楊奉玲 王彪 余文興 黃遠(yuǎn)

聲反射(acoustic reflex, AR)測試能反映中耳的狀況及鐙骨肌反射弧是否完整，對聽覺系統(tǒng)不同部位病變的診斷評估具有重要意義。盡管AR測試具有客觀、無創(chuàng)、快捷等諸多優(yōu)點，但其目前在嬰兒中的應(yīng)用仍十分有限，究其原因，可能與探測音的選取無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因嬰兒的中耳以質(zhì)量因素為主，共振頻率較成人低，普遍用于成人及兒童AR測試的低頻探測音(226 Hz)不適用于新生兒及嬰兒[1,2]。若使用低頻探測音(220或226 Hz)對嬰兒行AR測試，假陽性率及假陰性率均很高[3,4]；在提高探測音頻率后，AR的引出率及其對中耳積液的檢出率均明顯提高[5,6]。聲反射閾(acoustic stapedial reflex threshold, ASRT)受探測音、刺激音、檢測設(shè)備及年齡等諸多因素影響，目前關(guān)于新生兒及低齡嬰兒(6～7周齡)的AR及ASRT研究倍受關(guān)注[7～9]，而針對更大月齡的嬰兒，其ASRT隨探測音不同有何變化，目前尚無文獻(xiàn)報道。盡管目前的研究傾向于使用高頻探測音對新生兒及嬰兒行AR測試，但國內(nèi)外尚未制定統(tǒng)一的探測音選取標(biāo)準(zhǔn)及不同月齡嬰兒的ASRT參考范圍。本研究擬探討3月齡及6月齡嬰兒低頻(226 Hz)及高頻(1 000 Hz)探測音的AR引出率及ASRT變化情況，為制定統(tǒng)一的嬰幼兒AR測試標(biāo)準(zhǔn)及廣泛開展嬰幼兒AR測試提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 從2016年3月至2017年4月期間，通過聽力復(fù)篩[同時通過畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)及自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)兩項測試]的137例(173耳)嬰兒中選取73例(111耳，男38例，女35例，左側(cè)42耳，右側(cè)69耳)為研究對象，在3月齡(87～95天齡)時均同時通過了226 Hz及1 000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗、DPOAE及AABR的組合測試且完成了兩個頻率探測音的同側(cè)AR測試；這73例中28例(40耳，男16例，女12例，左側(cè)17耳，右側(cè)23耳)6月齡(170～193天齡)時均同時通過了組合測試且完成了兩個頻率探測音的同側(cè)AR測試。

1.2226及1 000 Hz探測音鼓室聲導(dǎo)抗及AR測試方法 所有測試均由同一名臨床聽力技師在隔聲屏蔽室中完成，嬰兒在測試過程中均處于熟睡狀態(tài)。左右耳的測試順序由嬰兒在家長懷中躺臥的方向決定。測試前，使用電耳鏡觀察外耳道以排除耵聹等因素的影響。所有對象均按226 Hz鼓室導(dǎo)抗及同側(cè)AR、1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗及同側(cè)AR的順序進(jìn)行測試。

不同頻率探測音的鼓室導(dǎo)抗及同側(cè)AR測試均使用GSI Tympstar中耳分析儀(Grason-Stadler，伊登普雷里，美國)完成。測試前，使用隨儀器配備的測試腔對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。

測試時，選用大小合適的耳塞密閉外耳道，分別使用226 Hz及1 000 Hz的探測音探測，測試起始壓力為+200 daPa，終止壓力為-400 daPa，方向由正向負(fù)，壓力變化速度為200 daPa/s。儀器記錄峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納(mmho)及相應(yīng)的鼓室峰壓(daPa)、外耳道容積。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖有單峰或雙峰者視為正常[10]；1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖按Baldwin基線法進(jìn)行評價，有正峰者視為正常[11,12]。

完成鼓室導(dǎo)抗測試后，進(jìn)行226、1 000 Hz探測音的同側(cè)AR測試。測試時均選取1 000 Hz及2 000 Hz純音作為刺激音，從70 dB HL初始刺激強(qiáng)度開始，以5 dB步距逐漸增加到105 dB HL，直到記錄到能夠引起中耳導(dǎo)納變化≥0.02 mmho的最低刺激強(qiáng)度，即ASRT；若強(qiáng)度增大到105 dB HL仍無法引起上述變化，則視為AR無法引出；每個刺激強(qiáng)度均進(jìn)行多次重復(fù)測試。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 不同月齡不同探測音的AR引出情況使用率表示；ASRT的分布情況使用均值或中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)表示。使用卡方檢驗比較不同組間AR的引出情況；比較不同頻率探測音的ASRT時，根據(jù)ASRT是否符合正態(tài)分布選擇配對t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗；比較不同月齡的ASRT時，使用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.13、6月齡嬰兒不同探測音AR的引出率比較 不同月齡不同頻率探測音的AR引出率見表1?？梢?，1 000 Hz探測音AR引出率均較同月齡226 Hz探測音的引出率高(P<0.05)。

表1 不同月齡嬰兒226、1 000 Hz探測音的AR引出率(%)

注：*與同月齡226 Hz探測音在相同刺激音條件下比較，P<0.05

2.23、6月齡嬰兒不同探測音的ASRT 3、6月齡嬰兒不同探測音的ASRT結(jié)果見表2?？梢?，3月齡時，不論使用1 000 Hz還是2 000 Hz純音作為刺激音，1 000 Hz探測音的ASRT均明顯低于226 Hz探測音(P<0.05)；6月齡時，不論使用1 000 Hz還是2 000 Hz純音作為刺激音，1 000 Hz探測音的ASRT仍較226 Hz低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在相同探測音的條件下，不同頻率刺激音的ASRT差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

當(dāng)使用226 Hz探測音時，6月齡嬰兒的ASRT較3月齡嬰兒降低，且在1 000 Hz純音刺激音時降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)使用1 000 Hz探測音時，6月齡嬰兒的ASRT較3月齡有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3、6月齡嬰兒226、1 000 Hz探測音的 ASRT[dB HL,M(QL,QU)]

注：*與同月齡226 Hz探測音在相同刺激音條件下比較，P<0.05；△與3月齡嬰兒在相同探測音及刺激音條件下比較，P<0.05

3 討論

文獻(xiàn)報道，新生兒1 000 Hz探測音的AR引出率接近100%[8,9]，表明1 000 Hz探測音適合于更小月齡的嬰兒；月齡越小，AR引出率越高，隨著月齡逐漸增長，1 000 Hz探測音的AR引出率可能會逐漸降低，而226 Hz探測音的AR引出率可能會逐漸升高。從文中結(jié)果看不論是3月齡還是6月齡嬰兒，1 000 Hz探測音的AR引出率均較226 Hz探測音高，表明對于3～6月齡嬰兒，使用1 000 Hz探測音能夠降低AR測試的假陽性率，1 000 Hz探測音優(yōu)于226 Hz探測音；另外，使用226 Hz探測音時，6月齡嬰兒的AR引出率高于3月齡嬰兒；而使用1 000 Hz探測音時，6月齡嬰兒的AR引出率較3月齡嬰兒有降低，但無統(tǒng)計學(xué)差異。故對于6月齡以上的嬰兒，可能更適合使用226 Hz探測音行AR測試。

文中結(jié)果顯示3月齡時，1 000 Hz探測音測得的ASRT明顯低于226 Hz探測音，而6月齡時，兩種探測音測得的ASRT并無統(tǒng)計學(xué)差異；使用226 Hz探測音時，6月齡時的ASRT較3月齡時明顯下降，而使用1 000 Hz探測音時，6月齡時的ASRT卻較3月齡時有所升高。Mazlan[7]對比研究健康新生兒及6～7周齡嬰兒的ASRT時發(fā)現(xiàn)，使用1 000 Hz探測音及2 000 Hz刺激音時，6～7周齡嬰兒的ASRT較新生兒升高約6.5 dB，表明，隨著月齡增加，1 000 Hz探測音測得的ASRT可能有增高趨勢，本研究結(jié)果與此相符。226 Hz探測音測得的ASRT隨月齡增長會逐漸降低，說明1 000 Hz探測音適用于小月齡嬰兒的AR測試，226 Hz探測音可能更適用于較大月齡(6月齡以上)嬰兒的測試，因閾值降低，可以有效避免檢測中過刺激的風(fēng)險，使受試者在檢測時更舒適、安全。不同月齡嬰兒的ASRT不同，也提示臨床工作者需針對不同月齡的嬰兒制定不同的ASRT參考范圍。

研究發(fā)現(xiàn)，不同的刺激音對ASRT也有明顯的影響[6]，使用寬帶噪聲作為刺激音測得的ASRT較純音刺激音降低約10～20 dB，但使用純音作為刺激音，其頻率特性對聽力的診斷性評估更有價值[13]。本研究選取1 000 Hz及2 000 Hz純音作為刺激音，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種頻率的刺激音對AR引出率及ASRT無顯著影響，說明選取相同頻率的探測音及刺激音(1 000 Hz)進(jìn)行AR測試時，不會因聲交叉作用對測試結(jié)果造成影響[9,14]。

本研究使用了自身配對的研究方法，通過自身對照比較不同頻率探測音的AR測試情況，能有效降低因?qū)嶒瀸ο蟮淖陨聿町愒斐蓪嶒灲Y(jié)果的偏移；但6月齡時滿足條件的研究對象只有28例，樣本量少，這是本研究的不足之處。另外，本研究只比較了3月齡和6月齡2個年齡段嬰兒的AR測試情況，后續(xù)可進(jìn)一步探討更大月齡嬰兒的AR及ASRT的變化情況。

綜上所述，對于3月齡及6月齡的健康嬰兒，AR測試更適宜選取1 000 Hz的高頻探測音，因其引出率更高，能有效降低假陽性率；226 Hz探測音可能更適用于更大月齡嬰兒(6月齡以上)的AR測試。隨著月齡增長，1 000 Hz探測音測得的ASRT呈升高趨勢，而226 Hz探測音測得的ASRT逐漸降低，提示臨床聽力工作者需要針對不同月齡的嬰兒制定適宜的ASRT參考范圍。

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