除后，第二輪各指標(biāo)的滿分比值均較高，指標(biāo)體系趨于優(yōu)化。

經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢，根據(jù)計算得出專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計量，整體考慮其統(tǒng)計意義，在原有指標(biāo)體系框架的基礎(chǔ)上修改了3個一級指標(biāo)、1個二級指標(biāo)的名稱；刪除了11個三級指標(biāo)，修改7個三級指標(biāo)，同時增加了5個三級指標(biāo)。

2.3 指標(biāo)體系的論證

在兩輪德爾菲法專家咨詢后，再次召開專家研討會對所得指標(biāo)體系進行討論，邀請了2名相關(guān)領(lǐng)域的高校學(xué)者和6名長期從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的專家，對最后一輪專家咨詢中使用的評估指標(biāo)體系進行討論 ,對指標(biāo)的取舍提出意見與建議。如將“納入醫(yī)保定點機構(gòu)”改為“是否實行門診統(tǒng)籌”、“宣傳力度”改為“宣傳方法及內(nèi)容”、“法定傳染病報告率”改為“傳染病管理質(zhì)量”等，增加“醫(yī)保支持程度”等(表2)。

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)

3 討論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的理論基礎(chǔ)與方法

文獻研究及現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果顯示,當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)評價廣泛運用的邏輯框架模型為:投入、活動和產(chǎn)出。其中，投入指標(biāo)主要包括政策背景、人力資源、財政及設(shè)備設(shè)施投入等，活動指標(biāo)主要是指提供衛(wèi)生服務(wù),包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，產(chǎn)出指標(biāo)包括服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)，如簽約率、首診率、雙向轉(zhuǎn)診率等。本文在此邏輯框架模型理論基礎(chǔ)上，提出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系的初步框架。

考慮到提出的評價指標(biāo)的重要性、敏感性和可操作性，采用了Delphi法咨詢對指標(biāo)作進一步篩選與調(diào)整。在專家的遴選上，有7人在相關(guān)領(lǐng)域的工作年限為10～19年，7人為20～29年，2人為30年以上。其中，中級職稱專家占22.22%,副高級和高級職稱專家共占77.78%。這些專家均對基層衛(wèi)生工作非常熟悉，所選專家具有較好的代表性。通過專家自評加權(quán)統(tǒng)計專家的權(quán)威系數(shù)較高，兩輪專家的積極程度分別為94.6%和86.7%，協(xié)調(diào)程度較高，能夠較客觀地反映指標(biāo)的重要性和可行性。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評估指標(biāo)體系的特點

本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系內(nèi)容較為全面、合理，具有較強的可操作性。指標(biāo)體系涵蓋了包括投入、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量控制和滿意度等家庭醫(yī)生工作的重點內(nèi)容。將指標(biāo)體系轉(zhuǎn)化為調(diào)查問卷，能夠較為全面地反映我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本情況。3項一級指標(biāo)和8項二級指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度均較高。其中，準(zhǔn)備性評價指標(biāo)的重要程度很高，尤以人力資源投入最高，這說明目前我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人才非常緊缺；結(jié)果性評價指標(biāo)的可行性評分相對較低，其中的服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)的可行性最低，表明在推廣簽約服務(wù)過程中仍需加大監(jiān)督與管理。

3.3 指標(biāo)體系構(gòu)建的不足之處

盡管專家的積極性和權(quán)威性均較高，但運用德爾菲法進行指標(biāo)篩選具有一定的主觀局限性，本研究目前建立的指標(biāo)體系尚需在實踐應(yīng)用中明確這一體系的可操作性及其效果，下一步應(yīng)通過實證研究以完善該指標(biāo)體系。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

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