趙 亮 孫麗芳 鄭秀麗 劉靜芳 鄭 蓉 呂青青 余寅濤 張 晗

(北京積水潭醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100035)

難治性產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生的嚴重而致命性的出血，子宮收縮劑、按摩子宮等保守性措施均不能止血，必須采用手術(shù)治療，且出血量在1000 ml以上[1]。臨床上對難治性產(chǎn)后出血常采取的保守性手術(shù)方法有宮腔填塞紗條或球囊、盆腔血管結(jié)扎、盆腔動脈栓塞術(shù)(pelvic arterial embolization，PAE)、子宮壓迫縫合等，通過以上方式均不能止血者，在知情同意下行子宮切除術(shù)[2]。PAE已經(jīng)成為婦產(chǎn)科治療難治性產(chǎn)后出血的首選治療方案，具有止血時間短、創(chuàng)傷小且保留子宮等優(yōu)勢。2014年1月～2017年5月我科采用PAE治療難治性產(chǎn)后出血19例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，22～37歲，(30.9±4.5)歲。出血發(fā)生于產(chǎn)后24 h內(nèi)15例，產(chǎn)褥期4例。我院分娩16例，外院轉(zhuǎn)診3例。初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。分娩孕周(38.0±2.0)周，孕次(2.3±1.3)次，產(chǎn)次(1.2±0.4)次。產(chǎn)后出血原因：軟產(chǎn)道損傷8例，子宮乏力因素6例，胎盤因素5例(包括胎盤植入1例、前置胎盤4例)。3 例多種因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血，其中2例宮縮乏力合并胎盤因素，1例宮縮乏力合并羊水栓塞。6例存在DIC，9例血流動力學(xué)不穩(wěn),表現(xiàn)為血小板減少(5×109/L～9×109/L),凝血酶原時間(PT)延長(16 s～不凝)，活化部分凝血活酶時間(APTT)延長(55 s～不凝)。從分娩到PAE中位間隔時間5.1 h(1.5～52.0 h)，其中外院轉(zhuǎn)診患者中位間隔時間12.8 h(8.0～24.0 h)，我院分娩中位間隔時間3.5 h(1.5～6.0 h)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后24 h內(nèi)或產(chǎn)褥期出血量>1000 ml，經(jīng)藥物和按摩子宮等保守性措施不能有效止血。

1.2 方法

在介入放射科使用數(shù)字減影血管造影機行PAE。局部麻醉下經(jīng)右側(cè)股動脈入路放置鞘管，先行盆腔動脈造影，判斷有無明確出血點和超選擇栓塞血管，根據(jù)出血血管的位置和粗細程度選擇栓塞劑，遠端末梢動脈出血選擇明膠海綿顆粒，較粗大動脈主干選擇彈簧圈為栓塞劑。栓塞封堵完成后復(fù)行造影證實出血停止后，拔除導(dǎo)管局部加壓包扎。

1.3 療效判定

PAE的效果評估分為技術(shù)成功和臨床成功。技術(shù)成功定義為通過血管造影確認出血停止，或子宮動脈、髂內(nèi)動脈栓塞確切[3]：臨床成功定義為PAE后出血停止，住院期間無須再次PAE或其他手術(shù)干預(yù)措施[4]。DIC和血流動力學(xué)不穩(wěn)診斷參照國際血栓與止血學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。

2 結(jié)果

19例PAE術(shù)中見盆腔血管增粗扭曲，栓塞后出血動脈造影劑外溢征象消失，技術(shù)成功率100%。栓塞43根動脈，其中栓塞雙側(cè)子宮動脈16例(圖1)，右側(cè)陰部內(nèi)動脈+雙側(cè)子宮動脈+雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干1例，雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干1例，雙側(cè)子宮動脈+雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干1例。17例明膠海綿栓塞，2例彈簧鋼圈栓塞。18例PAE后陰道出血立即停止，生命體征平穩(wěn)，臨床成功率94.7%(18/19)，1例胎盤前置，經(jīng)二次PAE后達到臨床成功。19 例均保留子宮。

12例PAE術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU病房，ICU入住時間(2.1±0.6)d。未發(fā)生穿刺部位血腫、血管破裂、局部壞死等近期并發(fā)癥。8例PAE后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥38.5 ℃)，持續(xù)時間1～3 d，其中3例進行血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。19例隨訪6～36個月，中位隨訪時間12個月：均恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，月經(jīng)恢復(fù)時間(12.6±0.7)月，其中11例經(jīng)量無明顯改變，1例經(jīng)量增多，7例經(jīng)量減少(5例婦科盆腔彩色超聲檢查提示子宮內(nèi)膜薄，其中3例性激素水平檢測，1例提示雌激素水平低下)。

3 討論

在發(fā)展中國家，產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡主要原因[6]。PAE治療產(chǎn)后出血以髂內(nèi)動脈為解剖學(xué)基礎(chǔ)，根據(jù)顯影結(jié)果向出血動脈注入栓塞劑[7]。選擇PAE栓塞劑的首要原則是既可在短期內(nèi)栓塞動脈迅速止血，也可在短期內(nèi)降解，以保證子宮的遠期供血[8]，我院較多選用明膠海綿顆粒。

難治性產(chǎn)后出血PAE部位取決于盆腔動脈造影結(jié)果，一般多主張首選選擇性較強的雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)[9]。本組16例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)中止血確切，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)迅速，發(fā)熱等副反應(yīng)輕微。隨著技術(shù)進步和經(jīng)驗積累，PAE禁忌逐漸被突破。本組術(shù)前6例診斷顯性DIC，9例血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在糾正凝血功能障礙及抗休克治療同時施行緊急PAE，均止血成功。在DIC和失血性休克患者中PAE成功率僅為71.5%[10]。胎盤植入的患者，盆腔栓塞失敗率60%，需要謹慎PAE決策[11]。我們體會一旦發(fā)生DIC，應(yīng)果斷優(yōu)先采用PAE，而非子宮切除，以免延誤時間導(dǎo)致出血量和輸血量增加，增加產(chǎn)褥病率。我們的經(jīng)驗包括：①PAE醫(yī)師經(jīng)驗豐富，形成完整流程和救治體系；②產(chǎn)后出血的早期發(fā)現(xiàn),重視分娩過程中的生命體征監(jiān)測；③危重癥患者搶救平臺。北京積水潭醫(yī)院在危重癥患者救治傳統(tǒng)優(yōu)勢，完善ICU支持平臺，多學(xué)科聯(lián)動及密切合作尤為重要。目前，PAE已經(jīng)成為難治性產(chǎn)后出血保守治療后的首選治療。

圖1 雙側(cè)子宮動脈栓塞 A.右側(cè)子宮動脈造影劑外溢；B.左側(cè)子宮動脈造影劑外溢；C.栓塞后的右側(cè)子宮動脈；D.栓塞后的左側(cè)子宮動脈

難治性產(chǎn)后出血的原因不同于普通產(chǎn)后出血。宮縮乏力是普通產(chǎn)后出血的最主要原因，約占 80%[12]。本組軟產(chǎn)道損傷因素占42.1%(8/19)，宮縮乏力因素占31.6%(6/19)，胎盤因素占26.3%(5/19)。在臨床實踐中更多軟產(chǎn)道損傷采用PAE。相比宮縮乏力，軟產(chǎn)道損傷發(fā)現(xiàn)較晚，陰道出血與貧血程度和患者自身感受不相符合，需要在產(chǎn)后24 h內(nèi)密切關(guān)注陰道出血、軟產(chǎn)道切口、軟產(chǎn)道血腫和患者生命體征，往往病情隱匿。軟產(chǎn)道因素出血較難通過手術(shù)縫合止血，經(jīng)過一段時間出血，軟產(chǎn)道血腫多遷延和擴大，較難探查和縫合產(chǎn)道血腫腔隙，且出血后軟產(chǎn)道組織糟脆，邊界不清楚，較難縫合止血，這也是施行PAE原因。在臨床孕產(chǎn)婦管理中，積極使用縮宮素、規(guī)范管理第三產(chǎn)程和按摩子宮的臨床價值是肯定的[13]。

PAE治療難治性產(chǎn)后出血用時短、創(chuàng)傷小且有保留子宮等優(yōu)勢，優(yōu)于雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及全子宮切除術(shù)[14]。PAE最常見并發(fā)癥為栓塞后自限性發(fā)熱，重大并發(fā)癥不常見，總并發(fā)癥發(fā)生率低于7%[15]。PAE影響月經(jīng)及生育功能的研究目前還沒有大規(guī)模隨機研究。本組19例均恢復(fù)月經(jīng)，7例月經(jīng)量減少，月經(jīng)量減少可能原因包括：栓塞導(dǎo)致的子宮局灶性缺血，感染、內(nèi)分泌因素和較大量產(chǎn)后出血影響垂體功能。

本組7例月經(jīng)量減少，其中5例彩色超聲提示子宮內(nèi)膜薄，值得臨床重視。PAE術(shù)后采用CT檢測子宮內(nèi)膜和肌層厚度，二者均變薄，認為PAE后缺血壞死和炎癥反應(yīng)是主要原因[16]。Kim等[17]對24例PAE導(dǎo)致嚴重子宮缺血性壞死行子宮切除的研究顯示，栓塞后宮腔內(nèi)積血和感染是子宮壞死切除的主要原因。核磁共振成像技術(shù)也顯示PAE引發(fā)子宮內(nèi)膜和平滑肌層發(fā)生炎性水腫和缺血壞死[18]，其中腫瘤壞死因子(TNF-α)起重要作用，這些可能影響子宮內(nèi)膜生理和病理過程[19]。保留生育功能是PAE的重要優(yōu)勢，但是尚缺乏對月經(jīng)、未來妊娠和生育結(jié)局長期評估[20]，有個案報道使用PAE后導(dǎo)致膀胱壞死，特別是在使用某些特殊栓塞材料[21]。

隨著技術(shù)進步和設(shè)備更新，介入栓塞治療適應(yīng)證逐漸擴大。本組6例行PAE時已達到顯性DIC診斷，9例PAE前血流動力學(xué)不穩(wěn)定，止血有效率為100%，表明DIC并非PAE禁忌。PAE前數(shù)字化三維重建技術(shù)對血管進行評估是一種有效方法。術(shù)前可清晰了解盆腔及子宮周圍血管走行及出血特點[22]。

難治性產(chǎn)后出血的發(fā)病率隨著二胎政策放開逐漸上升，臨床更關(guān)注微創(chuàng)技術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的顯著優(yōu)勢，PAE以其而創(chuàng)傷小、危險性低、效果好等優(yōu)點可與外科治療相媲美，在部分醫(yī)院成為產(chǎn)后出血保守治療無效后的一線治療方案。

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